促性腺激素释放激素拮抗剂方案比激动剂长方案获得更多可利用胚胎

赵善可，傅 瑶，褚大鹏，付 磊，韩 烁，白雪燕，李 媛，周雯慧

(首都医科大学附属北京朝阳医院 生殖医学中心，北京 100020)

辅助生殖技术(assisted reproductive technology, ART)的关键环节是控制性卵巢刺激(contralled ovarian stimulation,COS)。促性腺激素释放激素(gonadotropin releasing hormone, GnRH)激动剂长方案(简称长方案)能有效抑制黄体生成素(luteinizing hormone, LH)峰，并能获得较多卵子。然而，其易引发卵巢过度刺激综合征(ovarian hyper-stimulation syndrome, OHSS)，给患者造成严重的后果[1]。此外，传统长方案促排卵周期较长，使用的Gn剂量较高，也会给患者带来经济和生理上的负担。

近年来，GnRH拮抗剂方案(简称拮抗剂方案)逐渐成为不孕患者的另一选择。与长方案相比，拮抗剂方案促排卵周期较短，促性腺激素(gonado-tropin，Gn)剂量更低，因此能显著降低OHSS的风险[2]。

然而，对于两种方案治疗结局优劣比较，就目前的研究现状而言尚难定论，主要在于两种方案对胚胎质量的影响，现有研究的结果并不统一[3-8]。哪种方案更有利于获得优质胚胎并增加未来胚胎移植的成功率？相关研究人员设计了本回顾性研究，试图通过分析比较两种方案下的受精结局、胚胎培养情况以及妊娠结局来回答这一问题。

1 材料与方法

1.1 对象

本项回顾性分析研究纳入自2016年1月至2019年12月在本中心进行促排卵的病例共2 606例，其中长方案组1 095例，拮抗剂方案组1 511例。纳入标准为：1)首次接受ART治疗；2)促排卵方案为传统长方案或拮抗剂方案；3)受精方式为传统体外受精(invitrofertilization, IVF)或卵胞浆单精子注射(intracytoplasmic sperm injection, ICSI)。排除标准为：1)子宫内膜异位症、子宫腺肌病；2)子宫内膜息肉、宫腔黏连等；3)染色体异常。

本回顾性研究已获得首都医科大学附属北京朝阳医院伦理委员会豁免知情同意的审查批准书(批准号2021-科-682)。

1.2 方法

1.2.1 控制性卵巢刺激方案：长方案组患者采用经典黄体期激动剂长方案。在治疗前的月经周期的中黄体期(排卵后约1周)，肌肉注射0.05～0.1 mg GnRH激动剂triptorelin(Ipsen公司, France)至人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin, hCG)注射日。注射14 d triptorelin后，经阴道超声检测卵泡发育情况，同时检测血卵泡刺激素(follicle stimulating hormone, FSH)、黄体生成素(LH)、雌激素(estrogen, E2)及孕酮(progesterone, P)水平。当血E2低于50 pg/mL、FSH低于5 IU/L、LH低于5 IU/L，且内膜厚度低于5 mm时，肌肉注射重组卵泡刺激素(rFSH)(Merck Serono公司, Swiss or MSD公司, USA)至hCG日，rFSH注射剂量依照卵巢储备、卵巢反应以及患者自身情况进行调整。与此同时，由超声检测对卵泡发育情况进行监测。

拮抗剂方案组患者，采用一种调整的灵活拮抗剂方案，具体为，从月经周期第3日或第5日起肌肉注射 rFSH，剂量可根据患者年龄、BMI、基础FSH水平等进行调整。在监测卵泡发育情况的基础上，对LH水平不低于4 IU/L的患者，给予注射GnRH拮抗剂cetrorelix(Merck Serono公司, Swiss)，剂量根据患者LH水平进行调整直至促排卵结束[9]。

所有患者在注射rFSH(长方案组)或cetrorelix(拮抗剂方案组)期间均需通过超声监测卵泡发育情况。当至少一个卵泡直径达到18 mm或者两个卵泡直径不小于17 mm时，肌肉注射5 000～10 000 IU hCG(Merck Serono公司, Swiss or Lizhu公司, China)，并于36～38 h后取卵。

1.2.2 胚胎评价：卵裂期胚胎质量评价由两名临床胚胎学家在受精后(68±1)h进行，评价标准参照以往已发表文献、伊斯坦布尔共识以及Gardner评分系统[10]。

1.2.3 胚胎移植及后续随访：胚胎移植使用G2-plus(Vitrolife公司, Sweden)培养液辅助进行。移植后给予肌肉注射黄体酮支持直至验孕日。胚胎移植14 d后，抽血检测β-hCG水平，高于25 IU/mL即可确认生化妊娠。孕6～8周时对子宫进行超声扫描检测，检测到宫内孕囊即可确认临床妊娠。继续妊娠及分娩信息通过临床个人问卷随访获得。

理想情况下，比较两种方案下的胚胎移植结局应当在纳入每周期取卵后所有的鲜胚移植和冻胚移植之后比较两组的累积妊娠率，但由于国家计生政策、家庭自身选择等各种原因，这一设想在实际操作中很难实现，故选择比较分析每周期取卵后第一次移植的结局。为避免不同患者之间移植次数的差异带来的偏差，对未进行鲜胚移植的患者仅纳入分析其首次冻胚解冻移植的数据。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 基本信息

两组患者的平均年龄，BMI，基础E2、FSH、LH差异无统计学意义。长方案组的Gn剂量和Gn天数均高于拮抗剂组，其中两者的Gn天数有显著性差异。在hCG日，长方案组患者的血E2值较高，LH水平较低，内膜较厚。与长方案组相比，拮抗剂组患者有相似的窦卵泡数，但获卵数少于长方案组(表1)。

表1 长方案组与拮抗剂方案组患者一般资料

2.2 受精及胚胎培养结果比较

长方案组的受精率稍高于拮抗剂方案组，拮抗剂方案组比长方案组获得更多的平均可利用胚胎和双原核(two-pronuclear, 2PN)优质胚胎。此外，拮抗剂方案组的可利用胚胎率和2PN优质胚胎率也显著高于长方案组。对囊胚而言，拮抗剂方案组具有更高的平均可利用囊胚数和可利用囊胚率(表2)。

表2 长方案组和拮抗剂方案组受精及胚胎培养比较

2.3 两种方案首次移植后妊娠结局差异无统计学意义

总体上看，两组患者首次移植(1st embryo transfer,1st ET)后具有相似的种植率、临床妊娠率、生化妊娠率和流产率。细分比较鲜胚移植和首次冻胚移植，两组的比较结果仍然相似。长方案组患者内膜厚度大于拮抗剂方案组，推测可能是由于鲜胚移植的长方案组患者内膜较厚(表3)。

表3 长方案组和拮抗剂方案组首次移植(ET)结局比较

2.4 两种方案的活产率/继续妊娠率没有显著差异

最后，比较两组患者首次移植后的分娩和继续妊娠结局，长方案组和拮抗剂方案组的总体活产/继续妊娠率没有显著差异，更进一步细分比较鲜胚移植和首次冻胚移植，除拮抗剂方案组有3例畸形儿记录外，其余各项指标仍没有显著性差异(表4)。

表4 长方案组和拮抗剂方案组首次移植(ET)后分娩/继续妊娠结局比较

3 讨论

与传统长方案相比，拮抗剂方案下所获得胚胎的质量如何，目前还没有定论[3-8]。在本项研究中，拮抗剂方案组的患者拥有较高的可利用胚胎率、2PN优质胚胎率以及可利用囊胚率，这与之前支持拮抗剂方案更有利于胚胎质量的研究结果相吻合。尽管在已有研究中，长方案组患者的优质胚胎数多于拮抗剂方案组患者[8]，但其长方案组患者的优质胚胎率却并不优于、甚至是低于拮抗剂方案组的，这与本研究结果一致。因此，从ART治疗的总体角度来看，尽管拮抗剂方案下个别患者获卵数可能会稍低于长方案，但本研究人员仍更倾向于认为拮抗剂方案是更有利于胚胎发育、提升胚胎质量的。

据本项研究人员分析，拮抗剂方案在胚胎质量上的优势可能来源于以下几个方面。首先是雌激素E2水平[11]。使用长方案的患者，其E2水平显著高于使用拮抗剂方案的患者，这将对卵子和胚胎的发育过程产生不利影响，导致整体可利用胚胎率和可利用囊胚率较低。另一方面，有研究报道显示，ART患者卵泡周围血管(perifollicular vascularity, PFV)数量与优质胚胎数呈正相关[12]。拮抗剂方案组患者有更丰富的PFV，相应地也能获得更多的优质胚胎[12]。但是，这一相关性及其可能的机制尚需更多的研究加以证实。

尽管拮抗剂方案组患者有更高的优质胚胎率，研究人员却并未在该组患者的鲜胚移植或者首次冻胚移植中观察到明显更高的妊娠率，这是因为两种移植方式都是首选该患者所获的最优胚胎来进行。随着国家生育政策不断放开，越来越多的患者夫妇为了生育更多的孩子而逐渐启用剩余的冻胚，这使得在将来通过比较每取卵周期的累积妊娠率来观察到拮抗剂方案在移植结局上的优势成为可能，但仍需要长期的后续跟进和随访工作。

综上所述，拮抗剂方案能为患者带来更优质的胚胎以及不亚于长方案下的妊娠结局，还能降低患者促排卵过程中发生卵巢过激的风险，因而逐渐成为辅助生殖治疗的首选促排卵方案。