既往HBV感染的淋巴瘤患者接受利妥昔单抗治疗后HBV再激活和肝损伤的单中心临床分析

游小芳，刘卫平，任颖佳，王悦，王国洪，徐国宾

(北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所a.检验科，b.淋巴瘤科&恶性肿瘤发病机制及转化研究教育部重点实验室，北京100142)

在我国，1至59岁普通人群乙型肝炎病毒表面抗原[hepatitis B virus(HBV) surface antigen，HBsAg]、抗HBsAg抗体(anti-HBsAg antibody，抗HBs抗体)和抗乙型肝炎病毒核心抗原抗体(anti-HBV core antigen antibody，抗HBc抗体)的阳性率分别为7.2%、50.1%和34.1%[1]。B细胞非霍奇金淋巴瘤(B cell non-Hodgkin′s lymphoma，B-NHL)患者HBV感染率明显高于普通人群，对应HBsAg、抗HBs抗体和抗HBc抗体的阳性率分别为13.3%、40.6%和53.2%[2]。利妥昔单抗(Rituximab)单药或与化疗药物联用对于B-NHL患者疗效突出，但同时增加了合并HBV感染的B-NHL患者发生HBV再激活的风险[3]。HBV再激活可造成肝脏不同程度的损伤,严重者可出现肝衰竭甚至死亡，影响淋巴瘤患者的治疗与预后。不同研究中，合并既往HBV感染[HBsAg(-)抗HBc抗体(+)]的B-NHL患者应用含利妥昔单抗的方案进行治疗后HBV再激活率(2.3%～41.5%)差异较大，基线HBV DNA阴性的该类患者是否需要常规预防性抗病毒治疗仍存在争议[3-6]。本研究拟通过对2014年北京大学肿瘤医院淋巴瘤住院患者的临床资料进行回顾性分析，了解淋巴瘤患者开始抗肿瘤治疗前HBV感染的筛查率，分析基线HBV DNA阴性的B-NHL合并HBV既往感染者在接受和未接受预防性抗病毒治疗的条件下应用利妥昔单抗单药或联合化疗药物治疗后肝损伤和HBV再激活情况，为临床合理地防治HBV再激活提供依据。

1 对象和方法

1.1研究对象 共纳入2014年北京大学肿瘤医院经病理确诊为淋巴瘤的住院患者787例。在开始抗肿瘤治疗前进行HBsAg、抗HBs抗体、抗HBc抗体、乙型肝炎病毒e抗原(HBV e antigen,HBeAg)、抗乙型肝炎病毒e抗原抗体(anti-HBeAg antibody,抗HBe抗体)、抗HCV抗体、抗HIV抗体和抗梅毒螺旋体抗体(抗TP抗体)全部8项检查的患者共有779例。血清HBsAg(-)抗HBc抗体(+)的B-NHL患者为189例，其中119例接受利妥昔单抗单药或联合化疗药物治疗，进一步根据以下入排标准共筛选出98例患者作为研究对象,以观察基线HBV DNA阴性的B-NHL合并既往HBV感染者接受利妥昔单抗治疗后肝损伤和HBV再激活的情况。纳入标准：①基线HBV DNA水平检测阴性；②连续使用含利妥昔单抗的方案进行治疗且治疗周期≥2；③每周期治疗前定期检测血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)水平；④预期寿命超过3个月。排除标准：①排除基线血清天门冬氨酸氨基转移酶(AST)水平>2倍参考区间上限(ULN)、血清ALT水平>2倍ULN、血清总胆红素水平>1.5倍ULN和/或血清肌酐水平>1.5倍ULN的患者；②排除抗HCV抗体阳性和/或抗HIV抗体阳性的患者；③排除合并原发性肝癌及其他肝脏疾病的患者。本研究经北京大学肿瘤医院伦理委员会审核通过(批件号：2021YJZ89)，同时经伦理委员会批准免除研究对象知情同意。

1.2方法 5项HBV血清免疫学标志物、抗HCV抗体、抗HIV抗体和抗TP抗体采用Architect i2000型化学发光微粒子免疫分析仪及配套试剂(美国雅培公司)检测。HBV DNA水平采用实时荧光定量PCR试剂盒(东北制药集团辽宁生物医药公司)检测，该试剂盒检测下限为10 IU/mL,定量下限为30 IU/mL；LightCycler®480Ⅱ实时荧光定量PCR仪(罗氏公司)用于HBV DNA扩增。

1.3肝功能损伤和HBV再激活的判断标准 肝功能损伤判定标准参照美国国家癌症研究所常见不良反应事件评价标准(CTCAE)5.0版[7]：①基线血清ALT水平正常的患者：血清ALT水平处于1～3倍ULN为Ⅰ级；>3～5倍ULN为Ⅱ级；>5～20倍ULN为Ⅲ级；>20倍ULN为Ⅳ级。②基线血清ALT水平异常的患者：血清ALT水平处于1.5～3倍ULN为Ⅰ级；>3～5倍ULN为Ⅱ级；>5～20倍ULN为Ⅲ级；>20倍ULN为Ⅳ级。

HBV再激活和HBV相关肝炎(HBV-associated hepatitis)的诊断参照2018年美国肝病研究学会(AASLD)推荐的标准[8]：(1)HBsAg(-)抗HBc抗体(+)的患者符合以下1项即为HBV再激活：①HBV DNA水平由不可测转为可测；②HBsAg逆向血清学转换(HBsAg重现)。(2)HBV相关肝炎：HBV再激活导致肝炎，血清ALT水平升高≥3倍基线水平且>100 U/L。

2 结果

2.1淋巴瘤患者治疗前HBV血清免疫学标志物和HBV DNA筛查情况 在787例淋巴瘤患者中，99.0%(779/787)患者在开始抗肿瘤治疗前完成了感染8项(HBsAg、抗HBs抗体、HBeAg、抗HBe抗体、抗HBc抗体、抗HCV抗体、抗HIV抗体和抗TP抗体)检测，其中准备接受利妥昔单抗治疗的患者在治疗开始前均检测了感染8项。血清HBsAg(+)和HBsAg(-)抗HBc抗体(+)的患者分别为58例和260例，2组中在研究的单中心接受HBV DNA检测的患者分别为98.3%(57/58)和88.5%(230/260)。在119例接受利妥昔单抗单药或联合化疗药物进行治疗的HBsAg(-)抗HBc抗体(+) B-NHL患者中，有93.3%(111/119)和3.4%(4/119)的患者分别在起始治疗前和第2周期治疗前在研究的单中心接受了HBV DNA检测。

2.2既往HBV感染的B-NHL患者利妥昔单抗治疗期间肝损伤和HBV再激活 共纳入98例患者作为研究对象,以观察基线HBV DNA阴性的B-NHL合并HBV既往感染者接受利妥昔单抗治疗后肝损伤和HBV再激活的情况。按照是否预防性抗病毒治疗将其分为预防性抗病毒治疗组(A组，65例)和未预防性抗病毒治疗组(B组，33例)。接受预防性抗病毒治疗的患者中，3例患者使用拉米夫定，62例患者使用恩替卡韦，抗病毒时间从抗肿瘤治疗开始持续到治疗结束之后至少6个月。在利妥昔单抗治疗期间，2组中定期检测HBV DNA水平且监测间隔≤3个月的患者分别为35例(A1组)和9例(B1组)，间断监测HBV DNA水平和/或在肝炎出现时检测HBV DNA水平的患者分别为30例(A2组)和24例(B2组)。A1组、A2组、B1组和B2组患者基线资料及利妥昔单抗治疗期间肝损伤、HBV再激活情况见表1。

在利妥昔单抗治疗期间，预防性抗病毒治疗组(A组)和未预防性抗病毒治疗组(B组)中Ⅰ级、Ⅱ级肝功能损伤发生率分别为26.2%(17/65)、0.0%(0/65)和15.2%(5/33)、3.0%(1/33)。该例出现Ⅱ级肝功能损伤的患者应用R-CHOP方案进行治疗，在第3周期治疗前血清ALT水平升高为56 IU/L，在第4周期治疗前血清ALT和AST水平升高分别为69 IU/L和44 IU/L，第5周期治疗前血清ALT和AST水平升高达到峰值分别为183 IU/L和86 IU/L，临床检测HBV DNA水平为阴性，经过保肝治疗后肝功能恢复正常。规律监测HBV DNA水平的B1亚组中有1例患者发生了HBV再激活，该例患者基线抗HBs抗体为阴性、抗HBe抗体为阳性，在开始R-CHOP方案治疗2月后出现HBV DNA水平升高为2.29×104IU/mL，停用利妥昔单抗并给予恩替卡韦抗病毒治疗后HBV DNA水平降为阴性，血清ALT及AST值始终处于在参考区间内。观察的98例患者均未发生HBV相关肝炎。

2.3既往HBV感染的B-NHL患者利妥昔单抗治疗结束后1年肝损伤和HBV再激活 在利妥昔单抗单药或联合化疗药物治疗结束后1年(从末次接受利妥昔单抗单药或联合化疗药物治疗的时间开始计算)，观察的65例预防性抗病毒治疗和33例未预防性抗病毒治疗的患者中分别有41例和24例患者可在医生工作站查询到包含肝功能在内的就诊记录等资料。2个亚组患者在结束利妥昔单抗单药或联合化疗药物治疗后进行自体造血干细胞移植、放疗、化疗的患者例数分别为1例vs 1例、2例vs 0例、0例vs 2例，所有患者定期监测ALT水平的时间间隔均≤6个月。2个亚组患者肝功能损伤发生率分别为7.3%(3/41)和12.5%(3/24)(P=0.800，χ2=0.064)，均为Ⅰ级肝功能损伤，仅1例仍在服用抗HBV药物的患者在R-CHOP方案化疗结束1个月后出现血清ALT水平升高为109 IU/L，当时检测HBV DNA水平为阴性，经过保肝治疗后恢复正常，考虑为药物性肝损伤。2个亚组中定期检测HBV DNA水平且监测间隔≤6个月的患者分别为24例和5例，对应HBV再激活例数均为0.65例患者均未发生HBV相关肝炎。

表1 A1组至B2组患者基线资料及利妥昔单抗治疗期间肝损伤、HBV再激活情况

3 讨论

肿瘤患者化疗或免疫抑制治疗前，筛查HBV感染状态对于预防HBV再激活决策非常重要。《中国淋巴瘤合并HBV感染患者管理专家共识》建议接受化疗药物和免疫抑制剂治疗的淋巴瘤患者应检测HBV血清学标志物(HBsAg、抗HBs抗体、HBeAg、抗HBe抗体和抗HBc抗体)和肝功能，若患者血清HBsAg阳性和/或抗HBc抗体阳性,应进一步检测血清HBV DNA[9]。文献报道，美国血液系统恶性肿瘤患者开始化疗前HBV血清学标志物筛查率为55.6%，应用B细胞耗竭剂的患者HBV血清学标志物筛查率仅为41.1%[10]。毛银燕等[11]报道，淋巴瘤患者化疗前HBV血清学标志物筛查率为86.2%，应用利妥昔单抗治疗的患者HBV血清学标志物筛查率为88.3%。本调查显示，观察的单中心淋巴瘤患者抗肿瘤治疗前在就诊医疗机构成功接受HBV血清学标志物筛查的患者占比99.0%，应用利妥昔单抗治疗的患者接受HBV血清学标志物筛查的比例为100.0%。

预防性抗病毒治疗被认为是预防HBV再激活的有效手段，但这种方式可能会增加抗病毒相关副作用和病毒的耐药性，在停止抗病毒治疗后还可能出现延迟的HBV再激活，因此接受预防性抗病毒治疗的患者仍有必要定期监测HBV DNA水平，而这些都会加重患者的经济负担。美国肝病学会、欧洲肝病学会均推荐准备接受利妥昔单抗治疗的HBsAg(-)抗HBc抗体(+)B-NHL患者进行预防性抗病毒治疗，但考虑到HBV的流行现状，亚太肝病学会认为还需要进一步比较不同预防策略的有效性和成本效益比[6,8,12]。Kusumoto等[13]报道，HBsAg(-)抗HBc抗体(+)且基线HBV DNA低于定量下限的B-NHL患者接受奥比妥珠单抗、利妥昔单抗免疫化疗后，接受和未接受预防性抗病毒治疗的患者HBV再激活率分别为2.1%(2/94)和10.8%(25/232)，多变量Cox分析显示基线HBV DNA检测阳性者HBV再激活风险较阴性者显著升高(校正后风险比为18.22)，对出现HBV再激活的患者停止免疫化疗并立即给予抗病毒治疗，所有再激活患者均未发生HBV相关肝炎。该日本学者在之前的一项前瞻性研究中也有类似的结果[14]。中国香港学者采用高敏感的HBV DNA检测方法(定量下限为10 IU/mL)每4周监测血清病毒载量1次，持续监测2年，结果累积HBV再激活率为41.5%,HBV再激活时所有患者血清ALT水平正常，对再激活患者给予恩替卡韦抗病毒治疗后有效地预防了HBV再激活相关并发症[5]。本研究观察到基线HBV DNA低于检测下限时，不管是利妥昔单抗治疗期间还是治疗结束后1年，接受和未接受预防性抗病毒治疗的患者都未发生HBV相关肝炎，仅1例未接受预防性抗病毒治疗的患者在利妥昔单抗治疗期间发生了HBV再激活，停用利妥昔单抗并给予恩替卡韦抗病毒治疗后HBV DNA转为阴性，在整个治疗过程中血清ALT及AST值处于参考区间内(ALT≤40 IU/L，AST≤45 IU/L)。这些结果表明，对于基线HBV DNA阴性的B-NHL合并既往HBV感染者，利妥昔单抗治疗过程中采用定期监测HBV DNA水平并在HBV再激活时及时给予抗病毒治疗的策略有助于预防HBV再激活相关并发症。不同研究中，HBV再激活率差异大可能与患者基线资料、HBV DNA检测方法和监测频率等不同有关，规定HBV DNA检测方法的灵敏度和监测频率十分必要。本研究还观察到接受和未接受预防性抗病毒治疗的2组患者在利妥昔单抗治疗过程中肝损伤发生率无明显差异。

有研究报道，在HBsAg(-)抗HBc抗体(+)的患者中，血清抗HBs抗体阳性的个体HBV再激活的风险显著降低[15]，欧洲肝病学会建议准备接受化疗或免疫抑制治疗的HBV血清标志物全阴性患者接种乙肝疫苗[12]。在本研究中，接受和未接受预防性抗病毒治疗的患者抗HBs抗体阳性率分别为76.9%和66.7%。9例规律监测HBV DNA水平的未预防性抗病毒治疗患者中仅2例为抗HBs抗体阴性，而观察到1例发生HBV再激活的患者恰巧血清抗HBs抗体也为阴性，结果也提示抗HBs抗体阴性或为HBV再激活的危险因子。Liu等[16]研究也提示，对于合并HBV既往感染且基线HBV DNA阴性的淋巴瘤患者，特别是抗HBs抗体阳性者发生HBV再激活的风险相对低，其认为对于该部分患者预防性抗病毒治疗并不是一种具有成本效益的策略。此外，肝内HBV共价闭合环状DNA(cccDNA)被认为是HBV再激活的主要根源，乙型肝炎病毒核心相关抗原(HBcrAg)和HBV RNA等可以反映HBV cccDNA的含量和转录活性，或有助于HBV 再激活的预防[17]。

利妥昔单抗、糖皮质激素和蒽环类药物的使用被认为是HBV再激活的高危因素[18]。本研究中，治疗方案为利妥昔单抗联合糖皮质激素和/或蒽环类药物的患者共有83例，其中接受和未接受预防性抗病毒治疗的患者分别为59例(71.1%)和24例(28.9%)；24例未接受预防性抗病毒治疗的患者中规律监测HBV DNA水平的患者为8例(33.3%)。治疗方案为利妥昔单抗单药或联合除糖皮质激素和蒽环类药物外其他药物的患者共有15例，其中接受和未接受预防性抗病毒治疗的患者分别为6例(40.0%)和9例(60.0%)；9例未接受预防性抗病毒治疗的患者中规律监测HBV DNA水平的患者为 1例(11.1%)。结果显示，对于用利妥昔单抗联合糖皮质激素和/或蒽环类药物进行治疗的B-NHL患者，临床医生会更加重视HBV再激活的预防。

本研究纳入观察的研究对象少，发生HBV再激活的患者仅1例，未能对HBV再激活的风险因素做评价。此外，所有临床资料从医生工作站获得，未对患者进行随访，很多患者转诊后治疗情况未知，失访率高。同时预防性抗病毒治疗的患者在停止抗病毒治疗后可能发生延迟的HBV再激活，本研究也未对相关情况进行随访。

总之，本研究观察到基线HBV DNA阴性的B-NHL合并既往HBV感染者在利妥昔单抗单药或联合化疗药物治疗过程中，接受和未接受预防性抗病毒治疗的2组患者肝损伤发生率未见明显差异，仅1例未接受预防性抗病毒治疗的患者出现了HBV再激活，所有患者均未发生HBV相关肝炎。本研究为未来开展大规模的临床研究提供了基础数据。