锁定钢板治疗跟骨粉碎性骨折的疗效观察

徐步靖

21500江苏省苏州明基医院骨科，江苏苏州

在足踝部外伤中，跟骨骨折是较为常见的一种骨折类型。据有关数据显示，在全身的骨折中跟骨骨折占2%，而占跗骨骨折的60%[1-2]。临床中，大部分跟骨骨折的原因是由于患者从高处坠落后足部直接垂直着地而导致，纵向的暴力以及肌腱的牵拉，往往导致跟骨骨折为粉碎性，且移位明显。如果无法及时进行骨折复位固定，精确对合跟距及跟骰关节面，则会出现创伤性关节炎。从而影响患者足踝的正常功能，甚至导致肢体残疾[3-4]。由于跟骨不规则的解剖结构和丰富的血液供应极大地增加了跟骨骨折治疗的难度，尤其是严重粉碎的跟骨关节内骨折，保守治疗往往治疗时间长，且并发症较多。目前手术治疗移位性跟骨骨折已成为共识。本文通过探讨锁定钢板治疗跟骨粉碎性骨折的疗效，分析其临床治疗效果。

资料与方法

选取本院2012年10月-2020年9月 收 治的40 例跟骨粉碎性骨折患者为研究对象，进行回顾性分析研究。所有患者入院后均行X 线片及CT 检查，明确骨折粉碎情况。其中Sanders 分型Ⅱ型15 例，Ⅲ型20例，Ⅳ型5 例；受伤至手术时间2～14 d，平均(7±1.5)d。根据其采取的内固定方式不同，分为锁定组和普通组，各20例。普通组男10例，女10例；年龄25～66岁，平均(43.45±6.73)岁。锁定组男12例，女8 例；年龄26～65 岁，平均(42.19±7.15)岁。两组患者基线资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

纳入标准：①经X 线片及CT 诊断为跟骨粉碎性骨折；②年龄≥18 岁；③非开放性骨折；④自愿参与本研究，并签署知情同意书，同时能配合完成治疗和随访。

排除标准：具有手术禁忌证和不能随访者。

方法：患者入院后均行足踝部冰敷及消肿治疗，待足部出现皮纹征后再进行手术。锁定组采用锁定钢板治疗，患者在腰麻下手术。在患者的跟骨部外侧做L型手术切口，术区保护腓肠神经和腓骨肌肌腱，将跟部外侧皮瓣整片掀起避免分层。在距骨前方、后方、骰骨处分别置入1 枚2.0 克氏针协助充分暴露跟骨。掀开跟骨外侧壁，并内翻跟骨，显露跟骨距下关节面和塌陷移位的骨折块。使用骨膜剥离器，直视下撬拔复位距下关节面，并复位体部骨折块。临时使用细克氏针固定骨折块，复位跟骨外侧壁并敲击跟骨体部，纠正跟骨宽度。透视见Bohlers 和Gissane 角恢复满意后，使用跟骨锁定钢板固定。如果患者跟骨粉碎后缺损严重，可使用自体髂骨移植或人工骨填充。普通组采用非锁定钢板内固定方式进行治疗，切口全层行Allgower-Donati 法缝合[5]，并留置引流管，使用棉垫进行包扎。在术后当天使用一次抗生素治疗。术后24 h 后开始行踝关节功能锻炼，当引流量＜15 mL时拔除引流管。

观察指标：比较两组患者各项手术指标、临床疗效以及足功能(Maryland)评分[6]。Maryland 评分包括疼痛、活动度、步态、行走距离及是否需要辅助工具等方面。

疗效评定标准：采用Maryland评分系统进行疗效量化，Maryland 评分90～100 分为优，75～89 分为良，50～74分为中，50分以下为差。

统计学方法：采用SPSS 22.0 统计学软件对数据进行处理和分析。计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以(±s)表示，采用t检验；P＜0.05 表示差异有统计学意义。

结 果

两组患者各项手术指标比较：锁定组患者术中出血量、手术时间、骨折愈合时间均低于普通组，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者各项手术指标比较(±s)

表1 两组患者各项手术指标比较(±s)

组别 n 术中出血量(mL) 手术时间(min) 骨折愈合时间(d)普通组 20 151.79±10.49 87.39±11.58 92.59±3.45锁定组 20 102.52±12.53 67.39±6.59 71.09±2.43 t 13.483 6 6.712 9 22.785 2 P 0.000 0 0.000 0 0.000 0

两组患者临床疗效比较：两组患者治疗后，锁定组总有效率为95.0%(19/20)，普通组为85.0%(17/20)，两组比较差异有统计学意义(χ2=0.360 4，P=0.548 0，P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者临床疗效比较(n)

两组患者治疗前后Maryland评分比较：两组患者治疗后Maryland评分均较治疗前有明显改善，且锁定组治疗后Maryland评分优于普通组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后Maryland评分比较(±s，分)

表3 两组患者治疗前后Maryland评分比较(±s，分)

组别 n 治疗前 治疗后普通组 20 50.79±5.58 81.78±4.11锁定组 20 48.38±7.59 90.59±4.89 t 1.144 0 6.167 9 P 0.259 0 0.000 0

讨 论

锁定钢板是基于传统治疗方式进行改良和创新的骨折固定方法，其具有内支架和普通钢板的双重作用，能够依靠螺钉对钢板的锁定机制增加稳固性，可显著提升距下关节面和跟骰关节面复位后的支撑力。同时锁定钢板的锁定螺钉末端和钢板相平，能够有效缓解创面缝合的张力，进一步降低切口感染的问题，并且锁定螺钉成角稳固，不容易产生丢失现象，有利于患者术后运动功能的恢复[7]。

跟骨的解剖结构具有特殊性，外壳为皮质骨把持力强，中间为松质骨把持力较弱。故普通非锁定型钢板螺钉置入的要求为尽量固定双层皮质，以求最大把持力。但是跟骨的内侧后上方有胫后血管神经束走行，故固定该区域时常使用单层皮质，固定牢固性较小。使用锁定钢板后通过螺钉与钢板的锁定机制使该区域的骨折块获得的支撑力增加，利于患者的早期功能锻炼。

跟骨粉碎性骨折往往伴随着严重的松质骨压缩和骨缺损，当缺损严重时常需要取髂骨或者人工骨植骨再使用普通钢板固定，以期给予关节面可靠支撑，防止关节面再塌陷。使用锁定钢板后对关节面的支撑能力提高，同时也减少了需要一期植骨的必要性[8-9]。既减轻了患者的治疗费用，也避免了取骨植骨的二次伤害和并发症。与此同时锁定钢板也为严重关节面粉碎的跟骨骨折患者提供了一个可能的选择，减少了Ⅰ期距下关节融合的比率。

基于锁定钢板的内支架作用，对于一些关节内粉碎并不很严重的SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折，也可以尝试使用微创切口手术。进行外踝下横向切口及跟骨后外侧纵向切口，经由横向切口牵开腓骨长短肌腱鞘，清理跗骨窦内软组织，充分暴露距下关节面，直视下复位距下关节面；经由纵向切口内撬拨复位跟骨Bohler 角与Gissane 角，由纵向切口内插入锁定钢板并经皮打入螺钉固定。这样可以有效地减少皮肤切口的并发症，利于术后早期功能康复锻炼。

但是，本次研究中也发现了锁定钢板的一些不足之处。锁定型钢板较普通型钢板厚、较硬，且不易塑形，可能存在对皮肤的刺激。特别是在钢板远端的锁定孔可能会由于钢板塑形而变形，从而影响该处锁定螺钉的置入。所以，术中需综合考量钢板长度与合适的植入位置。如必须塑形时，可将锁定导向套筒提前旋入锁定孔后再塑形。其次由于锁定钢板的厚度、低塑性要求，以及跟骨复位后会残留外侧壁膨隆，可能会对腓骨肌腱产生刺激，引起腓骨肌腱炎症，表现为术后外踝下方腓骨肌腱区疼痛，这也提示我们在使用锁定钢板时，需格外重视跟骨外侧壁的敲击复位。这样既可以减少对腓骨肌腱的刺激，又可以减少皮肤张力及切口并发症风险。

综上所述，相较于非锁定钢板，锁定钢板治疗跟骨粉碎性骨折治疗效果显著，有利于踝关节功能的恢复，提高骨折治愈率，值得临床应用[10]。但是本研究也存在一些不足之处，如由于可纳入的样本较少，尚不能反映两种钢板差异的全貌，还需大样本、多中心的随机对照研究。