叙事护理干预对肿瘤患者心理状态及生活质量影响的Meta 分析

陆宁宁 路莉静 马珠月 单靖眙 程芳

全国恶性肿瘤登记的资料显示，2015 年估计全国共新发恶性肿瘤392.9 万例, 发病率为285.83/10万[1]。随着诊疗技术的发展，肿瘤患者的生存率不断提高，但其在诊疗期间出现的如焦虑、抑郁等心理问题，不仅影响了患者的生活质量，也影响了治疗的依从性及预后，有学者发现[2-3]负性情绪是导致癌症恶化的因素之一。近年来，医务工作者亦在不断探索适用于临床的心理干预方式，叙事疗法将护理学与心理学融合，使护理人员更深入的了解患者的心理状态，提升护患双方的信任感。叙事护理即护理人员通过对患者故事的倾听，通过外化、解构及改写等方式协助患者从问题中抽离出来，以主体身份去面对和处理那些缠绕着自己的“麻烦问题”或“痛苦”，赋予生活、生命以新的意义[4]。近年来，有研究者[5-6]将叙事护理应用于肿瘤患者，发现其有助于缓解其焦虑、抑郁、心理痛苦等负性情绪，提高生活质量，但研究的样本量较小，干预效果有待进一步探究。本研究通过Meta 分析评价叙事护理干预对肿瘤患者心理状态及生活质量的效果，以期为临床实践提供循证证据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入和排除标准

纳入标准：文章类型：随机对照试验； 研究对象：经组织病理学诊断为肿瘤的患者，肿瘤类型不限；干预措施：在常规心理护理的基础上进行叙事护理干预（运用叙事治疗技术，如问题外化、解构、改写等方式进行的干预）；对照组措施：常规心理护理；结局指标：主要结局指标为焦虑、抑郁、心理痛苦及生活质量。排除标准：非中、英文文献；重复及明显雷同文献；未报告可供分析的有效数据或数据不可行；无法获取全文。

1.2 检索策略

计 算 机 检 索Embase、PubMed、Web of Science、Cochrane Library、CINAHL、知网（Chinese National Knowledge Infrastructure, CNKI）、万方、维普以及中国生物医学文献数据库（Chinese Biology Medicine, CBM）。检索时间均从建库至2020 年12月6 日。中文检索词包括：叙事/叙事疗法/叙事护理/叙事医学/叙事治疗，肿瘤/癌/癌症/癌肿；英文检索词包括：narration/narrative therapy/narrative nursing/narrative medicine/narrative research, cancer/tumor/neoplasm /carcinoma/ malignancy,采用主题词联合自由此进行检索。以PubMed 数据库为例，具体检索策略如下：

(cancer OR tumor OR neoplasm OR carcinoma OR malignancy) AND (narration OR narrative therapy OR narrative nursing OR narrative medicine OR narrative research)。

1.3 文献筛选与资料提取

由2 名研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对。如有分歧，则通过讨论或与第三方协商解决。排除标准：明显不相关的文献，进一步阅读摘要和全文以确定是否纳人。如有需要，通过邮件、电话联系原始研究作者获取未确定但对本研究非常重要的信息。纳入标准：纳入研究的基本信息:研究题目、第一作者、国家等;研究对象的基线特征和干预措施;偏倚风险评价的关键要素;所关注的结局指标和结果测量数据。

1.4 纳入研究的偏倚风险评估

由2 位研究者独立评价纳入研究的偏倚风险，并交叉核对结果。偏倚风险评价采用Cochrane 手册5.1.0 推荐的RCT 偏倚风险评估工具[7]。意见分歧处由第3名研究者仲裁。

1.5 统计分析

使用RevMan5.3 软件对提取的数据进行Meta 分析。首次通过χ2检验对纳入文献结果进行异质性检验，当P＞0.1，I2＜50%，可认为纳入研究同质性较好，采用固定效应模型；若P＜0.1，I2≥50%，认为纳入研究存在异质性，采用随机效应模型进行分析。对于连续性变量，当测量标准一致时，选用加权均数差法（WMD）；当测量标准不一致时，选用标准化均数差法（SMD）。所有分析均计算95%CI。若无法提取有效数据或P＜0.1 且无法判断异质性来源，则不进行Meta 分析，采用描述性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

初检共获得相关文献1483 篇，经逐层筛选，最终纳入24 个RCT[8-31]，包括1988 例患者。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献的筛选流程

2.2 纳入研究的基本特征与偏倚风险评价结果

纳入文献的基本特征见表1，偏倚风险评价结果见图2。

图2 纳入研究的方法学质量评价

表 1 纳入文献的基本特征

续表

2.3 Meta 分析结果

2.3.1 叙事护理对肿瘤患者焦虑状态的影响

17 项 研 究[8，10-11，13-18，20，22-27，29]以 焦 虑 为结局指标，各研究之间存在异质性（I2=92%，P＜0.01），采用随机效应模型进行Meta 分析。由于使用的量表不同，采用标准化均数作效应指标。结果显示，叙事护理能缓解肿瘤患者诊疗后的焦虑状况，差异有统计学意义[SMD=-1.67，95%CI（-2.08，-1.25），P＜0.01]，见图3。

图3 干预组与对照组焦虑情绪比较

2.3.2 叙事护理对肿瘤患者抑郁状态的影响

14项研究[10，13-17，19-20，23-27，29]以焦虑为结局指标，各研究之间存在异质性（I2=91%，P＜0.01），采用随机效应模型进行Meta 分析。由于使用的量表不同，采用标准化均数作效应指标。结果显示，接受叙事护理的肿瘤患者抑郁情绪的得分低于对照组，且差异有统计学意义[SMD=-1.54，95%CI（-1.98，-1.10），P＜0.01]，见图4。

图4 干预组与对照组抑郁情绪比较

2.3.3 叙事护理对肿瘤患者心理痛苦的影响 4 项研究[9，12，14，28]以DT（心理痛苦温度计）为结局指标，各研究之间存在异质性（I2=73%，P=0.01），采用随机效应模型进行Meta 分析。结果显示，接受叙事护理的肿瘤患者心理痛苦程度低于对照组，且差异有统计学意义[MD=-1.88，95%CI（-2.56，-1.20），P＜0.01]，见图5。

图5 干预组与对照组心理痛苦程度比较

2.3.4 叙事护理对肿瘤患者睡眠质量的影响

3 项研究[17，21，23]以睡眠质量为结局指标，各研究之间存在异质性（I2=96%，P＜0.01），采用随机效应模型进行Meta 分析。由于使用的量表不同，采用标准化均数作效应指标。结果显示，接受叙事护理的肿瘤患者睡眠质量优于对照组，且差异有统计学意义[SMD=-2.11，95%CI（-3.65，-0.57），P＜0.01]，见图6。

图6 干预组与对照组睡眠质量比较

2.3.5 叙事护理对肿瘤患者生活质量的影响

5 项研究[9，12，14，16-17]以睡眠质量为结局指标，各研究之间存在异质性（I2=65%，P=0.02），采用随机效应模型进行Meta 分析。由于使用的量表不同，采用标准化均数作效应指标。结果显示，接受叙事护理的肿瘤患者睡眠质量优于对照组，且差异有统计学意义[SMD=1.16，95%CI（0.8，1.53），P＜0.01]，见图7。

图7 干预组与对照组生活质量比较

2.3.6 发表偏倚分析 本Meta 分析以焦虑为结局指标绘制漏斗图对发表偏倚进行定性分析，见图8。漏斗图显示两侧研究不对称，提示可能存在发表偏倚。可能与阳性结果的文献发表情况较好有关，另外本研究纳入人群为不同肿瘤类型患者、纳入文献大部分为中文文献，可能也是造成偏倚的原因。

图8 以焦虑为结局指标绘制的漏斗图

3 讨论

3.1 叙事护理干预能有效缓解肿瘤患者的焦虑、抑郁情绪及心理痛苦感

本研究的Meta 分析结果显示，叙事护理比常规护理更有效缓解肿瘤患者诊疗期间的焦虑、抑郁情绪及心理痛苦感。肿瘤患者的治疗方案主要是手术、放化疗、靶向及免疫等，会致患者脱发、食欲下降、潮热盗汗等，导致患者的身心俱疲，心理负担加重，影响治疗效果。而叙事护理则通过外化、解构及改写等方法帮助患者重构一个积极、乐观的故事，重新认识自我，激发自己的内在力量，疏解负性情绪及困扰的痛苦问题，从而提高治疗的依从性及效果，提升护患双方的信任，这与相关研究结果一致[32]。但由于纳入的文献未对患者进行后期的随访，因此本研究结果尚未表明该疗法的长期疗效，在未来的研究中，可以通过随访进一步来验证其持续性作用。以期今后为肿瘤患者重返社会、生活及工作岗位奠定一个良好的心理状态。同时，本研究纳入的文献涉及肿瘤患者诊疗的各个时期，虽整体显示叙事护理比常规护理更能有效缓解负性情绪，但各时期的具体效果仍有待进一步的大样本干预验证。

3.2 叙事护理干预能改善肿瘤患者的睡眠及生活质量

本研究通过相关文献进行Meta 分析，结果显示干预组的睡眠及生活质量优于对照组，表明叙事护理干预能够有效改善肿瘤患者的睡眠质量，促进健康生活方式，提高生活质量。生活质量[15]包含生理、心理及社会等多个维度，有诸多因素影响肿瘤患者生活质量，如癌痛、自身营养状态、心理及社会支持等，因此需因人制宜。而叙事疗法与当今“生物-心理-社会”医学模式相契合，架起了医务人与患者之间的桥梁，并以语言为治疗工具，引导患者敞开心扉，协助其重拾主宰生活的能力与信心，促进康复，改善睡眠及生活质量。因此，在临床实践中，医务人员可根据个体差异，了解患者的体验经历，疏泄其情绪，帮助抵抗不良情绪，提高生活质量。

4 小结

本研究的Meta 分析结果显示，叙事疗法作为医学人文的补充手段，能够有效缓解肿瘤患者焦虑、抑郁及心理痛苦等负性情绪，并改善患者睡眠及提高生活质量。 但其远期疗效有待进一步的研究来验证。而本研究多个指标的高异质性可能与各研究的干预频次、干预时期、时间间隔、癌症类型等有关。目前，叙事护理已在国内外逐步展开，也在临床实践中取得了较好的成效，但缺乏成体系的叙事护理方案。今后，需进行多中心、大样本、长期的随机对照试验，为实践提供有效证据。并通过文献回顾、专家函询等方式形成符合我国临床实际的规范化叙事干预方案，为肿瘤患者提供更好的心理护理。同时，需从高校教育开始不断培养学生的叙事人文素养，为临床输送叙事人才，深化优质护理内涵。