原位冠状动脉弥漫性病变药物涂层球囊植入术后晚期管腔扩大的影响因素

杨新越，郑悠阳，林立，邱春光

郑州大学第一附属医院心内科，郑州 450052

原位冠状动脉（冠脉）弥漫性病变的粥样硬化斑块负荷较重，较局限性病变更长，血管直径跨度大，远端血管直径小，同时常伴发成角、扭曲和钙化，使得其介入治疗难度更高，同时临床预后较差。晚期管腔扩大（LLE）是药物涂层球囊（DCB）治疗原位冠脉病变后出现的独特现象［1］。既往研究显示，48%～69%的病变在接受DCB治疗后出现LLE［2-5］。冠脉弥漫性病变约占经皮冠脉介入治疗（PCI）的20%［6］。DCB治疗弥漫性病变后有可能发生LLE。然而，关于DCB治疗弥漫性病变后LLE的影响因素尚不明确。因此，本研究对此做了探讨。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年1月—2018年12月本院心内科治疗的原位冠脉弥漫性病变患者89例，均接受单纯DCB治疗，并完成造影随访，男64例、女25例，年龄（57.18±11.13）岁，伴糖尿病34例、高血压54例。纳入标准：原位病变；单个病变长度＞25 mm。排除标准：合并其他可严重影响预期寿命的疾病，预期寿命＜1年；合并其他严重心脏疾病需进行外科手术；严重急性或慢性心力衰竭（纽约心功能分级4级）；严重肝肾功能不全。根据是否发生LLE分为LLE组47例，非LLE组42例。患者均签署知情同意书，本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 DCB植入术 冠脉介入过程按照标准操作规程进行。术前常规给予双联抗血小板治疗，术中根据患者体质量给予肝素70～100 U/kg，并按1 000～2 000 U/h及时补充，必要时检测激活全血凝固时间（ACT），使ACT维持250～300 s。冠脉内注射100～200 mg硝酸甘油后进行基线多体位血管造影来获得无短缩或重叠的靶病变图像。预扩张的策略由术者根据病变特征制定，包括常规半顺应性球囊、非顺应性球囊以及特殊球囊（切割球囊、双导丝球囊、棘突球囊等）的使用。术中根据患者情况及病变特点行血管内超声（IVUS）检查及冠脉旋磨治疗。使用紫杉醇涂层球囊，记录DCB的长度、直径、扩张压力和扩张时间。DCB植入术后即刻记录TIMI血流和血管夹层情况。对即刻术后和随访时冠脉造影结果进行定量冠脉造影分析，同时测量病变的最小管腔直径（MLD）、参考血管直径（RVD）、直径狭窄率和病变长度。急性管腔获得=术后即刻MLD-术前MLD，晚期管腔丢失（LLL）=造影随访时MLD-术后即刻MLD，LLE=-LLL。

1.3 资料收集 收集患者性别、年龄、高血压病史、糖尿病病史、卒中病史、家族史、既往史、实验室检验指标、左室射血分数等资料。实验室检验指标包括总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、估算的肾小球滤过率（eGFR）、B型钠尿肽前体（pro-BNP）。

1.4 统计学方法 采用SPSS21.0统计软件。符合正态分布的计量资料用±s表示，比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验；影响因素分析采用多因素Logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 原位冠脉弥漫性病变DCB植入术后LLE影响因素的单因素分析 见表1～3。

表1 LLE组与非LLE组临床资料比较

表2 LLE组与非LLE组介入相关指标比较

2.2 原位冠脉弥漫性病变DCB植入术后LLE影响因素的多因素分析 多因素Logistic回归分析结果显示，既往是否PCI（OR：0.282，95%CI：0.088～0.909，P＜0.05）、病变血管是否钙化（OR：0.242，95%CI：0.064～0.921，P＜0.05）、病 变 长 度（OR：0.962，95%CI：0.927～0.999，P＜0.05）是原位冠脉弥漫性病变DCB植入术后LLE的影响因素。

表3 LLE组与非LLE组不同时间冠脉造影结果比较

3 讨论

弥漫性病变通常表现出复杂的冠脉解剖结构，因此一直是介入治疗的难点。关于弥漫性病变最佳治疗的证据并不充分，单个长支架或者多个重叠支架覆盖病变是现在主要的介入治疗措施。支架长度不仅是早期和长期随访中发生支架内再狭窄（ISR）和支架内血栓（ST）的影响因素［7-8］，同时长支架植入影响血管舒缩，促进新生动脉粥样硬化，并限制远期再次血运重建。DCB通过快速且均匀地将药物输送到血管壁发挥作用，其在ISR和小血管病变中表现出不差于支架的临床效果［9-10］，并在特殊患者群体（如小血管合并糖尿病患者）的应用中优于DES［11］。对于弥漫性病变，DCB有利于减少永久性金属支架的植入，既往研究［12］探究了单纯DCB或者联合DES在弥漫性病变中的应用，2年的随访结果证实其安全性和有效性并不差于DES。

有讲究对58例冠脉原位病变在DCB植入术后进行随访，靶病变MLD增加，其中69%的患者LLE［2］。之后其他研究同样证实DCB在原位病变应用后出现LLE的现象。本研究发现尽管弥漫性病变更加复杂，52.81%的病变接受单纯DCB治疗后在造影随访期间同样LLE。

本研究发现，既往PCI、病变血管钙化和病变长度是LLE的影响因素。冠脉病变钙化不仅仅增加手术操作的难度，术中并发症的发生，同时影响患者的预后。既往研究已经证实病变血管钙化增加冠心病患者PCI术后的血运重建和血栓事件的发生率［13］。另外，钙化病变减少血管壁对于DCB表面携带抗增殖药物的吸收，限制DCB的效果，进而影响LLE的发生。这提示对于钙化病变应用DCB需要更加充分的病变准备，在DCB扩张前根据病变情况应用旋磨、切割球囊等器械，通过切断深层钙化环和纤维环，轻度损伤血管壁，增加血管内壁和DCB的接触面积，利于药物发挥抗增殖作用。

病变长度是PCI植入术后发生ISR的影响因素之一［14-15］，我们研究中发现病变长度也是DCB植入术后LLE的影响因素。值得一提的是，病变血管钙化和长度两者共同反映病变的严重程度。既往研究显示，A型病变较C型病变在DCB植入术后LLE的可能性更高，病变严重程度是LLE的影响因素［16］。在我们的研究中，非LLE组的病变合并钙化比例更高，病变长度更长，较LLE组的病变更加复杂，提示DCB在复杂病变中的造影随访结果可能劣于简单病变，复杂病变的介入治疗需要根据病变情况制定合理的手术策略。

研究发现，既往PCI是DCB应用在冠脉原位病变后LLE的影响因素［16］，本研究同样得出既往PCI是弥漫性病变接受DCB植入术后LLE的影响因素。可能的原因是尽管患者在先前PCI后进行二级预防，该类人群仍然具有更高的发生再狭窄和再次血运重建的风险。

综上所述，既往PCI、病变血管钙化和病变长度是弥漫性病变在DCB植入术后LLE的影响因素。本研究有以下局限性，作为单中心观察性研究，仅纳入同时接受DCB血管成形术和血管造影随访的患者，结果可能存在偏倚。