基于循证护理的认知行为干预对脑卒中患者早期康复锻炼依从性的影响

高艳 刘悦 魏婷婷

康复锻炼循证护理是基于脑卒中临床的实际需求和文献的证据支持，制定针对康复锻炼实践的、具有较强的临床指导意义的系统的护理计划。脑卒中是危害人类健康和生命安全的严重慢性疾病，具有致残率高和病死率高的特点，康复训练是脑卒中康复管理模块中非常重要的、不可缺少的关键环节，有效的康复训练是加速患者的康复进程、减轻功能残疾、提高患者满意度的有效手段，并能为社会节约医疗资源。早期主动式康复功能锻炼对于改善患者患肢的功能和预后发挥更好的作用。但是临床实践中，发现大部分患者不能配合进行主动康复功能锻炼，依从性低[1]，越来越多的临床实践和研究发现，锻炼依从性对促进脑卒中患者肢体功能恢复具有重要意义,可提高其生活质量,降低致残率[2-3]。针对此现状，本研究采用循证护理的方法，在临床工作中找出问题，并以认知行为干预作为主要的干预措施，结合患者自身情况及特点，制定护理计划，提高患者的依从性和护理质量。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择医院神经内科和卒中中心2017 年6 月—2019 年6 月收治的缺血性脑卒中伴偏瘫患者60例，其中男32 例，女28 例；年龄43～84 岁，平均61.93±9.71 岁。入选条件：全部病例经临床诊断、CT 或MRI 检查都符合第四届全国脑血管疾病会议制定的缺血性脑卒中的诊断标准。排除条件：无严重心肝肾功能障碍、血液病、恶性肿瘤及精神障碍病史；无昏迷、感觉性失语、明显智能损害，能配合康复干预，每位患者及家属均同意参加本研究，并配合实施。按照组间年龄、性别等基础资料匹配的原则将患者分为观察组和对照组，每组30 例。康复时间均以住院48 h 以后，生命体征平稳，病情稳定不再进展后开始。两组基础资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 循证护理方法

对照组给予一般主动康复功能锻炼，观察组给予基于循证护理的认知行为干预，具体如下：

1.2.1 提出问题 通过临床实践中护理人员的调查以及和患者的沟通交谈，发现大多数患者存在认知偏差，导致依从性不够是引起这些问题的主要原因。

1.2.2 收集证据 多篇随机对照研究显示[4-6]，认知行为疗法对脑卒中脑卒中患者偏瘫肢体康复和抑郁缓解有明显促进效应，改善卒中后抑郁和患者的自我管理[7]，提高脑卒中患者的依从性[8-9]，最近一篇Meta 分析在分析了31 项、共涉及2454 例患者的研究显示，认知行为疗法能够有效改善脑卒中患者的肢体功能、抑郁和焦虑情绪、日常生活能力和认知功能,提高诊疗效果[10]。为本研究开展认知疗法提供了科学依据。

1.2.3 护理措施

（1）学习认知行为疗法，参加培训和实践：认知行为疗法（CBT）是目前国际上实证数据最丰富、应用最广泛的心理治疗方法之一，它是通过改变错误的思维定势或歪曲的信念，达到消除患者不良情绪和行为的心理治疗方法。采用参考文献介绍的认知行为方法[11]，并聘请临床心理学方面的专家讲解认知行为疗法的理论和实际操作方法，在护理实践中经过反复训练和督导，保证该方法在实际应用中的效果。

（2）分析患者的实际情况，找出认知偏差的类型：通过医护人员的互相切磋，对患者进行观察和沟通交流，患者常见的非理性信念归结起来有4 个方面：错误认知，对脑血管疾病的知识了解不够，认为脑卒中就必须卧床养病，不能运动，运动会加重病情。主观上对家人产生依赖性，不愿意配合康复锻炼。有追求完美的思维方式。这类患者自尊心比较强，患者生病前往往在家庭、社会有一定地位，现在认为自己脑卒中会给家人带来拖累，会被人耻笑，看不起，认为现在脑卒中就成了“废人”，事事都要依赖他人，缺乏自己支配生活的能力，产生了强烈的失落感,导致焦虑或抑郁，心态消极，不愿配合治疗。以偏概全。就是用片面的观点看待整体问题，比如一件事没处理好，就认为自己无能，其他什么事也不会处理了。同样，认为脑卒中了就一辈子全完了，什么也干不了了，没有希望了，对康复没有希望，过度夸大病情，不愿意积极配合治疗，非黑即白，绝对化。这类患者的思维容易极端化，刚住院的时候可能希望赶快治好，认为住到医院里应该很快治好，盲目乐观；一旦病情反复，容易陷入悲观情绪中。康复锻炼过程中，如果康复锻炼的时候行动困难或效果不明显，则情绪低落，认为康复锻炼没有用，对未来的治疗预后产生消极预期，进而不愿意继续治疗。

（3）认知行为干预方法：主要干预内容见表1。

表1 认知行为干预方法

（4）主动康复锻炼的方法：缺血性脑卒中早期运动康复要求患者减少卧床时间，尽早坐起锻炼，指导患者根据肌力状况针对性选择上下肢主动康复锻炼方法，由简单到复杂，每日运动量和时间视身体适应情况逐步增加，每次运动量以患者不感到疲劳为宜，避免心率与血压的过度波动，循序渐进，劳逸结合。指导患者逐步由完全照顾过度到协助照顾，如逐步进行增强肌力及运动协调方面的训练，并按正确的方式做一些力所能及的自理活动，如穿衣、洗漱、吃饭、如厕及一些简单的室外活动，最终以患者生活自理为目的。

1.3 评价指标

（1）患者的锻炼依从性：根据执行医嘱的程度分为完全依从（主动锻炼），部分依从（监督下能够锻炼〕，不依从（拒绝康复锻炼） 。

（2）运动功能评分：采用Fugl-Meyer 量表，该量表是专门用于脑卒中偏瘫的评测，分为上肢功能评分项目10 项共66 分，下肢功能7 项共34 分，共100 分。

（3）日常生活活动能力（ADL）：采用改良的Barthel 指数评定，该评定方法分为10 项，包括用厕、大便控制、小便控制、穿衣、洗澡、修饰、进食、步行、转移、上下楼梯，共100 分。

（4）抑郁状态：采用抑郁自评量表（SDS），该量表包括20 个条目，采用4 级评分法，总分80 分。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计学软件分析处理数据，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；等级资料采用Wilcoxon 秩和检验，检验水准α=0.05，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后两组患者功能锻炼依从性比较

护理干预前，两组功能锻炼依从性比较差异无统计学意义（P＞0.05）；护理干预后，观察组功能锻炼依从性明显好于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 干预前后两组患者功能锻炼依从性比较

2.2 两组患者Fugl-Meyer 肢体运动功能评分比较

入院时两组Fugl-Meyer 肢体运动功能评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；经早期主动功能锻炼后, 出院时观察组患者的Fugl-Meyer 肢体运动功能评分好于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者Fugl-Meyer 肢体运动功能评分比较

2.3 两组患者ADL 日常生活能力评分比较

入院时两组ADL 日常生活能力评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；经早期主动功能锻炼后,出院时观察组患者的ADL 日常生活能力评分好于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表4。

表4 两组患者ADL 日常生活能力评分比较

2.4 两组患者SDS 抑郁评分比较

入院时两组患者抑郁评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；经早期主动功能锻炼后, 出院时观察组患者的SDS 抑郁评分好于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组患者SDS 抑郁评分比较

3 讨论

关于脑卒中发生后的康复锻炼开始的时间，WHO 推荐为当患者的生命体征稳定，并且神经系统症状不再进展的情况下，48 h 后即可开始[12]。目前许多临床研究和动物实验都表明早期主动功能锻炼对患者肢体康复疗效好于其他康复功能锻炼的方法[13-14]。但是脑卒中患者往往因为各种原因不能配合主动康复功能锻炼，给临床护理带来了许多困难，本研究选取无昏迷、失语、明显智能损害，病情不再进展，能配合主动康复干预的脑缺血患者为研究对象，采取具有循证护理依据的认知行为疗法对脑卒中后患者进行干预，探索提高患者主动康复功能锻炼依从性的有效方法。

循证护理的要素包括以下几个方面:护理学领域的循证依据，护理人员的临床实际工作经验，以及临床患者对治疗预后的期望，结合以上方面制定临床护理决策，其前提应该是以最佳循证依据为基础。虽然目前没有认知行为疗法应用于卒中护理领域的指南或共识，但是有多项临床随机对照研究和统计分析，显示了该方法对卒中预后的效果是明显的。认知行为疗法对于脑卒中患者临床康复治疗的关键是通过相关心理学技术改变患者的错误认知和歪曲的信念，使个体的心理认知水平有所提高，进而有利于患者改变对待疾病的看法和对自身行为的调整。

我们通过认真分析患者病前的人格特点，家庭和社会关系状况，掌握患者病后不同阶段的心理状况，不良认知特点，分析产生问题的主要原因，确定治疗的方法和具体方案。患者通过认知行为疗法干预，结合医护人员丰富的工作经验，提高了患者的依从性，在康复治疗方面争取患者的主观能动性，改善了患者的肢体功能、抑郁情绪和生活功能，取得了很好的护理效果。

总之，缺血性脑卒中导致的患者肢体功能受损，采用循证护理为基础的认知行为干预方法可以增强脑卒中后患者早期康复锻炼依从性，提高偏瘫肢体功能的康复效果，改善患者抑郁情绪和生活质量。