骨折顺势复位法结合微创接骨板技术对累及关节面跟骨骨折近期疗效

李勇阵 刘国明 钱源 陈峰 李绪文 季爱玉

[摘要] 目的 探讨应用骨折顺势复位法结合微创接骨板技术（MIPO）治疗累及关节面跟骨骨折的近期效果。方法 对12例（14侧）累及关节面的跟骨骨折应用骨折顺势复位法结合克氏针撬拨，恢复距下关节面平整及跟骨长度、宽度、高度和Bohler角、Gisane角;选择纵向微创切口，采用MIPO技术放置解剖钢板固定骨折。结果 12例（14侧）病人术后无切口感染、坏死等并发症出现。术后24 h跟骨长度、跟骨高度、Bohler角、Gisane角明显高于术前，跟骨宽度低于术前，差异有统计学意义（t=12.552～17.011，Z=3.296、3.538，P<0.05）。术后6个月随访，AOFAS踝-后足评分优4侧，良8侧，可2侧。结论 运用骨折顺势复位法结合MIPO技术治疗累及关节面跟骨骨折近期效果满意。

[关键词] 跟骨;骨折;骨折固定术;微创接骨板技术

[中图分类号] R683.42

[文献标志码] A

[文章编号] 2096-5532（2022）01-0046-05

doi：10.11712/jms.2096-5532.2022.58.017

跟骨骨折占人体全身骨折的1%～2%，占跗骨骨折的60%～65%，其受伤机制大多数为高处坠落跟骨与地面撞击所致[1-3]。其中累及关节内骨折占跟骨骨折的60%～75%[4]。跟骨骨折的治疗主要为恢复 Bolher 角、Gissane角和整体跟骨外形及力线，切开复位内固定是一种最常用的治疗方法。应用该技术治疗，既不需要关节固定，也不需要长期固定[5]。但是其术后易发生皮肤感染、重度软组织损伤、长时间术后疼痛等并发症。因此，对于累及关节面的跟骨骨折，临床上在积极探索皮肤感染概率小、软组织损伤少的微创手术治疗。2019年3—8月，我们运用张英泽等[6-7]提出的骨折顺势复位法和跟骨内压效应理论，结合微创接骨板（MIPO）技术治疗累及关节面的跟骨骨折12例，近期效果满意。

1 资料和方法

1.1 一般资料

累及关节面的跟骨骨折病人12例（14侧），男10例（12侧），女2例（2侧）;年龄21～62岁，平均（43.0±9.4）岁。本组病人全部为累及距下关节面的跟骨骨折。单侧骨折10例，其中左侧4例、右侧6例，骨折类型为Sanders Ⅱ型3例、Ⅲ型6侧、Ⅳ型1例;双侧2例，1例双侧为Sanders Ⅳ型，1例左侧为Sanders Ⅲ型、右侧为Sanders Ⅳ型。均为高处坠落伤，无合并其他部位损伤。12例病人术前均无基础疾病。所有病人均于伤后4～8 d（平均（5.5±1.2）d）进行手术。术前应用消肿药物及抗凝药物。术前行骨正侧位、轴位X线平片及CT断层、三维重建检查（图1A、B、C）。术前充分告知病人及家属手术方式并签署手术同意书。

1.2 手术方法

病人取平卧位，全身麻醉后上气囊止血带，常规消毒铺巾。①挤压跟骨内外侧壁，恢复部分跟骨宽度（图1D）：用一枚3.5 mm斯氏针行跟骨牵引，助手一手牵引小腿、一手将患侧足置于踝关节功能位，于跟骨牵引处以纱布向足跟后下方牵拉，应用骨折顺势复位固定方法[6]进行手法复位，使得跟骨长度和高度恢复并纠正内翻畸形（图1E、F）。于术中应用C型臂X线机透视，见跟骨长度及高度恢复可。②通过跟骨结节向距下关节打入一枚3.0 mm克氏针，充分撬拨距下关节面（图1G），术中C型臂X线机间断透视，Bohler角及Gisane角恢复可，平行于该撬撥克氏针打入两枚2.5 mm克氏针（图1H、I），且将两枚克氏针打入距骨内，起到临时固定的作用。③于外踝尖水平面、腓骨后缘延长线至足底交界处行纵向手术切口（约3.0 cm），以骨膜剥离器将跟骨外侧壁与皮下软组织潜行剥离，切口插入一枚解剖锁锁定钢板（图1J），注意放置于腓骨长短肌腱下以保护腓肠神经，C型臂X线机透视钢板位置合适。④于跟骨后侧、距下关节及跟骰关节打入数枚螺钉，距离切口较远的螺钉可经皮打入，C型臂X线机透视检查螺钉长度、锁定钢板大小是否合适。放置引流条，缝合伤口。

1.3 术后处理

术后抬高患肢，24～48 h拔除引流条。术后3 d开始患侧踝关节主被动康复训练。单侧跟骨骨折病人术后1个月健侧扶单拐下地行走，术后3个月去拐部分负重;双侧跟骨骨折病人于术后1个月坐位部分负重，术后3个月扶助行器下地行走。

1.4 观察指标

术前及术后24 h摄跟骨正侧位及轴位X线平片，测量跟骨长度、宽度、高度和Biohler角、Gisane角，并进行对比，评价跟骨整体形态恢复情况;记录手术时间和术中出血量。术后6个月随访，应用美国骨科足踝外科协会（AOFAS） 踝-后足评分系统对踝关节功能进行评价：满分100分，其中疼痛40分，功能50分，对线10分;评分90～100分为优，75～89分为良，50～74分为可，<50分为差[8]。

1.5 统计学处理

应用SPSSAU软件进行统计学处理。符合正态分布的计量资料数据以[AKx-D]±s形式表示，数据间比较应用配对t检验;偏态分布计量资料结果以M（P25～P75）表示，数据间比较应用配对样本Wilcoxon秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

单侧跟骨骨折手术时间为30～56 min，平均（42.50±5.31）min;双侧跟骨骨折平均手术时间65～74 min，平均（68.00±2.58）min;出血量46～68 mL，平均（58.33±5.48）mL。所有病人术后均无切口感染、坏死等并发症出现。手术后12～14 d拆除缝线。手术后24 h跟骨长度、跟骨高度、Bohler角、Gisane角明显高于术前，跟骨宽度低于术前，差异有显著性（t=12.552～17.011，Z=3.296、3.538，P<0.05）。见表1和图1K、L。

所有病人术后均获得至少6个月随访，AOFAS踝-后足功能评分优4侧，良8侧，可2侧。

3 讨 论

跟骨骨折约占所有骨折的2%，大多数病人都是累及关节的骨折。其受伤机制大部分是由距骨的轴向应力所致，少数可能由扭转暴力及跟腱或肌腱牵拉暴力造成[9]。目前，跟骨关节内骨折治疗方法包括传统外侧扩大入路切开复位内固定、微创小切病人，男，34岁。因外伤致左侧足跟疼痛、活动受限5 h入院。A、B：左侧足跟CT断层正侧位影像;C：骨折类型Sanders Ⅲ型;D：恢复跟骨宽度;E：恢复跟骨高度;F：恢复跟骨长度;G：撬拨距下关节面;H：克氏针临时固定关节面;I：术中X线透视跟骨整体形态恢复可;J：纵向切口及放置钢板;K：术后24 h侧位X线平片;L：术后24 h轴位X线平片，跟骨整体形态恢复可。

口接骨板固定和经皮复位固定技术[10]。传统的外侧扩大入路具有可在直视下复位关节面、内固定物置入牢固等优点，但是存在较高概率手术切口皮肤坏死、感染进而引起骨髓炎等风险。有研究显示，跟骨外侧创面愈合依赖其周围软组织，而跟骨外侧壁软组织主要由跟骨外侧动脉供血[11]。传统外侧扩大入路为L型切口，由于跟骨外侧动脉非常纤细，并且接近L型切口的垂直臂[12]，术中极易损失该动脉。尽管术中制作全层皮瓣和无接触技术可对软组织进行保护，但广泛的软组织剥离致周围血供破坏范围较大，会引起术后切口周围皮肤感染甚至坏死等相关并发症。另有研究显示，跟骨传统外侧入路术后切口并发症发生率高达30%[13]。考虑传统外侧扩大入路手术术后并发症较严重，目前临床对于跟骨骨折的手术治疗倾向于微创。目前，临床应用的微创治疗跟骨骨折手术方法主要有经皮撬拨复位空心螺钉固定术、有限切开复位微型钢板内固定术、外固定架固定术和经皮球囊扩张术等[14]。经皮撬拨复位空心螺钉固定术适应证狭窄，仅对单纯位移性舌形骨折及SandersⅡ型骨折疗效满意，而对于复杂的跟骨骨折不建议采用[15]。经皮球囊扩张术是借鉴经皮球囊椎体成形术原理，运用骨水泥维持复位后骨块，LABBE等[16]运用该种方法治疗跟骨骨折获得较好疗效;但是其适应证较为狭窄，仅适用于Sanders Ⅱ型和部分Sanders Ⅲ型骨折;并且有学者提出其远期疗效及并发症不明确，术中如何精确复位骨块需要进一步研究[17]。

跟骨骨折治疗需要解剖复位距下关节面，恢复跟骨长度、宽度和高度，矫正跟骨内外翻畸形[18]。张英泽[6]及杜晨关[19]提出的骨折顺势复位理论核心为：①复位方向与肢体轴线一致;②复位力量符合软组织与骨关节的运行轨迹，复位力量大且均衡持续;③利用骨折周围的肌肉、韧带、关节囊等软组织封套作用将牵引力转化为挤压、推顶作用使骨折自然复位。在临床实践中，我们体会：应用双手挤压跟骨内外侧壁，恢复部分跟骨宽度;应用3.5 mm的斯氏针牵引跟骨，对跟骨长度、高度进行复位，同时矫正内外翻畸形。以上复位动作可使跟骨的整体形态部分恢复，对于塌陷的距下关节面，则应用克氏针在间断X线透视下进行撬拨复位。SANDERS[20]提出跟骨骨折后关节面台阶移位<3.0 mm可视为近解剖复位。我们术中将复位后X线透视距下关节面<3.0 mm视为解剖复位。本文12例病人术后6个月随访，均无距下关节疼痛。本文根据跟骨内压效应理论放置钢板，即运用跟骨内部的压缩力恢复宽度，与外侧形成的力成正比[7];手法复位和克氏针撬拨关节面满意后，通过MIPO技术放置解剖钢板，由于该解剖钢板与跟骨外侧形状一致，打入螺钉后可形成完整的闭环结构，维持整体力线;解剖钢板前上方的螺钉位于距下关节下方，可以对该关节面起到支撑作用，其余螺钉可保持复位后的跟骨整體形态;在打入螺钉时选择部分松质骨螺钉，使得解剖钢板与跟骨外侧接触更加紧密，其余螺钉选择皮质骨螺钉对跟骨整体形态进行固定。本文随访结果显示，应用该种术式治疗Sanders Ⅳ型骨折病人获得较为满意的预后。

跟骨骨折手术治疗最主要的问题就是术后软组织损伤及切口相关并发症[21]。本文研究12例病人术后手术切口无坏死及感染，均于术后12～14 d拆除缝线。有研究认为，微创外侧纵向切口对于跟骨外侧皮肤的血供干扰较少[22]。因此，纵向微创手术入路可以最大化保护切口周围皮肤血供完整性，术后发生切口感染、坏死及愈合不良的风险较低。本文研究病人未发生腓肠神经损伤相关后遗症，考虑是因为纵向微创入路可以显露出腓肠神经近端，直视下插入解剖钢板进行固定，避免因术中牵拉或术后钢板激惹引起的神经症状。ZHANG等[22]对纵向微创入路与跗骨窦入路治疗跟骨骨折研究显示，由于纵向微创入路切口与腓肠神经近端平行，其较跗骨窦入路具有较低的腓肠神经损伤险风险。应用MIPO技术放置解剖钢板对周围软组织剥离较少，可以减少病人术后疼痛时间，促进病人早期进行功能锻炼。一项关于跟骨骨折术后早期软组织微循环变化的研究显示，跟骨骨折手术对于浅表软组织内的氧气饱和度有影响，而氧供减少、酸中毒、代谢物聚集和应激都被认为是导致感染率升高的因素[23]。因此，应用纵向微创手术切口对减少术中软组织损伤、切口感染、坏死、腓肠神经受损等相关并发症发生具有一定的优越性。

跟骨骨折病人大多数是从事体力劳动的中青年人，这部分病人经济条件一般，减少手术时间及相关并发症可减轻其经济负担。本文研究病人单侧跟骨骨折平均手术时间为42.50 min，双侧平均手术时间68.00 min。有研究显示，传统外侧入路与微创入路治疗跟骨骨折手术平均时间分别为103.46 min和74.70 min，微创入路减少了手术时间[11]。手术时间减少，术中出血量相应减少，伤口术后并发症及术后感染发生率降低[24]。

综上所述，骨折顺势复位法结合MIPO技术符合目前微创治疗跟骨骨折的理念，切口选择完整地保护了切口皮肤血运，术中操作对于软组织的损伤程度较小，术后24 h跟骨长度、宽度、高度和Bohler角、Gisane角恢复可，手术时间较其他术式缩短，术中出血量相应减少，短期随访无相关并发症发生。骨折顺势复位法结合MIPO技术治疗累及关节面的跟骨骨折短期效果较好。但是本文样本量小、随访时间短，其结论有待进一步大样本量及长时间随访研究证实。

[參考文献]

[1]TENNENT T D， CALDER P R， SALISBURY R D， et al. The operative management of displaced intra-articular fractures of the calcaneum： a two-centre study using a defined protocol[J]. Injury， 2001，32（6）：491-496.

[2]MITCHELL M J， MCKINLEY J C， ROBINSON C M. The epidemiology of calcaneal fractures[J]. Foot （Edinburgh， Scotland）， 2009，19（4）：197-200.

[3]POTTER M Q， NUNLEY J A. Long-term functional outcomes after operative treatment for intra-articular fractures of the calcaneus[J]. The Journal of Bone and Joint Surgery American Volume， 2009，91（8）：1854-1860.

[4]何国祥，潘自来，谢勤，等. 跟骨骨折的CT检查及其价值[J]. 中华放射学杂志， 1994，28（8）：544-547.

[5]EBRAHIMPOUR A， KORD M H C， SADIGHI M， et al. Percutaneous reduction and screw fixation for all types of intra-articular calcaneal fractures[J]. Musculoskeletal Surgery， 2020：1-7.

[6]张英泽. 骨折顺势复位固定理论在创伤骨科中的应用[J]. 中华创伤杂志， 2017，33（7）：577-580.

[7]WU Z P， SU Y L， CHEN W， et al. Functional outcome of displaced intra-articular calcaneal fractures： a comparison between open reduction/internal fixation and a minimally invasive approach featured an anatomical plate and compression bolts[J]. The Journal of Trauma and Acute Care Surgery， 2012，73（3）：743-751.

[8]KAPIL MANI K C， ACHARYA P， DIRGHA RAJ R C， et al. A modified minimally invasive technique for intra-articular displaced calcaneal fractures fixed by transverse and axial screws[J]. European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology， 2017，27（7）：997-1004.

[9]KHEIR E， BORSE V， SHARPE J， et al. Medial displacement calcaneal osteotomy using minimally invasive technique[J]. Foot & Ankle International， 2015，36（3）：248-252.

[10]张大保，毛波. 跗骨窦入路治疗跟骨SandersⅡ、Ⅲ型骨折的体会[J]. 中国微创外科杂志， 2017，17（3）：242-244，248.

[11]SEAT A， SEAT C. Lateral extensile approach versus minimal incision approach for open reduction and internal fixation of displaced intra-articular calcaneal fractures： a meta-analysis[J]. The Journal of Foot and Ankle Surgery： Official Publication of the American College of Foot and Ankle Surgeons， 2020，59（2）：356-366.

[12]LI L H， GUO Y Z， WANG H， et al. Less wound complications of a sinus tarsi approach compared to an extended lateral approach for the treatment of displaced intraarticular calcaneal fracture： a randomized clinical trial in 64 patients[J]. Medicine， 2016，95（36）：e4628.

[13]GRIFFIN D， PARSONS N， SHAW E， et al. Operative versus non-operative treatment for closed， displaced， intra-articular fractures of the calcaneus： randomised controlled trial[J]. BMJ （Clinical Research Ed）， 2014，349： g4483.

[14]杨志武，曾宪辉，廖章渝，等. 跟骨骨折的微创治疗进展[J]. 江西中医药大学学报， 2019，31（2）：121-124.

[15]黄平，陈先进，吴德林. 撬拨复位空心钉多向固定治疗SandersⅡ型跟骨骨折疗效分析[J]. 实用骨科杂志， 2016，22（1）：86-87，96.

[16]LABBE J L， PERES O， LECLAIR O， et al. Minimally invasive treatment of displaced intra-articular calcaneal fractures using the balloon kyphoplasty technique： preliminary study[J]. Orthopaedics & Traumatology， Surgery & Research： OTSR， 2013，99（7）：829-836.

[17]王小超，王强，沈影超. 跟骨骨折的微创手术治疗进展[J]. 局解手术学杂志， 2019，28（2）：164-168.

[18]张学斌，赵吉堂，张英泽. 闭合撬拨复位空心螺钉固定治疗SandersⅡ型和SandersⅢ型跟骨骨折[J]. 河北医科大学学报， 2015，36（1）：85-86.

[19]杜晨光. 應用顺势双反牵引复位器和牵引床治疗股骨干骨折的对比研究[D]. 石家庄：河北医科大学， 2017.

[20]SANDERS R. Intra-articular fractures of the calcaneus： pre-sent state of the art[J]. Journal of Orthopaedic Trauma， 1992，6（2）：252-265.

[21]WAGSTROM E A， DOWNES J M. Limited approaches to calcaneal fractures[J]. Current Reviews in Musculoskeletal Medicine， 2018，11（3）：485-494.

[22]ZHANG T， SU Y L， CHEN W， et al. Displaced intra-articular calcaneal fractures treated in a minimally invasive fashion： longitudinal approach versus sinus tarsi approach[J]. The Journal of Bone and Joint Surgery American Volume， 2014，96（4）：302-309.

[23]BENTOV I， REED M J. Anesthesia， microcirculation， and wound repair in aging[J]. Anesthesiology， 2014，120（3）：760-772.

[24]AL-MUDHAFFAR M， PRASAD C V R， MOFIDI A. Wound complications following operative fixation of calcaneal fractures[J]. Injury， 2000，31（6）：461-464.

（本文编辑 黄建乡）

3291500338216