普惠型医疗保险发展：实践困境与优化方向

○许荣庭 沈袁恒

1.广州医科大学附属第二医院 广东广州 510260

2.澳门科技大学 澳门特别行政区 999078

3.上海交通大学医学院附属新华医院 上海 200092

一、普惠型医疗保险的背景

（一）普惠型医疗保险的内涵

普惠保险指的是保险公司等有关机构基于国家引导政策，在政府支持下为居民提供的兼顾商业可持续性与全民机会平等原则的保险，其突出特征之一是具备福利性。普惠型医疗保险是普惠保险在医疗健康领域的创新型保险，是一种介于商业保险与基本医疗保险之间的商业健康保险产品。从投保范围来看，普惠型医疗保险大大放宽了等待期、次健体限制及年龄等限制，且报销范围涵盖医保目录中的特药报销与医疗费用二次报销，具有兜底、基础、普惠特性。从参与主体看，普惠型医疗保险的主办方主要为保险公司，政府、第三方科技平台主要负责信用背书、技术支撑等工作。从目标功能看，普惠型医疗保险是商业健康保险及基本医疗保险的有效补充，在一定程度上强化了对患病群体、老年群体的保障，是我国建构多层次医疗保障体系的重要尝试。

（二）普惠型医疗保险的缘起

医疗保险制度的出现最早可追溯到中世纪的西欧。伴随资产阶级革命成功和工业技术不断成熟，欧洲地区原有大量家庭作坊被更具效率的工厂所取代，第一批近代工人队伍也开始产生。然而，由于工伤事故、流行疾病普遍存在，工人迫切需要相应医疗照顾。部分地区工人自发筹集资金专门用于医疗开支，形成了最原始的医疗保险形式。其中代表性较强的是英国17世纪末产生的“友谊会”，其运作形式为成员向社团缴纳会费形成共同基金，在成员生病时从基金中专门拨款。此后，伴随社会发展水平不断提升，医疗保险开始引起政府关注。1883年，德国颁布《劳工疾病保险法》，强制要求特定行业中工资低于规定值的工人加入医疗保险基金会。基金会拥有向雇主及工人征收基金权利，所得基金用于劳工疾病救治。至此，医疗保险逐渐演变为一种强制性的公共社会保险制度。1929年世界经济危机爆发后，越来越多国家开始认识到医疗保险的必要性。美国、英国等发达国家均以立法形式对本国医疗保险对象、范围、待遇等进行规范。我国也在20世纪50年代相继颁布《中华人民共和国劳动保险条例》《卫生部关于公费医疗的几项规定》等文件，通过合作医疗、劳保医疗等形式推行医疗保险制度。

在政府逐步推行公共医疗保险的同时，商品经济与工业化飞速发展使得居民健康风险因素不断增加，客观上刺激并加快了各国商业健康保险的衍生与发展。20世纪30年代，美国出台“蓝盾”和“蓝十字”计划，至此，真正具有现代意义的首个商业健康保险计划正式产生。20世纪70年代开始，各国陆续步入医疗保障体系市场化改革阶段。此阶段，各国为有效提升医疗保障体系运行效率，纷纷将商业健康保险纳入到公共医疗服务的管理与竞争中。例如，美国设立了健康维护组织（HMO），德国、英国、荷兰均将市场化管理和竞争手段引入公共医疗保险体系。我国关于医疗健康的商业保险起步较晚，从1982年起才逐渐萌芽并开始发展。1988年，国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，明确提出构建多层次医疗保障体系。此后，随着基本医保制度改革的深化，我国不断完善相关法律，规范保险机构运作，促使商业健康医疗保险快速发展。直到2009年，我国再一次提出要加快构建多层次医疗保障体系，并将商业健康保险定位为补充保险。随后，国家各部委多次印发相关文件，强调商业健康保险是形成多元化健康服务的重要途径。在此背景下，我国商业健康保险进入快速发展期。据商务部统计，2010～2018年我国商业健康保险的保费收入从677亿元增长至5448.1亿元，增长幅度接近8倍。

从发展历程来看，无论是公共医疗保险还是商业健康保险，我国均已取得一定成就，但同时也暴露出一些问题。商业健康保险层面，《2018中国商业健康保险发展指数报告》显示，我国商业健康保险实际覆盖率不足10%，占卫生总支出的比重仅3.61%。另外，鉴于绝大多数商业保险本身具备经营属性，需要支付的渠道成本与人员成本相对较高，保险公司往往会在产品设计时进行严格的风险控制，特别是提高大龄或有既往疾病人群的投保门槛，使得这些人群很难获取优质的保险服务。公共医疗保险层面，近年来政府卫生费用支出增速明显高于财政收入增速，不断增长的费用支出给财政带来巨大压力。财政部数据显示，2009年我国卫生总费用为17541.9亿元，2019年增长至65195.9亿元，同期卫生总费用占GDP比重由5.1%增长至6.6%。在老龄化现象日益突出的背景下，公共医疗保险的费用支出仍有增长态势，给国家财政带来压力。应对上述问题，深圳市率先于2015年推出全国首款政府引导、保险公司参与的普惠型医疗保险——重特大疾病补充医疗保险。自此，普惠型医疗保险开始落地实行，但大多地区仍然保持谨慎观望态度。从2019年开始，我国加快出台一系列政策，引导各地开展普惠型医疗保险。2020年3月，中共中央发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》，提出“到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系”。2020年7月，国务院印发《深化医药卫生体制改革2020年下半年重点工作任务》，强调要鼓励商业保险机构提供包括医疗、照护等综合性健康保险产品及服务。在国家政策引导下，全国数十个地区开始陆续推出普惠型商业健康保险，促使普惠型医疗保险在2020年进入爆发式增长阶段。

（三）普惠型医疗保险的特点

普惠型医疗保险在多层次医疗保障体系中扮演着补充性保险角色，主要以低廉定价、高额保障为核心特征，在基本医保基础上为居民提供更全面的健康保障。实际而言，普惠医疗保险借助于政府进行信用背书，打破了传统医保的诸多参保门限，有效扩大了参保群体覆盖面。通过梳理相关文献与各地实践，笔者发现普惠型医疗保险具有以下特点：

第一，以城市为基础，一城一险。首先，产品名称城市定制。当前，全国已经推出的普惠型医疗保险产品命名均包含城市名，例如苏州“苏惠保”。其次，保障范围城市定制。不同地区和城市推出的普惠型医疗保险的保障范围有所差异，具体体现在特药数量、既往症限定等方面。大多地区均通过测算当地基础医保数据，来进行更加准确的产品价格制定和保障责任划定，继而有效满足属地内居民的参保需求。最后，参保人群城市定制。各地区均将参与当地基本医疗保险作为参与普惠型医疗保险的前提，投保人可在选择基本医保报销之后，再进行普惠医保报销。

第二，以商政社融合为切入点，打造保障合力。笔者通过调研发现，当前各地区推出的普惠型医疗保险产品中，70%由当地政府指导。政府端参与项目指导的部门主要是当地医保局，参与指导普惠型医疗保险的比例达到50%。在政府监督与指导下，商业保险机构通过自身渠道与网点进行产品宣传，且借助成熟的运营理赔系统进行材料受理、赔付执行与理赔咨询。第三方运营平台也在普惠医疗保险中发挥重要作用。笔者通过调研发现，当前普惠型医疗保险项目参与度较高的有镁信健康、思派健康、医渡云等第三方平台。此外，水滴筹、支付宝以及腾讯微保等拥有巨大流量的互联网平台也在积极布局普惠型医疗保险。可以发现，普惠型医疗保险主要由政府担保，商业保险机构与第三方运营平台联合主导推进，形成了良好的生态与保障合力。

第三，以普惠为桥梁，衔接基本医保与商业健康保险。基本医保的费用缴纳由企业和个人共同承担，承保范围有限；商业健康保险一般是个人根据自身实际需求所购买的保险产品，保费相对较高；而普惠型医疗保险由个人承担保费，保险价格在每年人均100元以内，对商业健康保险与基本医保中的保障空白进行了有效补充。据统计，2020年下半年推出的普惠型医疗保险价格大多集中于70元/年/人左右；投保人群主要来源于当地参加基本医保的群体；投保条件没有年龄、职业限制；居民能够在带病状态下投保，且没有投保等待期。这种投保方式充分体现了保障人群的共济。除此之外，普惠型医疗保险还对产品责任进行了扩充，将住院费用与特药纳入了保障范围，进一步提升了产品的普惠性。

二、普惠型医疗保险的发展现状

（一）参与城市爆发式增长

我国首个推行普惠型医疗保险的城市是深圳，时间为2015年。到2018年底，全国才出现第二个推行普惠型医疗保险的城市——南京。随后，广东省部分城市于2019年相继推出普惠型医疗保险，但其余地区仍然处于观望态势。直到2020年，普惠型医疗保险参与城市呈现爆发式增长（见表1）。据中国银保监会官方统计数据，截至2021年初，普惠型医疗保险参与城市数量已达179个，累计投保人数达4000万人以上，保费收入超过10亿元。在此背景下，福建、山西、湖南、湖北、海南、广西、山东7个省份推出省级版普惠医疗保险。其中，一城两个普惠型医疗保险成为亮点，例如福州推出“榕城保”“福惠保”，盐城推出“盐城惠民保”“盐城市民保”。2021年7月，北京也正式推出“北京普惠健康保”。综合而言，普惠型医疗保险的参与城市从2020年开始呈现爆发式增长态势，展现出由南向北扩展、由沿海向内陆延伸、由一二线城市向三四线城市下沉的特点。

表1 部分地区普惠型医疗保险统计

（二）运营模式较为多元

现阶段，我国已形成多种普惠型医疗保险运营模式（见表2）。在2020年之前，普惠型医疗保险产品大多为政府主导型，主要地区有深圳、南京和广东部分城市，2020年之后，逐渐转变为以政府指导为主，例如河南推出的“豫健保”。还有少数纯市场化运作的普惠型医疗保险产品，如杭州的“市民保”。除此之外，360保险的加入又开辟出一种全新模式，即“互联网平台主导+纯市场化运作+保险公司跟随”。由此看来，我国普惠型医疗保险呈现出多种模式并行的发展态势。

表2 普惠型医疗保险运作模式

（三）保险公司积极入局

自2020年以来，我国保险公司陆续入局普惠型医疗保险。截至2020年10月初，全国已有31家保险公司以承保公司身份参与到普惠型医疗保险中。从参与的保险公司类型来看，主要有寿险（8家）、养老险（4家）、财险（18家）、健康险（1家）等四大类保险公司。从市场布局来看，整个普惠型医疗保险市场发展格局呈现以“平安-人保”为引领，“太保-国寿”紧跟其后，其他保险公司积极参与的特点。平安保险集团旗下公司共承保22个产品，占市场总量约50%。人保财险以自身较强的社保基础以及雄厚的健康险实力，承保产品数量达13个，与平安保险并驾齐驱。国寿、太保、泰康等老牌险企也纷纷入局。一些属地化保险公司也逐渐崭露头角，依托自身属地优势入局普惠型医疗保险领域，例如，中原农险、融盛财险等机构分别承保了许昌“豫健保”、沈阳“全民保”。总结发现，许多保险公司独家承保一款普惠医疗保险；还有部分保险公司为分散风险，选择共同承保同一产品，可以有效避免某一保险公司退出引致的项目不可持续问题。

（四）第三方服务平台大量涌入

在普惠型医疗保险快速发展过程中，第三方服务平台大量涌入，并成为连接用户与医疗资源的重要媒介。凭借自身互联网技术优势，第三方平台能够在保险公司全流程业务中发挥重要作用，有效提升保险可触及性。已推出的普惠型医疗保险产品中，约有80%与第三方服务平台达成合作（见表3）。第一，第三方药品福利管理机构积极参与。例如，思派健康、因数健康等机构在医疗方面拥有强大的科技力量，能够协调保险机构、患者、医院等各方利益，为普惠型医疗保险提供强大助益。第二，流量平台鼎力支持。诸如支付宝、轻松筹等流量平台借助自身线上营销和大数据流量优势，积极参与到普惠型医疗保险业务中，为保险产品推广提供有益助力，强化普惠型医疗保险的可持续经营。第三，医疗科技型公司强力入驻。许多医疗科技型公司以自身医疗科技为核心，借助数字化数据与系统服务，为医疗机构、药房、保险机构、制药商以及医保局等各参与主体提供智能化方案。如暖哇科技运用其母公司众安保险的全流程互联网保险运营经验，破除医疗数据壁垒，将医疗生态与健康保险有效融合，为普惠型医疗保险高速发展提供有力支持。

表3 第三方服务平台参与普惠型医疗保险的情况统计

三、中国普惠型医疗保险发展的实践困境

（一）制度瓶颈：配套法律法规有待健全

当前，普惠型医疗保险在中国的发展正处于起步阶段，作为一种公私合作特点鲜明的新型保险，其发展模式并不成熟，与之配套的法律法规体系有待进一步健全。一方面，法律制定脱节。目前中国针对普惠型保险尚未形成一部全国性的法律制度。普惠医疗保险的法律内涵、原则、同基本医疗保险的关系、资金筹集等相关问题并没有明确的法律规制约束，具体实践只能参考《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）。然而《保险法》最新修订时间为2015年4月，对于普惠型医疗保险的适用性不强。例如，《保险法》在医疗保险领域更多是对政府基本医疗保险的规范，而普惠医疗保险通常并无政府投资，无法参照基本医疗保险进行约束。另一方面，相关政策文件有待健全。现阶段，各试点地区对于普惠型医疗保险的实施主要采用“一地一策”战略，即根据地方实际灵活调整战略。这一战略优点在于具备地域特征，能够契合当地民众实际医疗保障需求；缺点是缺乏统一规范，有可能加剧医疗保险地区发展不平衡问题，如在经济实力较强或医药卫生改革较先进的地区发展较好，在其他地区则进展缓慢。另外，部分地区政府制定政策较为滞后，在招标保险公司、第三方机构方面没有明确的规范文件，对于承办公司的资质审核也存在问题。如浙江省在推行普惠型医疗保险过程中，专门颁布《关于促进商业补充医疗保险发展进一步完善多层次医疗保障体系的指导意见》，提出选取2～5家信誉好、服务能力强的保险公司作为合作方，鼓励其通过联保共保等方式开展普惠医疗保险业务，但在保险公司的选择方式上却没有作出明确规定。

（二）市场制约：市场认可度普遍偏低

普惠型医疗保险参保门槛低，参保人群不限年龄、不限职业，多数地区年交保费在100元以内，真正做到了“普”与“惠”。但就各地区实践情况而言，民众对普惠型医疗保险的认可度并不高，直接体现为参保率整体偏低。中国银行保险报网统计数据显示，截至2020年9月，除深圳重疾补充保险、珠海大爱无疆以外，其余30余款普惠型医疗保险参保率不足50%，绝大多数产品甚至达不到20%。导致这一现象的原因主要有二：一是公众对普惠型医疗保险能否持续运营存在疑虑。不同于政府部门直接负责的基本医疗保险，普惠型医疗保险的承办方主要为保险企业。而企业能否持续运营某项业务直接取决于盈利水平，盈利前景不佳或明显会亏损的业务显然不具备长期性。如于2020年8月13日推出的浙江嘉兴“惠嘉保”，当年9月24日便宣告“近期无法再次上线”，从发布到下线总计41天，引发了公众对普惠型医疗保险稳定性的担忧。二是相关服务欠缺。各地普惠型医疗保险主要在官微投保，并没有专人负责，具体咨询、投保、续保、理赔等均需自行联系客服。尤其是在索赔环节，绝大多数产品不具备自动结算功能，投保人必须自行申请，整体流程繁琐。另外，一些普惠型医疗保险背后常常附带一系列的广告信息与推广电话，极易给公众留下不良印象。多重因素影响下，普惠型医疗保险距离真正普及尚有一段距离。

（三）模式桎梏：可持续经营能力不强

据中国保险网公布数据显示，目前绝大多数普惠型医疗保险产品均处于入不敷出的状态。以深圳重特大疾病补充医疗保险为例，从2015年创立开始到2020年4月，赔付金额高达8.88亿元，同一时期的保费收入仅有8.1亿元。南京“惠民保”运行情况同样不容乐观，2019年保费收入1935.5万元，同一时期赔付金额为1420万元，考虑到运营成本，该产品仅处于勉强保本状态。从这一角度看，绝大多数普惠医疗保险并没有实现盈利，可持续经营能力堪忧。导致这一结果的原因主要有二：一是大数法则运作失效。普惠医疗保险最突出的特点之一是保费低廉，绝大多数产品定价在百元以内。然而，这种低定价模式是基于大数法则来运作的，即参保人数达到足够数量，使基金池有充足资金，进而实现风险分散。但在现实情况下，普遍偏低的参保率使得众多普惠医疗保险产品实际赔付率脱离预期，原有定价完全无法覆盖其成本。二是逆向选择风险过高。同商业医疗保险相比，各地普惠医疗保险准入门槛普遍偏低。首先是健康告知宽松，部分产品（如“全民普惠保”）甚至不问健康告知，消费者健康情况不佳也能购买。其次是既往症限制不严，多数产品可以承保普通既往症，只是规定若投保前已患癌症等大病则不予报销，个别产品（如杭州“西湖益联保”、温州“益康保”）甚至可报销投保前患癌情况，只是在报销金额上作出限制。最后是年龄、职业限制宽松，一些高危职业、高龄老人同样可参与投保。几乎不设限的投保门槛使得高龄人群、慢性病人群成为普惠型医疗保险的主要客户源之一，加之客观存在的过度医疗、保险欺诈等问题，普惠型医疗保险产品的赔付率始终居高不下，影响可持续经营能力。

（四）产品弊端：保险效果存在低水平重复问题

国家推动普惠型医疗保险出台的主要目标在于补充基本医疗保险，形成多层次医疗保险体系。然而，现阶段所推出普惠型医疗保险产品在设计上并没有很好地体现这一思路，反而存在低水平重复问题。在保障范围层面，多数普惠型医疗保险切入点局限于基本医疗保险范围内，即在较高基本医疗保险基础上再次提升报销水平，无法起到补充作用。具体表现为：绝大多数产品只保住院责任，且限制二级以上公立医院普通部，诸如杭州“民惠保”、北京“京惠保”等产品更是明确提出，只保社保目录内费用。在报销比例设置层面，绝大多数普惠型医疗保险产品报销比例为60%～80%，但报销有一基本前提，即必须已经医保报销，不经医保则不予报销。这一设计显然与补充性原则相悖。在免赔额设置层面，目前所推出的普惠型医疗保险产品并没有充分考虑基本医疗保险报销范围以外部分。如“京惠保”免赔额设置为2万元，且需单独计算，考虑到当前基本医疗保险70%左右的报销比例，要想达到报销标准，患者总计支出必须在10万元以上。而据国家卫健委公布《2020年我国卫生健康事业发展统计公报》显示，2020年我国人均住院费用为10619.2元，普惠型保险的小病报销能力显然极为有限。

（五）协同矛盾：相关主体联动不足

作为一种新兴保险，普惠型医疗保险要想在全国范围内真正推行，离不开医保部门、监管部门、医疗机构等相关主体的协同配合。但现阶段各主体明显存在联动不足的问题。一是政府参与方式存在争议。如前文所述，普惠型医疗保险本质是一种商业健康险产品，关于政府是否参与、如何参与一直存在不小的争议。部分学者指出，如果政府过度介入，很容易导致其与基本医保差异不大；而如果政府不参与，产品又会因缺乏信任背书而推广艰难。另外，如果政府主导，那么主导部门是当地医保局还是银保监局，还是两部门共同参与，这些问题均需要进一步厘清。二是医保局同保险公司联动不足。我国基本医疗保险参保群体极大，医保局拥有海量医疗费用构成、实际诊疗、疾病流行病学等关键性医疗数据。对于保险产品设计而言，上述数据是关键参考来源。然而现阶段，绝大多数保险公司并不具备获取这些关键数据的能力。就国际来看，美国、日本等发达国家无不借助法律法规，推动公共医保数据向商业机构开放。我国国务院办公厅2021年发布的《“十四五”全民医疗保障规划》中虽提到推进医保数据共享，但关于如何共享、谁来监督等问题目前没有细致的执行方案。三是监管协同不足。近几年普惠医疗保险发展迅猛，但也出现了一系列乱象，亟待监管部门合理规制。例如，部分地区保险公司为迅速开拓市场及客户，将普惠型医疗保险作为一种低成本获客渠道，通过恶意压低承保价格等方式打压竞争者。在获取客户后又会以产品不盈利为由，宣布次年停售该保险，由此，普惠型医疗保险的可持续发展大受影响。又如，很多普惠型医疗保险是政府和保险公司联合主导的产品，一些保险公司在产品宣传时，以政府名义刻意夸大宣传，故意淡化免赔责任、赔付比例、赔付前提等关键信息，进而误导消费者完成购买。事实上，尽管普惠型医疗保险需要政府信任背书，但这并不能成为其逃脱监管的理由。普惠型医疗保险要想真正获得民众认可，有关监管部门必须及时跟进，保障整体市场稳定运行。

四、国外提升医疗保险普惠性的经验做法

医疗保险在国外发展时间已久，现已形成各具特色的医疗保障体系。为进一步提升医疗保险普惠性，各国作出较多尝试，为我国发展普惠型医疗保险提供较多可参考借鉴的经验。总结来看，当前国际上已形成相对成熟且具有典型代表性的四种医疗保险制度，分别是：以私人医疗保险为主的商业保险制度、以全民参保为主的国家卫生服务保障制度、以中央公积金为主的储蓄医疗保险制度、以社会医疗保险为主的法定医疗保险制度。

（一）美国：商业医疗保险制度

美国是少数没有实行“全民医保制度”的发达国家，其医疗保障体系是以市场为主体，以商业健康保险为主要保障模式。为提高医疗保险的普惠性，美国重点采取了两种措施。第一，医保补充计划。该计划是一种私人健康保险，也是传统医疗照顾计划的有效补充。若投保人同时拥有上述两种保险，则可通过传统医保报销一部分费用，剩余金额可由补充性医疗保险支付。所有补充性医保须符合所在地法律，且须在保单上作出医疗照顾计划补充保险的明确标示。这一规定之下，地方政府辖区内保险公司出售的补充性医保必须以“A-N”进行标准化标示，主要为参保人提供除医疗保险、住院保险和处方药计划之外的医疗费用。第二，开设健康保险交易所。为给无法享受团体医疗保险计划的职工以及其他被排除在法定医保的群体提供医疗保障，美国政府要求各州设立健康保险交易所。据美国官方数据显示，现今美国已经有18个州和特区搭建了州交易所，26个州搭建了联邦辅助交易所。交易所共设置四级医保计划，分别是精算价值为60%的青铜计划、精算价值为70%的白银计划、精算价值为80%的黄金计划以及精算价值为90%的白金计划，精算价值越高，意味着投保人自付额度越低。同时，交易所还推出了牙医专项计划、儿童专项计划、跨州保险计划、大病保险计划等产品。不仅如此，美国为处于100%～400%联邦贫困线的交易所投保人员提供保费补贴政策。在250%贫困线以下的人可享受保费分担补贴；小型企业可享受最高50%的员工保险购买税收优惠。美国公布数据显示，2015年，在交易所购买健康保险的人群中，有87%享受了上述优惠政策。2020年，美国拥有私人医疗保险的人口达2.17亿，占总人口的66.5%。其中雇主提供的保险占比为54.4%，老人医疗保险占比18.4%，医疗救助占比17.8%。

（二）英国：国家卫生服务保障制度

英国是最早建立医疗保障体系的国家之一，是国家承担基本医疗职能的全民医疗服务模式的典型代表。二战之后，英国就已建立起全球首个全民健康保险制度，并推动诸多北欧国家和英联邦国家建立覆盖大多数国民或全民的医疗保障制度。英国国家卫生服务体系（NHS）规定，在英国居住的所有公民，均可享受到基本医疗卫生服务。患者需要支付的项目仅有药剂费、病床费、部分牙科费、外国人医院服务费，居民享受的医疗卫生服务免费程度极高。不仅如此，英国还针对低收入人群专门制定了免费就诊处方费、差旅费等补贴政策。从NHS税收来源来看，超过70%来自中央和地方政府税收，其余部分则来自福利税和其他缴费。为进一步提高医疗保险普惠性，英国政府在NHS基础上延伸构建了涵盖商业健康保险、医疗救助制度在内的全方位、多层次医保体系。就医疗救助制度而言，主要针对特殊人群进行医疗服务，例如针对儿童、精神病患者提供的医疗服务，针对老年人提供的上门保健与家庭护理等。在商业健康保险层面，英国政府大力提倡国民选择私人医疗保健和保险，鼓励居民参与和自付私人保险。在政府政策引导下，英国商业健康保险计划和管理服务得以高速发展，目前已形成涵盖重大疾病保险、私人医疗保险、旅游健康保险、长期护理保险、卫生信托基金的多元化保险体系。此外，英国政府极为重视商业健康保险与公共医疗保险的承接管理。通过政府外包服务采购计划，英国商业保险公司能够承接公共医疗保障体系的部分管理工作。部分英国公共医疗保障机构可在审核资质的前提下，与私营医院达成协议，对特定医疗服务项目予以报销，提高商业健康保险医疗服务效率与水平。

（三）新加坡：储蓄型医疗保险制度

新加坡实行储蓄型医保制度，以个人综合型终身医疗保险、全民保健储蓄计划为主。新加坡比较重视家庭在社会保障中的作用，因而构建了以个人储蓄为核心的医保制度。自20世纪90年代起，新加坡开始实行健保双全计划，以提升国内医疗保障水平。本质上，健保双全计划属于一种大病保险计划，成本较低，其参保对象为中央公积金会员以及家属中长期患有疾病或者重病的人员。在进行保费缴付时，投保人可在医疗储蓄账户中划拨，且能够通过私人保险机构购买增进保险计划。健保双全计划的赔付年龄为85岁，较原有年限延长5年。在60岁之前（包括60岁）就投保的人员，能够在年龄处于71～85岁之间的时候享受保费打折优惠，其优惠力度取决于参保时间的长短。自2015年11月1日开始，新加坡取缔了健保双全计划，开始推行终身健保计划。相较而言，终身健保计划具有更高的保额和更低的费率，且保费支付可完全通过保健账户进行。虽然不同年龄段的投保费率不同，但整体相对较低，例如30岁的居民年度保费仅为195/250新元。终身健保计划覆盖了大部分医院B2和C型病房与医院费用，而私人医疗保险则覆盖昂贵的门诊治疗以及私立医院或公立医院的A/B1类型病房费用，补充了终身健保的不足，提供了更广的保障范围和更高的理赔上限。例如，新加坡友邦保险提供的私人医疗保险保额上限达200万新元，远高于终身健保15万新元的保额上限。不仅如此，购买私人医保的公民还能够根据自身偏好选择医生。截至2020年，新加坡私人医疗保险覆盖人口数达283万人，占总人口的49.8%，相较于2006年的34.3%有显著提升。

（四）德国：社会医疗保险制度

德国是典型的社会医疗保险制度国家，是全球首个将医疗保险制度纳入立法的国家，现已颁布了一系列关于医疗保险的法律法规，如《疾病保险法》。目前，德国的社会保险制度主要以法定医保为主、私人医保为辅。这种将参加医保作为公民应尽义务纳入立法的制度，使医保覆盖了国内大部分人口。据未来智库数据显示，德国法定医疗保险在2020年上半年就已覆盖了总人口的88.2%，且一直保持较高的渗透率。就保障范围而言，德国实行的法定医保保障内容较为全面，主要涵盖疾病预防、治疗以及康复等全流程，具体保障内容有早期疾病预防和诊断、治疗费用、病假津贴、生育医疗保障、心理治疗等。不仅如此，德国居民的卫生服务费用由第三方机构支付，个人需要自主承担的医疗费用较少，且全年支付额度有上限。自付医疗费用的上限为家庭总收入的2%，癌症疾病患者自付费用上限则为1%，且儿童具有免税额。2020年，德国卫生费用支出总额达4175.4亿欧元，人均卫生费用支出达5020.5欧元，居全球首位。总而言之，德国法定医疗保险保障程度较高、保障内容较为全面、覆盖范围较广，具有较高的普惠性，极大降低了居民的医疗健康负担。据未来智库数据显示，2019年德国卫生费用支出为4034.4亿欧元，个人支付占比仅为12.8%。

（五）国际经验总结

第一，赋予医保制度法律保障。德国将医疗保险制度纳入立法，为医保制度的推行提供了良好法律保障。而我国当前尚未出台独立的医疗保险法律法规，在医保制度推行过程中法律支撑不足。未来，我国可就此做出努力，为普惠型医疗保险推行提供必要法律保障。

第二，保险覆盖范围较大。美国医疗补充保险不仅填补了政府医疗保障计划的不足，且针对贫困人群提出相应保费补贴政策，扩大参保群体的同时降低了弱势群体参保难度。英国与德国医疗保险均为全民保险，且德国医疗保险的个人费用支出占比仅为10%左右，极大降低了居民的负担。我国普惠型医疗保险虽然在近几年取得了快速发展，但同真正意义上的全民普及尚有一段距离。未来这也是我国普惠型医疗保险持续发力的重点方向之一。

第三，推出具有互补性的保险产品。从上述国家医疗保险发展来看，国外医疗保险的产品之间具有一定协同性和补充性。美国医疗补充保险属于附加型医疗补充保险和替补型医疗补充保险，不同类型的保险产品可叠加索偿，有效提升了医疗保险的普惠性。英国、新加坡的医疗保险同样具有较高的互补性，尤其是英国的私人健康补充保险，增加了国民参与医疗保险的选择便利性。现阶段我国普惠型医疗保险虽然已经在普惠性方面取得亮眼成绩，但就实际消费体验而言，部分普惠型医疗保险赔付与其他类型保险赔付无法叠加使用，这一方面仍然有待提升。

五、中国普惠型医疗保险发展的优化路径

（一）以优化顶层设计为立足点，提高保险规制水平

1.补齐政策制度短板。第一，补充完善现有《保险法》。公民医疗保险权利的实现必须建立在法律基石之上。德国在推行社会医疗保险制度时，以《疾病保险法》《伤残养老保险法》等法律作为制度支撑。对于我国普惠型医疗保险发展而言，立法机构可联合银保监会，在现有《保险法》基础上补充普惠型医疗保险相关内容。例如，厘清普惠型医疗保险的法律内涵及其与基本医疗保险关系，规范其资金筹集方式。第二，加快完善与普惠型医疗保险配套的法律体系。围绕普惠型医疗保险落地的管理、理赔、监督等相关环节，在对应的劳动法、财税法、金融法中补充相应条款，提高各法律文件的协调性和衔接度。第三，优化区域政策制定。目前各地普惠型医疗保险发展“一地一策”，政府出台的政策文件差异极大，取得的效果有好有坏。各地政府部门可指定责任处室，由其负责跟踪、总结现有政策实施环境，定期汇总上报。如此，不同区域可分析“他山之石”经验，不断优化普惠型医疗保险的政策环境。

2.完善市场准入与退出机制。为避免过度市场竞争，加严初步筛选，将潜在合作保险公司数目控制在2至3家。在选择保险公司时，综合考虑保险公司市场口碑、医保管理经验、风险承受能力，设置相应的准入门槛，并在政府官网上发布明确条件要求和承办流程。在运行过程中，监管部门需对保险公司全程监督，确保普惠医疗保险不失去“普”“惠”的核心特征。对于部分保险公司明显不考虑收支平衡，以普惠医疗保险之名恶意获取客户的行为进行及时管理纠正。与此同时，设立相应的退出机制。当一个合作期结束后，对参保人员满意度、医疗费用管控等指标进行考核，如出现保险公司明显违规或收支严重失衡的情况，允许其退出市场。

（二）以强化市场环境建设为切入点，提升保险市场认可度

1.实施“政府+企业”合作宣传模式。普惠型医疗保险的良好发展离不开政府的大力支持。如英国在推动补充型医疗保险时，政府直接出面，鼓励国民购买私人保险；美国政府更是直接硬性规定健康保险交易所创设的一系列条件及要求，并为低收入人群提供政府保费补贴。对于刚刚打赢脱贫攻坚战的中国而言，普惠型医疗保险的普及有助于巩固脱贫成果。就这一角度而言，政府有责任在普惠型医疗发展初期提供支持服务。从各地的实践来看，政府指导或直接主导的产品不在少数。应对公众对普惠型医疗保险存在的不信任问题，保险公司应联合政府部门，加大市场宣传力度。一方面，强调产品价格亲民、准入门槛低等突出特性。另一方面，实事求是，通过理赔示例、现场宣讲等方式展现产品全貌，合理引导参保人预期。在此过程中，政府既要负责必要的信任背书，将相关信息发布于政务官网，又要发挥监督职责，严格打击冒用普惠型医疗保险或虚假宣传行为。

2.升级咨询及健康管理服务。第一，设立专门的咨询服务板块，保险公司可围绕普惠医疗保险业务设立咨询版块，为居民提供专业咨询服务。针对常见问题，收集并整理成固定选项并设置自动回复，同时配备人工服务，确保居民问题得到有效解答。第二，严格履行产品告知义务，保险公司需建立投诉处理机制及理赔回访制度，强化客户保险服务体验。第三，积极推行健康管理增值服务。保险公司可将普惠医疗保险服务由事后治疗适当向事前预防转移，将服务覆盖范围由治疗期向前延伸，扩展至疾病前预防与诊疗期。这一过程中，重点推行健康管理服务，增加同客户沟通频率，不断提高公众对普惠医疗保险的感知度和认可度，为参保率的提高打下市场基础。

（三）以优化运行模式为突破点，激发保险生命力

1.坚持保本微利运行原则。区别于基本医疗保险与商业医疗保险，普惠型医疗保险业务有其特殊性，既不能放纵保险公司完全以营利为目标去运营，也不能不顾市场规律，让保险公司承担经济损失。在具体运行上，可重点借鉴美国、新加坡补充性医疗保险运作经验。鉴于多数地区保险公司普惠型医疗保险产品前期面临亏本经营窘境，地方政府可为保险公司提供额外资金补助，通过税收优惠等方式弥补企业损失。必要时可考虑实行联合共保，即政府分摊一定比例的保险比例。在保费设置方面，应加强实地调研，允许保费一定程度的上涨。另外，监管部门需严格核实普惠型医疗保险的盈利数据，当盈利在10%以上，则可责令保险公司下调保费、放宽准入门槛等，继续增强产品的“普惠性”；对于亏损较为严重的保险公司，如非运营问题所导致，可适当给予财政补偿，避免保险公司因经营压力过度限制参保人员。

2.弱化逆向选择风险。逆向选择问题是绝大多数保险产品均面临的问题，普惠型医疗保险的低门槛特性进一步放大了这种风险。针对于此，保险公司一方面要消除信息不对称，通过合同设计让投保人主动披露风险，进而判定其是否符合投保标准。一是加入激励性条款，如为愿意每年参加体检且指标合格的人群降低投保费用，让更多健康群体能够参保。二是通过风险分类和定价，让投保人被动披露风险，例如，可采用经验费率方式，根据投保人一年出险状况决定次年的投保费用。另一方面，积极推动团体承保方式。在产品推广过程中，保险公司应注重同企事业单位的联合，鼓励其以团体形式统一投保，确保风险池中兼具高风险个体与低风险个体。

3.提高精细化运营能力。一方面，针对不同年龄段、不同风险人群特点采取差异化定价。如针对低风险人群可设置相对较低的保费，提高其对于普惠型医疗保险的认可度，对于存在既往症或高龄人群，适当提高参保费用，同时加严相关手续的审核，减少过度医疗、保险欺诈等问题发生的比例。另一方面，采取数字科技风控战略。保险公司应借助保险科技手段，建立居民健康数字模型，将大数据、人工智能等技术应用于普惠型医疗保险的费用管理、风险评估等关键环节，有力把控赔付率、基金池规模等关键信息，从而提高自身风险管控能力。

（四）以设计差异化产品为关键点，强化保险增补性

1.突出产品错位保障功能。本质上看，普惠型医疗保险推出的重要目标之一就是弥补基本医疗存在的不足。无论是美国推出的医保补充计划，还是英国在NHS基础上提出的私人健康补充保险，均强调各类型医疗保险之间应具备一定的互补性。针对我国现阶段普惠型医疗保险同既有保险的低水平重复问题，保险公司应着力强化普惠型医疗保险的错位保障属性，适当控制普惠型医疗保险产品的附加保障属性。一方面，调整保障范围。一是要对标基本医疗保险理赔条款，将补偿重点放在起付线以下封顶线以上部分，切实减少保险真空地带。在此过程中，保险公司可尝试设置增值服务，为基本医疗保险覆盖部分仍有额外诉求的客户提供补充保险，条件为更高的保金。二是调整保障目录，补充基本医疗保险范围之外的理赔项目。在做好既往症调查的前提下，将部分特效药列入保障名单。另一方面，调整报销比例。对于民众需要承担一定比例的乙类基本医疗保险药品，修正免赔额计算方式，扩大基本医疗承担范围之外的报销比例。

2.开发定制化产品。2021年4月，中国银保监会发布《关于进一步丰富人身保险产品供给的指导意见（征求意见稿）》，明确提出要开发个性化、定制化保险产品，进而实现产品有市场、需求有对接的高质量发展目标。对于普惠型医疗保险而言，达成“普适”目标需要各保险公司因地制宜，开发适合当地的定制型产品。例如，保险公司可联合当地卫健委，统计目标市场各种疾病发病率，综合分析居民实际医疗保障需求和所需费用数据，设计针对性保险产品，以此提高保险产品对当地居民的吸引力。

（五）以建立联通机制为动力点，提高相关主体协同度

1.厘清政府与市场的职责分工。归根到底，普惠医疗保险的本质仍是商业健康险。政府虽然可以提供适当支持，但必须在一定范围之内，不能影响市场机制对商业模式的检验。这就要求政府及企业要从根本上明确各主体职责分工。对于政府而言，医保机构及银保监会应将重点放在合格保险公司筛选、动员参保、理赔监管、违规处罚之上。对于保险公司而言，其工作重心则是承保、理赔、真实情况查验、健康管理等具体业务。考虑到现阶段普惠型医疗保险的实际主导权常常掌握在政府和保险机构双主体手中，可建立负责协调的普惠医保运行委员会，具体人员可从卫生部门、银保监会及保险公司抽调。

2.建立医保数据共享机制。医保数据的相对封闭不仅会影响普惠型医疗保险产品的合理设计，还会导致保险公司难以识别医疗资源滥用和重复报销行为，提高风控难度。《健康中国2030规划纲要》中强调，要加速推进健康医疗大数据应用，完成医疗信息资源共享。结合美国、英国有关经验，加速建立医保大数据共享机制，具体而言：首先要推动医疗数据的标准化，以卫健委牵头、医疗行业配合的方式规范手术操作、医疗诊断等相关标准，奠定数据可信基础；其次，保险行业协会可积极联合银保监会，共同构建医疗保险大数据系统，并与现有基本医疗保险数据库进行对接，这一过程中，国家卫生管理部门需负责整体医疗大数据系统运作的监督管理，确保对接合规；最后，建立医疗大数据共享信息平台，分类、分级、分域开放共享，畅通保险公司与医保、疾控等部门和医疗机构的数据共享渠道，消除普惠型医疗保险开展的数据壁垒。