日本“医养结合”社区养老模式构建及对我国的启示※——基于制度分析视角

○朱文佩 林 义

1.西南财经大学保险学院 四川成都 611130

2.西南财经大学老龄化与社会保障研究中心 四川成都 611130

一、引言及文献综述

第七次人口普查数据显示，2020年全国人口总生育率降低至1.3，与此同时65岁及以上人口占比高达13.5%。当前我国所面临的人口老龄化问题已十分严峻，且有进一步加剧的趋势①数据来源：国家统计局《第七次全国人口普查公报》。。在育龄妇女规模减小、生育堆积效应逐渐消失、人均寿命不断延长的背景下，从社保体制、居家生活、社区环境、医疗配套等多个方面推动构建老年友好型社会势在必行。与发达国家在经济基础较为牢固的背景下迈入老龄社会不同，我国的老龄化呈现出“规模大”“速度快”“不平衡”“未富先老”等趋势，现代化速度滞后于人口老化速度、社会发展速度滞后于经济发展速度。预计到2050年左右，我国老年人口数将达到4.83亿人，占总人口数的三分之一以上（原新、金牛，2020）。人口结构变化将导致社会需求和经济增长模式的转型，以往适应年轻社会的经济增长模式难以满足老龄社会的需求。在未来的30年间，随着70岁以上高龄老人占比不断增加，长寿而不健康的状态将更加普遍，由此为老年照护与医疗保障体系提出了更高的要求。

党的十八大以来，以习近平同志为核心的党中央高度重视老龄工作，“十四五”规划更是将积极应对人口老龄化纳入国家战略，特别提出要“健全基本养老服务体系，发展普惠型养老和互助性养老，支持家庭承担养老功能，培育养老新业态，构建居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务体系”。我国近年来才开始正式探索医养结合社区养老模式，其发展还处于起步阶段。相比之下，日本作为亚洲国家中最早步入老龄化、全球老龄人口占比最高、人均寿命最长的国家，早在2000年就开始实施《介护保险法》。2014年，日本政府在该法律的基础上颁布了《综合确保地域医疗护理法》，提出要推动“地域医疗服务体系”和“社区综合护理体系”协同发展，以满足未来超老龄化背景下老年群体疾病类型、护理需求的变化。发展至今，日本的医养结合社区养老模式发展已取得了亮眼的成效，表现在以下几个方面：在覆盖率方面，日本社区养老服务的覆盖率从2013年的62.2%增加至2019年的95.9%，受益的老年人口占比也呈现出持续上升趋势；在满意度方面，超过60%的日本国民对介护保险制度给予了积极的评价，认为其减轻了家庭护理的负担，大大缓解了长期住院现象，提高了老年生活质量（张腾，2013）；在服务提供方面，以需求为导向，将护理、医疗、保健、精神照料等多个方面结合，提供多元化的社区养老服务，使老年人获得全方位的照顾，在保障老人身体健康的同时也重视老人精神慰藉；在可持续性方面，社区嵌入式养老模式降低了养老成本，更加重视疾病预防，一定程度上缓解了长期护理保险的财务负担。

与日本相比，我国由于人口基数庞大，人口老龄化的影响更加显著。随着我国老龄人口占比增加，失能老年群体扩大，家庭规模小型化、养老机构发展滞后、长期护理成本较高等因素，导致我国失能老人面临服务需求剧增和医疗、护理服务供给不足的矛盾（景跃军、李元，2014）。在此背景下，我国已积极展开长期护理保险试点工作。目前国内学界关于长期护理保险制度的讨论，主要集中在构建适合的长期护理保险制度的必要性及模式选择（吕国营、韩丽，2014；荆涛、谢远涛，2014）、法律法规（毛景，2019）、发展路径（荆涛，2010）、筹资机制等方面。虽然我国仍处于长期护理保险起步阶段，但放眼长期规划，如何解决长期护理保险的财务可持续性？除优化筹资结构外，探索“医养结合”社区养老模式是控制医护费用支出，降低运行成本的有益之选。本文所提到的“医养结合”社区养老模式，是指推进医疗保险与长期护理保险协同发展，在社区范围内提供一体化的医疗、护理、康复、老年照料等服务，同时满足老龄人口的物质需求与精神需求，提升老年群体的生活质量。现有关于我国“医养结合”的研究相对缺乏，且较少从医疗与长期护理保险协同发展的角度探讨我国“医养结合”社区养老模式的构建。

国内和国际社会保障制度改革的历史经验表明：社会保障制度的设计与完善，不仅要顺应时代需求和社会潮流，同时也会受到经济、政治、历史、文化、心理等多方面因素的影响。社会保障制度的推广，不仅取决于政府政策推动等正式制度安排，在更深层次层面上，还受到历史文化因素、社会潜意识等非正式制度安排的制约（林义，1996）。因此，运用制度分析方法探索“医养结合”社区养老模式的构建，有利于我们更全面地把握其改革与发展方向。在考虑我国人口众多且老龄化趋势显著、区域发展不平衡、发展进入新时代的大背景下，构建医疗与长期护理保险一体化的“医养结合”社区养老模式，迫切需要理论创新、制度创新和技术创新。本文运用制度分析方法，通过历史的、系统的、整体动态比较分析视角，围绕日本“医养结合”社区养老模式的历史演进、主要内容、财务机制等方面展开研究，以期为我国多层次社会保障体系的未来发展，以及构建居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务体系提供有益参考。

二、日本“医养结合”社区养老历史演进的制度分析

作为社会保障制度起源较早的国家（最早可以追溯到19世纪明治维新），日本在不同时期积累了较为丰富的社会保障制度构建经验。“医养结合”社区养老模式并不是凭空出现，而是顺应时代发展在特定社会背景下的产物。因此，日本历史上所推行的相关举措、社会保障政策是“医养结合”模式构建的重要制度基础。

（一）“医养结合”社区养老模式的制度基础

1958年，日本政府颁布《国民健康保险法》，推行以“全民皆保险”为目标的医疗保险制度。1961年后基本实现全国范围内医疗保险强制性的全面覆盖，所有医疗保险被保险人只需支付20%～30%左右的医疗费用就可以获得整套医疗服务（杨晶鑫、王欣昱，2010）。1963年，《老人福利法》颁布，明确了老年人享受福利的权利与义务，对失能老人提供照护服务，其后修改该法律对70岁以上的老人实行免费医疗。为了应对日益增长的老年人医疗照护、长期保健、福利提升等需求，1989年日本福利卫生部正式颁布《促进老年人健康与福利的10年规划战略》（称为“黄金计划”）。“黄金计划”包含养老基础设施建设、居家照料、护理机构及护理人员数量提升、照护服务的普及等一系列内容。在该计划推行五年以后，日本政府对“黄金计划”进行了较大的修改与完善，重新确立了“强化地域护理及社区主义、强调老人自立、提供综合性服务，以实现地域共生社会为目标”的“新黄金计划”（李佳、于昌健，2019），将福利普遍化，扭转以往重设施轻福利的趋势，使整个社会都参与到老人福利网络的构建中。

1997年，日本国会通过《介护保险法》，并于2000年正式实施，至此介护保险成为日本社会保障体系重要组成部分。自古以来，在东方传统文化价值观的影响下，日本深受儒家文化熏陶，注重以家庭作为抵御风险的主体，家庭在养老中扮演主导角色，老人生活援助主要来源于家庭。而在工业化的进程中，现代性因素会逐渐打破代际均衡，核心家庭模式会日渐式微，家庭养老功能部分外溢（威廉·J.古德，1986）。近年来，日本家庭小型化趋势愈发显著，旧时以男性为主导的家庭制度逐渐衰落，更多家庭主妇走出家庭走上职场，社会地位大幅提升，与此同时，家庭制度的变化，导致家庭养老观念逐渐淡化，需要寻求更多外部服务来满足养老需求。介护保险兼容了中央与地方政府、年轻与老年公民的需求，大大减轻各方压力，通过保险的方式使老年人根据自身需求选择护理服务。在介护保险中，被保险人承担50%的费用，其余部分由中央和地方政府分担，且介护保险仅覆盖40岁以上人群，占全体国民总数的一半。这样的制度设计，一方面是因为国民40岁以后患中风、老年痴呆等疾病可能性加大，且其父母患病可能也增加，若缺乏援助家庭将面临很大困难；另一方面，“高自费率”也强调保险中的个体责任。介护保险推行以后，日本老年群体养老的物质、经济层面需求得以满足，开始更加重视精神层面的需求，追求自我价值的实现。日本社会也相应地推行老人再就业培训、开办老人职介所等来帮助老年群体“自立、自强”，使老年人退休以后仍能通过再就业为社会做出贡献。

经过十几年的探索，日本全民医保的医疗保险制度和介护保险制度已经发展较为成熟，医疗护理状况得到稳步改善。然而，老龄、少子化问题日趋严峻，日本预计将在2025年进入超老龄化社会，随着人口结构的变化，需要确保医疗和介护保险的可持续性（日本厚生労働省，2014）。一方面，老年人的慢性疾病随着年龄的增长而日益凸显，疾病结构发生了变化，与此同时，当代老年人越来越注重保持和改善生活质量；另一方面，需要重症护理的人数和有持续医疗需求的患有老年痴呆症人数也在增加。在此背景下，医疗保险与介护保险协同发展势在必行。2011年，通过《关于修改介护保险法，加强护理服务基础的法律》，提出了护理保险费率调整、复合型护理服务提供、护理人员培养等具体改革措施，从而构建完善的社区综合护理体系，实现居住、医疗、护理、疾病预防、生活支援等服务在社区内的有机结合，提升老年人生活品质（日本厚生労働省，2011）。2013年12月，日本政府颁布《促进改革以建立可持续的社会保障体系法》，其中提到要有效利用医务人员和医疗设施，建立高效、高质量的地域医疗服务体系。2014年制订了《综合确保地域医疗护理法》，提出地域医疗和介护保险的一体化改革，由市町村主导探索地域“医养结合”社区养老模式（日本厚生労働省，2014）。

日本“医养结合”社区养老模式建立之初的基本特征可以概括为以下两点：其一，“医养结合”社区养老体系以较为成熟的医疗保险和介护保险作为制度基础；其二，介护保险与医疗保险衔接不紧密，造成资源利用效率低下，服务供需不能很好地匹配，医护费用居高不下，造成财政压力增大，随着老年疾病类型的改变，需要进一步完善医疗、护理设施设备。因此，日本“医养结合”模式的正式提出是顺应时代发展，解决未来超老龄化社会所面临的一系列新挑战的必然举措。

（二）“医养结合”社区养老模式的演进

市町村是“医养结合”模式的主要推进主体，通过整合家庭、社区、养老机构、医疗机构的资源形成多方联动机制，并以此为平台满足老年群体的持续医疗和照护需求，将健康医疗服务嵌入护理服务体系之中，促进医疗和护理资源配置合理化。首先，居家医疗与护理之间的合作被定义为社区支援业务，要将其纳入市政医疗保险业务计划。市町村当局与当地医疗协会展开合作推进家庭医疗与护理的一体化（日本厚生労働省，2014）。在计划推行过程中，将满足相关规定的高素质医护人力资源纳入社区综合服务体系并提升相应待遇。推进介护保险费用负担的公平性，加大低收入者的保险费减免力度，同时将高收入者的护理保险自费部分提高到20%，增加补充补助金以改善低收入者生活质量（日本厚生労働省，2015）。2015年，市町村政府在医疗计划中单独制订了符合当地情况的社区医疗构想，建设综合性社区医疗体系以应对2025超老龄化背景下的医疗需求变化（日本厚生労働省，2015）。

为确保都道府县业务支援计划与市町村医疗与介护保险计划的一致性，2018年起，都道府县与市町村计划的审核周期一致，以确保有效整合资源，保证计划实施时间与规划区域的一致性（日本厚生労働省，2014）。由于交通状况、老年人数量、不同地区患者的流入和流出以及地区医疗资源分布不均，当某一地区因条件限制难以独立建立医疗与护理供给体系时，可以与周围地区合作共同建立。此外，推进医疗与护理数据共建共享，及时更新，确保患者出院或离开护理机构以后使用家庭医疗与护理人数的一致性。2018年起，日本计划采取统筹健康数据、研发护理机器人、研发再生医疗技术与认知症特效药等措施，从确保医护人力资源、改革工作方式等角度出发，进一步整合医护资源并推进综合社区护理体系建设。同时，调整医疗费、护理费，减轻患者财务负担，提升基金管理效率（见图1）。

高效的养老服务体系应由政府、企业、社会团体等力量共同参与、分工合作以达到一种均衡状态。在美国、德国等国家，养老服务的供给主要采取市场化商业运营方式。政府所起到的作用表现在政策优化，残疾人、儿童等弱势群体保障等方面，强调个人负担养老以及社会组织在老人护理方面的作用。与西方国家不同，日本所选择的是以政府力量为主、服务机构为辅的较高福利水平的养老服务体系，政府控制大部分资源并以负担部分社会保险费的方式来鼓励政策推行，积极干预养老市场发展，由政府推动民间部门提供公共服务来促进社会事业的发展，强调政府在医护资源配置与衔接中所发挥的作用。长期以来，受发展主义理念的影响，日本政府主导着社会发展的路径、协调着社会资源配置，养老服务体系的构建也不能脱离制度变迁的路径依赖，社会力量的作用受到限制。具体来说，“医养结合”社区养老模式的推行，之所以将权利下放到市町村政府，是出于以下几点考虑：其一，在思想观念上，受传统文化影响，日本老人倾向于在自己长期居住、相对熟悉的生活环境中养老，“地域医疗护理综合保障体系”的构建也是建立在此基础之上。因此，以市町村政府作为“医养结合”改革推进方，便于因地制宜地整合医疗护理资源，提高居家医疗、护理比例，维系老人与社区邻里之间的联系，更高效地满足其健康保障需求和精神需求。其二，在政治因素层面，护理费用的膨胀成为制约介护保险可持续发展的主要因素，因此“医养结合”社区养老要寻求新的财政支持，由中央和地方政府共同承担财政负担。将都道府县与市町村计划的审核调整一致，更方便中央政府对改革推行效率进行事后评估并及时提供指导意见。

三、日本“医养结合”社区养老模式的主要内容

日本“医护一体化”改革充分考虑了地域差异性，提出要同步推进构建“地域医疗服务体系”和“社区综合护理体系”，适应当地特色，并将医疗和护理供给系统的发展视为地区未来“城镇发展”计划的重要一环。其内容主要包括以下三个方面：

（一）完善地域医疗服务供给体系

在医疗保险制度改革方面，主要措施包括促进病床功能的分化与合作、建立居家医疗系统两个方面。其一，积极开发用于医疗服务体系改革的设施和设备，利用信息通信技术开发区域医疗网络基础设施和发展基础设施，以促进病床功能的分化与合作。通过数据共享，医疗机构及时向当地政府汇报病床供需情况（包括高位急性期、急性期、恢复期、慢性病等不同阶段对不同功能病床的需求），当地政府根据统计数据来合理规划当地医疗供给系统未来的病床供给情况，对不同功能的病床进行适当分类，建立特殊疾病专区，及时调整病床配置以满足不同患者的需求。其二，充分发挥居家医疗的作用，主要体现在：医院和家庭医疗相关机构合作，为患者提供出院支持，缩短住院时间，实现住院治疗与家庭康养的无缝衔接；日常医疗支持，从姑息治疗的角度出发，根据患者的疾病严重程度，通过医生、护士、药剂师和康复理疗师等多方合作来支持患者及其家人的生活；家庭护理患者的病情突变时，通过紧急家庭访问系统及时联系医院和诊所，以应对突发情况；为老龄群体提供日常家庭上门护理、关注老龄群体心理健康等。根据《综合确保地域医疗护理法》，都道府县制定了应对2025年老龄化挑战的“社区医疗构想”，利用对当地未来医疗需求的预测提供适合该地区的均衡医疗供给体系，将病床功能分化与合作、居家医疗与护理体系完善、医疗事故调查系统构建、合并医疗法人协会与医疗法人基金会、建立核心医院、促进团体医疗等均纳入“社区医疗构想”中。2016年底，日本所有地区都已完成“社区医疗构想”的制定。目前，正在就医疗人员和保险公司等广泛的利益相关者问题进行讨论，在明确医疗机构间的职责分工的同时，将利用社区医疗护理综合确保基金等来弥补医疗设施设备的缺乏，并提供相应的医疗服务（日本厚生労働省，2016）。

与之前从医疗服务提供方着手的医疗保险制度改革不同，地域医疗服务体系的构建，根据实际需求调整供给，提高医疗资源配置效率，很大程度上解决了信息不对称所造成的医疗资源浪费。地域医疗服务体系的构建也受到多方面因素的影响：在心理层面上，作为位于亚洲东北方海面上的国家，日本自然环境恶劣，地震、海啸频发，大多数日本民众有一种“与生俱来”的忧患意识，重视未雨绸缪，反映在地域医疗的构建中，其主要表现为强化预防保健与健康指导、注重疾病的防范治疗，提前为未来超老龄化挑战做好应对措施。在文化和历史层面，一方面，受“耻文化”影响（美国人类学家本迪尼克特在《菊与刀》一书中提出的“耻文化”），日本民族的心理特征是回避羞耻，极在乎外界的评价，追求完美，做事极其谨慎认真，精益求精，追求先进技术与管理方法。日本服务业发展一直处于领先水平，注重服务意识培养并配以完善的薪酬体系以保证高服务质量的延续。精细化管理与极致服务也充分表现在设置病床功能报告系统、提供全方位的居家医疗和护理服务等方面。另一方面，提倡“居家医疗”也与传统文化中强调将家庭作为风险防范主体的理念相呼应。

（二）建立社区综合护理体系

从介护保险的角度来看，社区综合护理体系在提供满足老年人需求的住宅的前提下，在日常生活场所为老年人提供包括医疗、护理、疾病预防、生活支援在内的服务，以确保老年人身心健康、生活稳定，享受高质量的老年生活（田香兰，2016）。社区护理体系将自助、互助、共助、公助相结合，更加侧重于从需求端出发，提供更细致的社区紧贴型老年护理服务。其中，自助是指医疗和介护保险保费自费部分和自有资源购买的补充性商业化医疗、护理服务；互助是社区邻里之间相互帮助以及志愿者服务，补充人力资源；共助是指医疗和介护保险的保险金、医护服务给付；公助是指医疗和介护保险保费的公费部分以及由政府提供的医护服务（日本厚生労働省，2016）。市町村在建设社区综合护理体系中承担主导作用，主要措施包括：资助多元化的社区支援项目建设，整合医疗与护理资源，完善包括住宅在内的养老配套设施建设，对于有居家护理需求的老人，提供老年痴呆症护理、24H定期巡回随时应对型上门护理、洗澡换衣及打扫卫生等复合型服务以及小型多功能家庭护理；为有需要的老人提供日间护理及短期托管等服务，完善老人护理设施、老人疗养院的建设，保证床位充足，加强入住需要优先照顾的特别养老机构的资格审核；重视疾病特别是老年痴呆症的预防，加强生活援助，鼓励老人自立自强，帮助有意愿的老人退休后再就业。完善老年痴呆症、认知障碍症以及精神疾病患者的监护人制度。

介护保险制度核心理念是“自立支援”，充分维护老人的尊严以及最大限度的自立空间，在此基础上提供恰到好处的支援，所提供的护理服务很大程度上是帮助老人恢复自立能力，并提供精神上的支持。日本传统观念一贯强调“自立”，不愿给他人添麻烦，因此，在介护保险基础上衍生的社区综合护理体系也将“自助”观念放在首位。“集体意识”是日本民族文化的重要组成部分，强调奉献精神，认为个人无法脱离集体而取得成功，将社会利益与自身利益紧密连接在一起。表现在养老文化中，日本老龄人口积极参与社会服务，依托社会机构贡献自己的力量，在社区范围内以“互助、共助”的形式积极参与护理支援。

（三）培养高素质的医疗、护理人员并促进跨学科合作

医疗和护理服务都涉及人际关系的处理，着力人力资源开发，培养高素质的医疗护理从业人员在完善医疗护理体系中至关重要。日本老年护理服务从业人员主要包括护理福利员和访问护理员两类，前者需要通过统一的职业资格考试来获得任职资格。自2009年起，日本政府大量增加医学院招生人数。2010年起，都道府县政府为医护专业学生设立专项奖学金，鼓励他们毕业后在特定地区或医学系工作，该措施很大程度上促进了医护人员的培养。2014年，进一步完善了上门护理人员进修制度。2015年，为规范各地护理人员的培训，对培训讲师的授课内容、教学方针进行了统一规范，制订了新的医疗护理人员培训课程，并且规定护理人员必须通过护理福利士考试来获取任职资格（日本厚生労働省，2015）。同时，通过使用ICT和护理机器人促进生产率提高并改善医护人员工作环境，减轻工作负担，通过普及“护理入门培训”来鼓励活跃的老年人进入护理领域，并鼓励外国人力资源（例如获得护理福利士资格的国际学生）进入护理领域，利用多元化的人力资源。从保障医护人员安全、提高医护人员工作积极性的角度出发，提高医护人员待遇（岸田研作、谷垣静子，2013）。在都道府县建立“社区医疗支援中心”，提供免费就业介绍、退休后医生再就业等服务，为他们营造良好的工作环境，及时纠正该地区或医务部门之间医生分布不均的情况，应对部分医院医护人员短缺情况（日本厚生労働省，2014）。同时，根据《综合确保地域医疗护理法》，市町村政府鼓励各医疗机构的合作与交流，将居家医疗与护理纳入市政医疗保险计划，充分发挥社区卫生保健机构的作用，推广社区医疗构想。作为一个自然资源匮乏的国家，日本没有多余资源走粗放型的发展道路。因此通过精细化管理与极致服务，提高医护人才和资源利用率，将人和资源的效用最大化，也是“医养结合”社区养老模式的重要组成部分。

四、日本“医养结合”社区养老财务可持续性

日本现行社会保障体系主要按照现收现付制运行，政府承担隐形债务，由政府通过对下一代人社会保障责任的承诺来换取当代人的缴费义务。从深层次的社会结构、家庭赡养结构来看，现收现付制根植于西方社会结构中的代际接力模式（林义，2001），由社会群体自动调整转向由政府承担运行责任，民众的养老责任态度偏现代。然而，在日本老龄化、少子化的背景下，由于“福利刚性”的存在，现收现付社会保障制度给政府带来的财政负担剧增；且基于经济、政治因素，提高个人缴费率在实际执行中较为困难。

随着日本老龄化、少子化情况的加剧，社会保险保费个人缴费呈减少趋势，相反，养老、医疗、护理等各方面的社会保险给付金持续增长，政府财政负担加重。2018年，日本社会保障给付高达121.3兆日元，占GDP的29.29%，预计2025年社会保障给付将增加至140.4兆日元左右，其中医疗和护理费用支出预计增幅较大。与介护保险设立之初相比，享受待遇的人数近翻倍，费用支出大幅上升，使市町村政府面临严重财政赤字，可持续性面临挑战（日本厚生労働省，2018）。

为有效缓解医疗保险和长期护理保险的财政压力，近年来，日本政府围绕以下几方面内容展开变革：第一，调整参保与接受服务给付的标准，对参保人的准入资格及接受服务给付标准进行更为严格的审查，提高门槛优先照护失能老人；第二，费用调整，提高高收入者的保费自费部分，减免低收入者保费；第三，进一步引入市场竞争，降低营利与非营利机构参与老年护理服务提供的准入门槛，在缓解政府机构供给压力的同时，满足老龄人口多样化、多层次需求，降低服务供给成本；第四，介护服务逐渐实现去机构化，大力推行“医养结合”社区养老模式，引导具有一般护理需求的老年人减少对护理机构的依赖，鼓励社会力量积极参与社区与居家医疗护理服务的提供，重视老年疾病预防以降低未来的治疗费用。为此，特别在各地建立地域医疗护理综合确保基金，用以推进“医养结合”社区养老模式的发展。为了减少社保基金的负担，2013年颁布的《促进改革以建立可持续社会保障制度体系法》将消费税阶段性地提高5%，将增收的消费税作为建立基金的资金来源，由中央及地方政府分别筹集基金的2/3和1/3。地域医疗护理综合确保基金主要支出事项包括与医疗机构的设施或设备维护相关的业务、与居家医疗服务相关的业务、与确保医务人员安全相关的业务、与护理设施的维护相关的业务、与护理人员培训相关的业务等五大类。2014年，地域医疗护理综合确保基金建立之初规模为724亿日元。2015年度，904亿日元被用于完善高效的地域医疗服务供给体系，724亿日元被用于社区护理设施的维护、护理人员培训等。除此之外，2015年还另外追加护理部分预算1561亿日元，用于构建社区综合护理体系（日本厚生労働省，2020），旨在朝着未来超老龄社会“零护理费”的目标迈进。此后数年，基金规模呈缓慢扩大趋势，2020年初，地域医疗护理综合确保基金规模已达到2018亿日元（日本厚生労働省，2020）。各都道府县每年负责统筹规划地域医疗护理综合确保基金支出的业务内容，市町村根据当地实际情况制定计划并具体实施，都道府县承担监管与事后评估责任并向中央政府报告，通过公开会议和会议记录等方式来确保决策过程的公正与透明。虽然自成立以来，社区“医养结合”养老模式对减少医疗护理费用支出、疾病预防有一定的积极作用，但长期来看，地域医疗护理综合确保基金是否具有财政可持续性仍有待商榷（足立泰美、上村敏之，2013）。

五、我国社区养老服务的相关探索

受到以孝道为核心的家庭传统文化影响，自古以来家庭养老都在我国养老模式中占据主要地位。2000年开始，我国正式步入老龄化社会，国务院发布的《关于加强老龄工作的决定》中最早提出要“建立家庭养老为基础、社区服务为依托、社会养老为补充的养老机制”。近年来，随着家庭规模小化、老龄人口占比持续增加、人口流动加剧等因素的影响，家庭养老功能有所弱化，我国的养老服务政策逐渐转向建立完善社会养老服务体系，推动居家养老、社区养老、机构养老协同发展。2016年以来，民政部、财政部先后在全国遴选了203个地区开展居家和社区养老服务改革试点。在实际运行过程中，居家养老为老人提供熟悉的居住环境，社区为老人提供养老服务和设施设备，包括生活照料、紧急救援、精神慰藉等，养老机构则提供更专业的治疗和康养服务，三者分别满足不同层次的养老服务需求。我国社区养老模式发展至今，仍存在以下几个方面的问题：

其一，养老服务供需不匹配。我国社区居家养老服务提供的服务内容较为单一、服务层次较低，不能满足老人多元化的养老需求，特别是对独居老人精神慰藉等方面重视程度不够，医疗与养老尚未有效结合，疾病预防工作还应加强。专业护理人员短缺，存在公立养老机构床位供不应求、私立养老机构床位空缺等情况。

其二，各省市社区养老推广情况参差不齐，地区间发展不平衡。社区居家养老服务资源在分布上缺乏统一的布局和规划，导致部分地区养老服务资源与当地老人的养老需求、人口规模不匹配。

其三，公立的社区养老服务由各地政府承担主导责任，养老设施和服务取决于当地政府财力和管理能力，缺乏额外的筹资来源，导致供给能力提升速度赶不上需求增加速度，且部分地区的社区养老服务驿站和老年活动站等社区养老服务设施存在一定的服务内容重叠，导致养老资源的浪费；私立的社区养老服务由银行、保险等金融机构提供，以盈利为目的，目标人群为中高收入群体，运行效率高但服务受众较窄，目前所发挥的补充作用有限。

其四，城乡发展不平衡。随着年轻人口涌向城市，农村地区的老龄化情况更为严峻，65岁以上人口占比远超城市，留守老人占比持续增加。由于农村地区经济社会发展相对滞后，基层组织能力相对较弱，缺乏专业的护理服务人员，医疗设施配备不够完善，可用于公共服务投入的资金短缺且运行效率较低，导致农村社区养老模式推广效率低下。

六、日本“医养结合”模式对中国的启示及政策建议

“医养结合”社区养老模式是在人口老龄化和医疗护理费用支出加剧的背景下产生的。为减轻社保基金支出压力，控制医疗、护理费用增长过快，许多国家都开始积极探索相对成本更低的居家和社区养老照护模式。社区养老并没有国际通用的模式，各国都需要根据自身实际情况，选择符合国情的设计。日本和我国同处亚洲，享有相似文化渊源、人口转型模式以及社会结构，而且在社会福利体系的制度构建和具体实施方面都有一定的相似点。因此，吸取日本发展经验，完善我国“医养结合”社区养老模式构建，有利于满足未来超老龄化背景下老年群体医疗、照护需求，为医疗、长期护理保险的协同发展指引新方向。

（一）从顶层设计层面重视“医养结合”模式的构建

1.发挥我国在老龄社会治理中的优势。与日本及其他西方发达国家不同，我国是在信息时代进入老龄化的，这为我国老龄社会治理带来更多机遇。我国在老龄社会治理中的优势可以归纳为以下几个方面：一是过去四十多年来的改革开放为我国应对人口老龄化累积了较好的经济基础，近年来大数据、区块链等新技术的应用改变了社会结构与生活方式，为老龄友好型社会的构建提供了强有力的技术支撑；二是我国政府感召力强、政策推行效率高，在未来老龄社会治理中，应充分发挥中国特色社会主义制度优势；三是在未来的二十年，我国迈入的是以低龄老年人口为主的老龄化，可以开发低龄老人人力资本，由“老有所依”到“老有所为”，打造智慧养老产业链，利用好窗口期应对未来更严峻的老龄化挑战；四是我国传统文化以孝道为核心，家庭始终在老人抚养中占据重要地位，未来应培养适应新时期发展需求的家庭伦理观，弘扬尊老爱幼的传统文化，大力扶持家庭服务业的发展，将家庭作为社区“医养结合”模式的切入口。

2.将“医养结合”社区养老模式纳入重要发展议题。我国老龄化进程虽慢于日本，但人口基数大且老龄人口增长快，未来庞大的老龄人口势必给经济增长带来巨大压力。“十四五”规划已正式将积极应对人口老龄化纳入国家战略，“医养结合”社区养老模式的构建是应对我国老龄人口医疗、护理需求的有益举措，应纳入国家重要发展议题，将其作为新时代构建多层次社会保障体系的重要组成部分。发展“医养结合”社区养老模式可以解决老年群体医疗、照护需求，减少年轻一代的负担，从而推动经济社会的可持续发展。在现代化的进程中，我国传统家庭制度经历了从传统向现代、从大型宗族向夫妇式家庭的转变，新时代家庭在承担托底责任的同时也呈现出新的特点——亲代对赡养的低预期（马克·赫特尔，1987）。社区养老模式的构建也应顺应大众观念的转变，从以下方面着手推行：其一，丰富福利文化内涵，培植可持续型“医养结合”模式的观念文化基础，深度挖掘我国传统文化中一贯强调的自立自强、孝亲敬老的精神，强调个人、家庭、社会团体在老人抚养、照护方面所扮演的重要角色，在社区构建支持家庭养老的社会化服务体系，营造互帮互助的社区养老文化氛围，打造居家社区机构协调发展的养老服务体系；其二，从顶层规划层面推广“地域养老”理念，制定具体实施计划并落实到地方政府，在加大财政投入的同时，与市场化发展道路相结合，扩大商业化老年护理机构、社区医疗机构的覆盖范围，在政策上予以税收优惠等支持，完善社区医疗、护理服务的报销流程，加强对养老服务提供的综合监管。

3.建立和完善“医养结合”的制度支撑。从19世纪60年代初至今，日本政府出台了多部有关社区养老的法律与政策，包括《老人福利法》《老人保健法》《综合确保地域医疗护理法》《福利人才确保法》等，构成了日本社区养老服务法律基础。而我国社会保障制度是遵照《中华人民共和国社会保险法》的相关规定运行，其中包含了养老、医疗、失业、工伤、生育五大社会保障类别。目前我国长期护理保险还处于试点阶段，相应的法律法规还不完善。试点的《指导意见》中提到“试点阶段，可通过优化职工医保统账结构、划转职工医保统筹基金结余、调剂职工医保费率等途径筹集金，并逐步探索建立互助共济、责任共担的长期护理保险多渠道筹资机制”。然而，目前大部分试点城市的资金来源依赖于医疗保险基金划转，筹资渠道较为单一，使医疗保险基金造成的财政负担加重，长期来看甚至有拖垮医疗保险基金的风险，缺乏可持续性。借鉴日本经验，应着力加强长期护理保险的独立性，完善相应法律法规，不能一味依靠医疗保险筹资，在制度的设计中要重视权利与义务相结合，受保障人群也应承担相应的责任，可通过适当提高缴费率、征收消费税等多渠道为长期护理保险筹资。此外，还应出台《老人福利法》《老人保健法》《老人就业保障法》等重要法律，加快老年社会保障的法治化进程，配套相应的养老设施建设，夯实未来“医养结合”社区养老模式推广的制度基础。

（二）推广社区养老理念，探索具有中国特色的医养结合模式

1.建设和完善“医养结合”社区养老模式的基础设施建设。目前，我国面临着养老服务供需不匹配的现状。一方面，老龄人口的不断增加，伴随着对医疗、长期护理等服务需求的增加；另一方面，我国目前面临着医疗和护理机构供给不足、从业人员短缺、医护资源分布不平衡等一系列问题。日本“医养结合”模式的一个重要内容就是完善社区医疗与护理设施，积极与社区医疗机构展开合作实现数据共享，从而推进病床功能分化，提高医疗、护理资源的利用效率。此外，还包括构建老人保健中心、积极推进医疗护理配套性老年住宅的改造、研发护理机器人等设施升级措施。我国可以参考日本经验，由政府主导构建社区医疗与护理一体化的网络服务体系，建立社区老年护理机构，加强社区医院与护理机构的数据统筹，实现由医疗到康复的无缝衔接、医养与康养的结合。此外，重视老年疾病预防宣传工作，在社区中开展定期上门巡查、对患病老年群体实施分级诊疗，从而优化医护资源配置，提高就医效率。

借鉴他国经验可以让我国少走弯路，同时也要根据自身国情在实践中探索中国特色的“医养结合”社区养老模式。我国作为一个人口众多的多民族国家，不同地区在自然环境、生活水平、风俗等方面差异较大，尽管基本社会保障制度追求全国统一，但“医养结合”社区养老模式要充分考虑地域差异，因地制宜。此外，由于历史和现实的原因，我国城乡二元经济结构矛盾显著，经济呈现极不均衡的状态，城乡居民收入差距较大，教育、医疗、养老等社会资源分布不平衡。我国农村经济发展水平相对低下，农村居民收入偏低，风险承受能力弱，相对城镇社保改革而言，农村社保改革进展较为缓慢，家庭保障仍是农村社会保障的主体。目前新型农村合作医疗制度基本建立，以大病统筹为主，保障水平较低，农村长期护理保险制度缺失，在此背景下，“医养结合”社区养老模式在农村地区的推广更为困难。应加大财政扶持力度，扩大长期护理保险覆盖范围，鼓励农村集体互助养老，推进区域性养老服务中心构建，并完善医疗护理设施。与农村地区相比，城市人均收入水平相对较高，在推进由政府主导的“医养结合”社区养老模式的同时也要重视扶持商业化养老社区产业的发展。基于保险资金追求长期收益稳定的特点，近年来各保险企业着力将商业养老保险产品与医疗服务、生活消费以及地产等资源进行整合，打造集“保险产品、养老社区、养老服务”为一体的商业模式，目前主要受众是中产及以上阶级人群，未来应加大商业化养老社区覆盖范围，加强税收优惠等政策支持，使更多城镇居民可以负担商业化养老金融服务。

2.推广居家医疗、居家护理服务。居家医疗、居家护理是日本“医养结合”社区养老模式的重要组成部分，可以有效减轻财政负担，主要内容包括疾病预防宣传、为患者提供出院支持、关注患者心理健康、老年痴呆症护理、定期巡回随时应对型上门护理、复合型服务以及小型多功能家庭护理等多样性服务。日本的精细化管理满足了老年群体全方位的需求，大大提升了老年群体的生活质量。就我国国情而言，家庭保障等非正式制度构成了我国社会保障制度的基石，在历史进程中家庭成员间相互扶持是化解生活风险的重要途径，社区邻里互助是家庭保障的衍生。过去几十年间，受人口流动和生育政策等因素的影响，我国家庭规模呈现出小型化趋势，加之60后、70后与80后、90后在生活方式、思想观念等方面存在较大差异，导致家庭呈现出多元化趋势，代际矛盾显现。在此背景下，家庭成员间的生活互助呈现出减弱趋势，尽管经济互助可能依然存在，但老人生活照料、精神慰藉等则需要寻求外部帮助。目前，我国已经具备居家医疗、居家护理发展的前提和基础，所缺乏的是精细化的服务以及专业的医疗护理人员。另外，可成立社区老人福利管理机构，利用信息化平台整合资源，负责上门医护服务的具体工作，在满足老年群体的医疗护理需求的同时重视老年群体的精神需求，将养老服务保障从基本生活保障向精神保障和心理保障层进一步延伸。此外，当地政府应积极加强与社区医疗、护理机构的合作与交流，健全老年服务综合监管制度。

（三）加强高素质医疗、护理人才培养，积极促进跨学科合作

据民政部、国家卫健委等部门统计，截至2019年底，我国有2.49亿老年人，其中失能和部分失能老年人超过4000万，但养老护理员仅有30万，专业护理人员短缺是构建养老照护体系的瓶颈问题，很大程度上阻碍了长期护理保险的发展。借鉴日本经验，一方面，可扩大医学专业招生规模，定向培养护理人员，适当放宽老年护理人员的入职条件、拓宽职业空间，加强“老年护理与照护”继续教育培训等进修制度，完善职业资格考试等资格认定体系；另一方面，高度重视医疗护理人员安全，营造良好的工作环境，通过薪酬体系改革、扩宽职业发展空间、完善晋升机制、增强社会地位等方式来增强职业吸引力。理论研究层面进一步加强对老年心理学、预防与康复医学学科建设，积极引进欧美国家老年医学的先进研究成果，结合我国实际情况加以运用。在护理人员整体短缺的情况下，应借助互联网技术平台实现护理人员远程健康指导，提升医疗护理资源的利用效率，建立社区医疗机构与当地老年群体之间的网络联系。此外，积极开展老年群体护理知识培训，推广老年护理互助“时间银行”模式，由低龄老年人为高龄老年人提供护理帮助，积累自己未来享受护理服务的时间。

在重视人才培养的同时要积极促进跨学科的合作。除了通过开发护理机器人，利用大数据整合医护资源等方式来提高医护资源的配置效率以外，还要将中医与西医结合，发挥中医中药在疾病预防与老年护理方面的作用。中医文化是中华民族几千年来认识生命、维护健康、预防疾病的宝贵智慧结晶，将中医护理服务纳入老年护理不仅利于继承和发扬传统文化，还能在中、西医的跨学科合作中探索出更为高效、便捷的老年照护模式。

（四）寻求多元化的筹资来源

社区医疗护理设施的完善、居家护理信息基础设施构建、医护人员培养都离不开资金的支持。为此，日本采用阶段性增收5%的消费税来为地域医疗护理综合确保基金增加资金来源。虽然目前社区“医养结合”养老模式对减少医疗护理费用支出、疾病预防有一定积极作用，但长期来看地域医疗护理综合确保基金是否具有财政可持续性仍有待商榷。目前，我国医疗保险基金虽有结余，但医疗费用增长快，财政补贴压力大。当前长期护理保险本身也主要依靠医保基金划转，缺乏可持续性。因此，无法依靠社保基金为社区养老模式筹资，要寻求新的资金来源。对于我国而言，是否具备成立社区养老基金的条件还有待探讨，在社区养老模式的推广过程中，要慎重规划筹资模式，在环境允许的条件下，尽可能设计具有多元化、累计的筹资模式，将财政补贴，福利彩票公益基金划转，对烟、酒、汽油等商品增收消费税，民间慈善捐助等方式相结合，多元化筹资是保障社区养老模式持续运行的重要措施。同时，引入市场竞争机制，鼓励商业化养老社区的建立，加强地区私立与公立医院和护理机构的合作，发挥市场机制与公共机制各自的比较优势，将政府权威制度与市场交换制度有机融合。