不同温度下血液净化技术对瓣膜病术后心源性休克患者血清TNF-α、IL-6、IL-8水平的影响

许文鹏，郭斌斌，刘庭文，潘洁，李小勇

（1.南昌市第三医院重症科，江西 南昌 330009；2.江西卫生职业学院，江西 南昌 330009；3.南昌市第三医院急诊科，江西 南昌 330009）

心源性休克是心脏瓣膜病围手术期常见并发症，主要由心脏泵功能衰竭引起，患者主要临床表现为少尿、乳酸酸中毒、内环境紊乱、低血压、四肢冰凉及组织灌注不良等，其中以低血压最为严重且纠正难度较大，如不采取有效措施及时干预会导致机体出现多器官功能障碍综合征（MODS），危及患者生命安全。因此，心脏瓣膜术后及时纠正机体氧供失衡对避免或减少术后心源性休克及病死率具有重要意义。临床证实，通过正性肌力药物增强心肌收缩力不但无法明显增加氧供（DO2），还会增加机体氧耗（VO2），加重供氧失衡[1]。在无法增加VO2的情况下，通过有效措施降低DO2可纠正机体供氧失衡。低温是降低VO2的有效方法，有研究[2]表明，亚低温能降低心脏瓣膜术复苏后心肌缺血导致的心肌损伤程度，改善患者心功能和炎症状态。目前，血液净化是临床实施亚低温治疗的有效方式。本研究旨在探讨不同温度下连续性血液净化（CBP）技术对瓣膜病术后心源性休克患者血清白介素-6（IL-6）、白介素-8（IL-8）、肿瘤坏死因子（TNF-α）水平的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2019 年2 月至2020 年5 月于本院接受血液透析的60 例心脏瓣膜手术患者的临床资料，将接受亚低温血液透析的30 例患者作为观察组，将接受常温血液透析的30 例患者作为对照组。观察组男16 例，女14 例；年龄40～71 岁，平均（48.26±3.48）岁；体重指数（BMI）24～37 kg/m2，平均（27.98±2.02）kg/m2。观察组男 17例，女13 例；年龄40～71 岁，平均（48.53±4.62）岁；BMI 24～36 kg/m2，平均（28.16±2.07）kg/m2。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①均于本院行择期心脏瓣膜成形术，术后出现心源性休克，心输出量指数（CI）＜41.68 ml（/min·m2），血压＜90/60 mmHg；②均按《血液净化标准操作规程》[3]中要求进行CBP治疗；③临床资料完整。排除标准：①术前合并冠脉粥样硬化性心脏病患者；②术后出现围术期心肌缺血患者；③二次手术创伤患者；④术后3 d死亡患者；⑤合并恶性肿瘤患者。

1.3 方法 所有患者均入住重症监护室（ICU）监护治疗，连接飞利浦床边监护仪持续监测患者血压、心电图、中心静脉压（CVP）以及血氧饱和度（SO2），予以镇痛、镇静、抗感染支持，辅助呼吸机维持通气，统计每小时出血量和尿量。采用Edwards公司VigilanceⅡ型心排血量仪连接肺动脉漂浮导管持续监测肺动脉楔压（PAWP）、DO2、VO2及CI。对于内循环不稳定者，在排除外科因素后根据患者病情给予适量活化血管的药物，使用质子泵抑制剂预防急性胃黏膜病变，血红蛋白维持在100 g/L 左右；24 h监测血细胞并进行生化分析，符合标准者施行床旁CBP。

1.3.1 观察组 采用亚低温CBP治疗方案，采用德国Dialysis Machine Dialog血液净化系统，应用前稀释方式进行置换，置换液由南京军区总医院提供配方。采用sledinger 技术建立血管通路，将回血端管路置于冰水中，维持温度为34～35 ℃，血流速度为200～250 ml/min，单次连续置换60 h，每24 小时更换一次滤过膜，在治疗过程中持续监测患者CVP，并根据监测数据适当调整超滤率，如肢体水肿患者CVP 结果显示＜5 cmH2O，应先静脉注入胶体液再行透析。连续治疗3 d。

1.3.2 对照组 采用常温CBP方案，按照上述相同透析方式，血滤机加温并维持滤液温度为36.5～37.2 ℃。连续治疗3 d。

1.4 观察指标 ①临床指标：比较两组CBP 时间、机械通气时间、住ICU 时间和ICU 病死率。②炎性因子水平：治疗前、治疗3 d 后，采用奥地利An‐thos2010全自动酶标仪检测IL-6、IL-8、TNF-α水平。③危重评分：治疗前、治疗3 d后采用器官功能衰竭评分（SOFA）[4]、急性生理与慢性健康评分Ⅱ（APACHE Ⅱ）[5]量表评价两组危重情况，SOFA 评分从神经、心血管、呼吸、肾脏、肝脏及血液系统6个方面评价，每项0～4 分，总分24 分，分数越高表示患者病情越严重；APACHEⅡ评分从慢性健康、急性生理及年龄方面进行评分，总分71 分，分数越高表示患者病情越重。④并发症：包括肌颤、心律失常、感染。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理，计数资料采用[n（%）]表示，采用χ2检验，计量资料以“”表示，组内采用独立样本t检验，组间采用配对样本t检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床指标比较 观察组CBP时间、机械通气时间、ICU入住时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组临床指标比较（，d）Table 1 Comparison of clinical indicators between the two groups(,d)

表1 两组临床指标比较（，d）Table 1 Comparison of clinical indicators between the two groups(,d)

注：CBP，连续性血液净化；ICU，重症监护室

组别观察组（n=30）对照组（n=30）t值P值机械通气时间4.17±0.89 7.53±2.01 8.372 0.000 ICU入住时间6.79±1.58 12.28±3.44 7.944 0.000 CBP时间4.75±1.12 10.48±3.05 9.659 0.000

2.2 两组炎症因子水平比较 治疗前，两组炎性因子水平比较差异无统计学意义；治疗3 d 后，两组IL-6、IL-8、TNF-α水平均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组CBP前后炎性因子水平比较（）Table 2 Comparison of inflammatory factor levels before and after CBP between the two groups()

表2 两组CBP前后炎性因子水平比较（）Table 2 Comparison of inflammatory factor levels before and after CBP between the two groups()

注：IL-6，白介素-6；IL-8，白介素-8；TNF-α，肿瘤坏死因子。与本组治疗前比较，aP＜0.05

TNF-α（ng/ml）2.03±0.39 2.02±0.42 0.096 0.924 0.37±0.06a 0.65±0.08a 15.336 0.000时间治疗前治疗后组别观察组（n=30）对照组（n=30）t值P值观察组（n=30）对照组（n=30）t值P值IL-6（pg/L）190.11±11.24 186.45±12.05 1.217 0.229 25.46±2.13a 46.75±3.38a 29.188 0.000 IL-8（ng/L）3.92±0.88 3.89±0.79 0.139 0.890 0.81±0.08a 1.41±0.24a 12.990 0.000

2.3 两组危重评分比较 治疗前，两组SOFA 、APACHE Ⅱ评分比较差异无统计学意义；治疗3 d后，两组SOFA 、APACHE Ⅱ评分均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组治疗前后SOFA、APACHE Ⅱ评分比较（，分）Table 3 Comparison of SOFA and APACHE Ⅱscores between the two groups before and after treatment(,scores)

表3 两组治疗前后SOFA、APACHE Ⅱ评分比较（，分）Table 3 Comparison of SOFA and APACHE Ⅱscores between the two groups before and after treatment(,scores)

注：SOFA，器官功能衰竭评分；APACHE Ⅱ，急性生理与慢性健康评分Ⅱ。与本组治疗前比较，aP＜0.05

APACHE Ⅱ31.56±5.04 32.04±4.87 0.375 0.709 21.66±4.26a 24.35±3.27a 2.745 0.010时间治疗前治疗后组别观察组（n=30）对照组（n=30）t值P值观察组（n=30）对照组（n=30）t值P值SOFA 13.11±3.24 13.45±2.87 0.430 0.669 8.01±3.03a 9.87±2.23a 2.708 0.009

2.4 两组并发症发生率比较 观察组心动过速发生率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组肌颤、心律失常、感染发生率比较差异无统计学意义，见表4。

表4 两组术后并发症发生率比较[n（%）]Table 4 Comparison of postoperative complication rates between the two groups[n(%)]

3 讨论

术后心源性休克是导致心瓣膜术后死亡的直接原因，心源性休克的发生机制为机体在体外循环术后因手术机械创伤和机体应激反应导致全身VO2急剧增加，而术后心肌功能尚未完全恢复，心输出量减少导致机体无法提供足够的DO2，最终引发严重的组织器官氧供失衡。心脏瓣膜病患者术后并发心源性休克的原因不仅与术前心功能状态、术中心肌保护有关，还与术后发生的全身性炎症反应相关。心脏瓣膜手术属于心脏体外循环手术，术中的应激创伤、血液接触异物管道以及缺血再灌注损伤均会激活机体中性粒细胞并释放IL-6、TNF-α 等炎症介质，造成患者术后全身性炎症反应。目前国内已有关于心脏瓣膜围术期出现IL-6、IL-8、TNF-α表达水平变化的研究[6]。

IL-6 是炎症介质第二高潮中释放的重要因子，是引发炎性胸包聚集和C反应蛋白（CRP）合成的主要因素，能促进炎性因子的持续释放。TNF-α 是早期参与炎症反应的重要炎症细胞因子，可以增加血管内皮细胞的通透性，导致血管内皮功能失调，出现低血压、发热、循环休克以及酸中毒等并发症。IL-8 是介导细胞毒性反应和局部炎症反应的主要因子，能通过细胞免疫应答机制辅助抗体生成趋化性细胞因子，其在血浆中的表达水平被认为是严重组织损伤的标志[7]。因此，通过降低或清除炎症因子在体内的表达水平有助于改善心脏术后患者微循环、减少术后并发症。本研究结果显示，治疗 3 d 后，观察组 IL-6、IL-8、TNF-α 水平均低于对照组（P＜0.05），提示亚低温度下CBP 治疗能改善患者炎症状态。分析原因为，IL-6、IL-8、TNF-α均属于小分子物质，CBP强大的滤过和吸附功能可将其有效清除，从而解除炎症因子对心血管的抑制作用，降低机体的炎症反应。

左室射血分数、左室舒张末期容积、血氧饱和度以及血红蛋白含量均为影响DO2、VO2平衡的主要因素，临床通常采用正性肌力药物增加心肌收缩力来治疗心源性休克，通过控制血容量以减轻心脏前负荷，但临床研究发现，即使大剂量使用正性肌力药物仍无法有效改善心功能，反而会进一步增加机体氧耗，加重氧供失衡[8]。因此，在无法确保有效提升DO2的情况下，降低VO2成为临床治疗心源性休克的重点研究方向。本研究结果显示，治疗后，观察组SOFA、APACHE Ⅱ评分低于均对照组（P＜0.05），CBP时间、机械通气时间、住ICU时间均短于对照组（P＜0.05），表明亚低温度下CBP 能改善瓣膜病术后心源性休克患者疾病危重状态，缩短患者治疗时间。分析原因为，CBP能有效改善患者机体内环境、降低心脏前负荷，同时将CBP 和亚低温结合，利用CBP 迅速滤除多余水分，减少心脏前负荷和做功量，有助于纠正机体内环境紊乱状态[9-11]；通过34～35 ℃精确控温，使机体处于亚低温状态，减少机体代谢速率，使机体在不增加心脏做功的条件下达到新的氧供需平衡，减少心肌损伤对心功能的影响，从而有效控制病情进展，为病情的转归争取时间[1，12]。本研究结果显示，两组肌颤、心律失常、感染发生率比较差异无统计学意义，观察组心动过速发生率高于对照组（P＜0.05），说明相较于常温下CBP，亚低温CBP 虽会增加心动过速症状，但不增加肌颤、心律失常等严重并发症，安全性较高。

综上所述，亚低温度下CBP能缩短瓣膜病术后心源性休克患者治疗时间，显著降低血清炎症因子水平，改善疾病危重状态，安全性较高，值得临床推广应用。