分级化早期活动在ICU机械通气患者中的应用效果评价

阚天燕,常 林,何 琼,周迎娣，马春霞

随着医学发展和进步，重症监护室(ICU)的存在和机械通气(MV)提高了急危重症患者的生存和生活质量，长期使用镇静药物和制动约束等措施导致ICU获得性衰弱(ICU-AW)、深静脉血栓形成(DVT)、压疮、谵妄等严重并发症[1]。本研究根据患者病情、意识状态及耐受程度等情况，以入住ICU且进行机械通气>24 h为干预起点，转出ICU为干预终点，通过使用俯卧位通气垫、可调节式安全活动桌(国家实用新型专利:ZL201520986414.6)等活动工具及器械，制订了一套分级化早期活动方案，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：采用随机对照干预研究方法选取2020年1月至12月在宁夏回族自治区人民医院ICU住院治疗并符合纳入排除标准的机械通气患者81例作为研究对象，其中对照组41例，干预组40例。纳入标准：①年龄≥18岁；②入住ICU时间>24 h，进行机械通气治疗时间>24 h，预计机械通气治疗总时间≥5 d；③呼吸指标稳定[血氧饱和度(SaO2)≥90%、吸入氧浓度≤55%、呼气末正压(PEEP)≤8 cmH2O]；④良好的心脏承受能力(静息心率60～100次/min、动脉血压<20%搏动、心电图提示没有近期的心肌梗死或心律失常)。排除标准：①入住ICU时即有明显的肌肉萎缩或关节僵硬的患者；②患不可逆的疾病，预测6个月内死亡率的可能性>50%；③生命体征不稳定或病情随时可能有变化者；④颅内压升高或昏迷；⑤残疾或四肢有不稳定性骨折。终止标准：①试验中发生严重不良事件，如骨折、关节脱位等；②在试验中出现严重伴随疾病，如肝肾功能严重不全、频繁心绞痛、心肌梗死、心衰、严重心律失常、肺功能严重不全等。本研究均获得患者或家属的知情同意并签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组：按照宁夏回族自治区人民医院ICU制订的危重症患者护理常规，给予患者每2 h 翻身1次，清醒患者给予四肢肢体的主被动活动、床上坐起等，依据患者的病情及耐受程度进行适当的活动锻炼。

1.2.2 干预组：早期四级活动方案实施，即：①一级运动适用于意识障碍、RASS≤-3 分，肌力0～3级患者，给予翻身和四肢被动运动，责任护士给予每2 h 翻身1次，肢体间歇气压泵治疗1日2次；根据患者情况进行高侧卧位通气及俯卧位通气治疗，康复治疗师给予被动的全范围关节活动1日2次。②二级运动适用于意识清醒、能执行口令，肌力0～3级患者，给予翻身、主动/被动抗阻力运动和端坐位，患者主动翻身及责任护士协助被动翻身，患者主动进行握力器、握力球等锻炼；责任护士给予干预组患者上肢、下肢脚踏车训练1日2次，每次30 min；另外，对患者进行端坐位训练、桥式运动训练。③三级运动适用于意识清醒、上肢肌力3级以上患者，坐于床沿，辅以主动抗阻运动，由护士制作可调节式安全活动桌，协助带机患者床边坐起，双手可扶桌子进行主动抗阻力的活动，1日2次，1次30 min。④四级运动适用于意识清醒、下肢肌力3级以上的患者，床边站立或辅助行走,责任护士负责患者由床边坐直过渡至床边及离床站立，使用辅助工具进行行走锻炼，1周3次，1次10 min。

1.2.3 早期活动的安全保障：评估患者一般状况，包括患者的自我感受及耐受程度、呼吸、心率、血压、血氧饱和度等心电监护的各项指标,以及呼吸频率、PEEP、吸入氧浓度等呼吸机参数，判断患者是否可以继续进行。责任护士随时评估患者压疮、跌倒坠床及意外拔管的风险，活动时至少要有1名护士在旁观察，及时处理可能发生的任何情况[2]。

1.2.4 早期活动的暂停标准：①心率<40 次/min或>130 次/min；②平均动脉压<65 mmHg/>110 mmHg；收缩压<80 mmHg/>180 mmHg； ③呼吸≥30 次/min； ④血氧饱和度<88%；⑤其他，如患者烦躁，有跌倒、坠床、兴奋、躁动、焦虑等指征。

1.3 评价指标

1.3.1 ICU-AW发生率及MRC评分：ICU-AW的诊断主要用医学研究理事会评分(MRC-score)来测定[3]，共包含6方面内容，12个条目(伸颈、曲颈、伸肘、曲肘等)，每个条目得分为0～5分，总得分为0～60分，0分表示四肢瘫痪，60分表示肌力正常，<48分则诊断为ICU-AW。

1.3.2 深静脉血栓发生率：采用彩色多普勒超声对四肢肢体特别是双下肢进行检查，确定患者有无血栓发生。

1.3.3 谵妄发生率：使用ICU意识模糊评估量表(CAM-ICU)进行评估，包含4个方面内容:意识状态急性改变或波动、注意力障碍、意识水平改变和思维混乱。前2项同时存在且后2项中存在任意一项则ICU谵妄诊断成立[4]。

1.3.4 压疮危险评分表：Braden评分表是常用的评估皮肤受压危险程度的量表,共包含6个方面的内容(感知能力、潮湿程度、活动能力、移动能力、营养摄取能力、摩擦力和剪切力)。该量表最低6分，最高23分[5]，分值越低，压疮风险越高。

2 结果

2.1 2组患者一般资料比较：2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者一般资料比较

2.2 2组患者MRC评分比较：干预组患者干预前和对照组MRC评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。在入住ICU 3 d及出ICU时2组患者MRC评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。随着干预时间的推进，2组患者MRC评分均较前有所下降，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者MRC评分比较(分，

2.3 2组患者干预后ICU-AW、深静脉血栓、谵妄率比较：干预组ICU-AW 2例(5%)、对照组16例(39.02%)；对照组深静脉血栓5例(12.20%)；干预组谵妄3例(7.5%)、对照组13例(31.71%)，2组ICU-AW、谵妄发生率比较差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 2组患者ICU-AW、深静脉血栓、谵妄比较[n(%)]

2.4 2组患者Braden评分、机械通气时间及ICU住院时间比较：干预组与对照组在入住ICU 24 h的Braden评分相比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预组患者在出ICU时的Braden评分高于对照组，机械通气时间、ICU住院时间均低于对照组(P<0．05)，见表4。

表4 2组患者Braden评分、机械通气时间及ICU住院时间比较

3 讨论

3.1 分级化的早期活动可以减慢机械通气患者MRC评分的下降，降低ICU-AW的发生率：本研究结果显示，干预2 d后干预组MRC评分(53.78±1.49)分，高于对照组的(52.46±1.45)分；出ICU时，干预组MRC评分(50.33±1.42)分，高于对照组(48.49±2.04)分。2组患者的自身前后对比结果显示，2组患者干预前后的肌力评分对比，差异均具有统计学意义，表明随着时代发展，机械通气患者均会有不同程度的肌力下降，但对照组患者干预后的肌力评分较干预组低，说明分级化的早期活动对于患者MRC的改善更有帮助。干预组ICU-AW发生率(5%)远低于对照组患者ICU-AW发生率(39.02%)，说明分级化的早期活动能够有效降低ICU-AW的发生率。

3.2 分级化早期活动可以有效降低深静脉血栓、谵妄的发生率：本研究结果显示，干预组深静脉血栓的发生率低于对照组(P<0.05)，说明有效的早期活动锻炼有助于血液的快速流动，促进血液循环，减少深静脉血栓的发生率，这与相关研究[6]结果一致。ICU患者由于镇静镇痛药物的使用、身体约束以及缺乏沟通交流等导致其容易发生谵妄，对其疾病的恢复极其为不利[7]。本研究结果显示，干预组患者谵妄发生率(7.5%)远远小于对照组(31.71%)，说明分级化早期活动能够显著降低机械通气患者谵妄的发生率，分析其原因是患者进行早期康复活动能够消耗体力，从而提高患者的睡眠质量，减少其睡眠剥夺发生，同时也能改善患者的心肺功能，促进镇静镇痛药物的代谢，减少其在体内的蓄积，从而避免谵妄的发生[8-9]。

3.3 分级化早期活动可以减少压疮的危险因素，缩短机械通气时间及ICU住院时间：本研究结果表明，干预后干预组患者Braden评分高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，说明分级化的早期活动能够减少潮湿、摩擦力与剪切力过大、制动等压疮的危险因素，预防压疮的发生。干预后机械通气时间和ICU住院时间均少于对照组，主要是随着时间的推移，对照组患者呼吸肌得不到主动的锻炼，逐渐丧失其正常功能，加上患者基础疾病的影响，从而导致患者无法轻易脱机，发生脱机困难，最终导致机械通气时间延长，住院时间延长，使患者的治疗效果大打折扣，影响患者的生存质量[10]。本研究通过循序渐进地开展四级早期活动，有效地减少了患者机械通气时间，同时缩短了ICU住院时间。