改良气管切开套管固定法在神经外科重症患者中的应用效果观察

陈小眉 华美芳

神经外科重症患者由于意识和呼吸中枢功能障碍，出现咳嗽、咳痰功能差，呼吸不畅，易出现缺氧和窒息，常需气管切开[1-2]。气管切开是进行抢救、维持呼吸道通畅、保证氧气供给最直接、有效的支持措施，它能够迅速、有效地改善呼吸道堵塞症状，帮助患者进行呼吸，对保证其生命安全具有非常重要的意义[3]。气管切开套管通常用无弹性的单层棉质布带固定以避免气管套管滑脱，当出现血液、痰液污染致棉质布带结痂变粗糙，从而使皮肤摩擦力增加，若患者长时间使用单层棉质固定带易出现布带卷曲变细而嵌入颈部，导致剪切力过大，而发生颈部皮肤损伤[4-5]。为此频繁更换固定带，加大了护士工作量，增加了患者刺激性咳嗽而致意外脱管的风险升高。本研究采用改良气管切开套管固定法固定气管切开套管，取得了良好的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019 年6 月—2020 年5 月医院神经外科ICU 行气管切开的重症患者70 例，其中男45 例，女25 例；年龄18～81 岁；脑血管疾病45 例，颅脑肿瘤6 例，颅脑外伤19 例。纳入条件：格拉斯哥昏迷量表（GCS）[6]≤8 分；颈部皮肤完好；预计气管切开套管留置时间≥7 d；年龄≥18 岁。排除条件：因营养不良或其他疾病导致的全身水肿患者；患者对PVC 材质过敏。按照气管切开时间，其中2019 年6—11 月的35 例患者为对照组，2019 年12月—2020 年5 月的35 例患者为观察组。两组患者均签署知情同意书，且性别、年龄、疾病类型比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 干预方法

两组患者均剪好备用宽1.5 cm 的单层棉质无弹性布带, 长度为患者颈部一圈的周长减去5 cm 气管切开套管椭圆板长度，并分别在两端预留7～10 cm长布带。

1.2.1 对照组 气管切开套管插入后，布带分别穿过气管切开套管两侧椭圆板上的小孔以外科结系好,以两个手指能伸入为宜。

1.2.2 观察组 改良气管切开套管固定法，取用一条符合GB15593 规定的PVC 材料吸引连接管（内径:0.6 cm，外径：0.8 cm），将布带用导丝穿过吸引连接管，连接管两侧均预留7～10 cm 布带，在气管切开套管插入后，布带分别穿过气管切开套管两侧椭圆板上的小孔以外科结系好,以两个手指能伸入为宜。

1.3 评价指标

（1）颈部皮肤损害程度[7]：Ⅰ度:局部皮肤完整，轻微发红或见红斑，按压不褪色；Ⅱ度：局部皮肤出现水泡、破溃或出现皮炎性皮肤破损，但未累及真皮组织；Ⅲ度:皮肤出现破溃，且累及皮下组织。

（2）皮肤损害发生时间：是指气管切开至发生皮肤损害的时间，以天为单位，不足24 h 以24 h计算。

（3）固定带受到血液、痰液、分泌物污染情况：是指气管切开套管固定带受到血液、痰液、分泌物浸湿并不能擦去污迹。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计软件包对相关数据进行分析。计数资料组间率比较行χ2检验。检验水准α=0.05，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者皮肤损伤情况比较

对照组皮肤损害率高于观察组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者皮肤损害发生率比较

2.2 两组患者固定带污染情况比较

观察组污染情况明显轻于对照组,差异有统计学意义（P＜0.05）,见表2。

表2 两组固定带受污染情况比较

3 讨论

3.1 改良气管切开套管固定法应用于神经外科重症患者减轻了患者颈部皮肤损害的程度

神经外科重症患者大多数意识丧失，咳嗽、吞咽反射消失，无法自主排出呼吸道分泌物，导致呼吸困难，需要立即行气管切开术，快速解除呼吸道堵塞，保持呼吸道通畅[8]。由于需要行气管切开术后置管时间一般较长，为了防止其移位甚至脱管，临床上常使用气管固定带固定[9]。随着临床气管切开术的广泛应用，如何做好气管切开套管的固定和护理成为护理工作的重点和难点[10]。对照组使用常规布带作为气管切开套管的固定带，发生损害部位主要在整条布带的固定处,以气管切开套管的固定翼处区域及后颈部皮肤明显。无弹性的单层棉质布带，因质地薄且宽度仅1.5 cm，在被患者的切口分泌物或痰液等浸湿后，固定带变得粗糙发硬，变硬的布带直接摩擦和刺激颈部皮肤，导致皮肤发红、水泡、破溃发生[11]。而气管切开套管的固定翼处区域是布带与气管切开套管打外科结部位，与皮肤形成凹凸不平的摩擦，导致皮肤破损。此外，神经外科重症患者，气管切开时间较长，颈部皮肤长时间受布带的束缚，血液循环不良，加上重症患者一般身体较虚弱，皮肤抵抗力下降，极易使皮肤出现湿疹、溃疡，增加患者的痛苦[12-13]。

观察组改良气管切开套管固定法，发生1 例皮肤损害，发生的部位仍在紧靠气管切开套管的固定翼处区域，考虑还是由布带与气管切开套管打外科结部位，与皮肤形成凹凸不平的摩擦，但皮肤损害的程度明显低于对照组。改良后的气管切开套管固定带使用的—次性吸引连接管外表圆滑，管径粗细适中,接触时不会摩擦颈部皮肤，且布带不会受到污染导致变细，因此不会对皮肤产生切割和勒压，避免了对皮肤的损害，特别是对肥胖、颈短的患者，保护作用更明显。同时，常规棉布固定带对颈部皮肤形成“V”字形的尖端压力,而吸引连接管,对颈部皮肤形成“U”字形的压力，这一圈皮肤单位面积上所承受的压力不同,所以皮肤损伤程度也不同。

3.2 改良气管切开套管固定法减少固定带更换的频次，减少了护理人员工作量

神经外科重症患者行气管切开属于侵入性操作，且人工气道的建立破坏原有呼吸道屏障功能[14]，这样使致病菌容易进入人体，导致炎症反应发生；另一方面患者气管切开后自身免疫力降低，致使呼吸道内条件致病菌致病，因此极易发生呼吸道感染，导致痰液增多[15]。尤其再加上气管切开术后的第一天，伤口持续的渗血，污染了布带，在临床上布带常被患者血液、痰液浸湿。棉质固定带污染后若没有及时发现、清洁或者更新，会成为细菌繁殖的温室，从而发生感染[16]。对照组在使用常规布带固定时，通常是3～5 d 更换1 次布带,而更换布带时，也增加了出现外套管脱出等并发症的可能。

观察组使用改良气管切开套管固定法，发生13例固定带受到痰液、血液的污染，但污染情况明显轻于对照组，改良后的气管切开套管固定带使用的是1 次性吸引连接管，表面光滑不容易吸水，即使沾上患者的分泌物、血液，影响的也仅是局部，便于护理。只需用酒精棉球或纱布擦拭就可以起到清洁和消毒作用，有效避免了颈部皮肤长时间处于潮湿状态，减少细菌的定植，降低呼吸道感染。观察组使用改良气管切开套管固定法，通常7～10 d 更换1 次布带,或者发现打外科结处布带污染时予重新更换,为护士减轻了部分工作量。

4 小结

综上所述，应用改良气管切开套管固定法，能有效地减轻对颈部皮肤的损害，减少固定带受到痰液、体液的污染，避免了细菌繁殖，减少感染途径，减轻护士部分工作量。况且1 条一次性吸引连接管可制作成六条气管切开套管固定带，耗材便宜，取用方便。