6分钟步行试验在肺叶切除术患者术前评估中的应用

王龙平，杨学宁，曾斌，徐光青

1.广东省人民医院（广东省医学科学院），a.康复医学科；b.肺外科，广东广州市510080

0 引言

良好的心肺功能储备是肺癌患者耐受手术的必要条件之一，在术前进行心肺功能评估是明确患者是否能够耐受手术及预测术后心肺并发症的重要方法。目前，术前进行静态肺功能检测是行肺叶切除术(ICD-9编码CM3，手术编码32.401)评价手术风险的常规方法，常用指标有第一秒用力呼气量(forced expiratory volume in the first second,FEV1)和一氧化碳弥散功能(diffusing capacity for carbon monoxide,Dlco)。对肺叶切除术的患者还可以通过对术后肺功能的预测〔predicated postoperative,ppoFEV1=preoperative FEV1×(1-y/z)〕来进一步判断手术风险。其中y 是阻塞或计划手术切除的肺段，z 是双肺总的肺段，共19 段，其中右上肺3 段，中肺2 段，下肺5 段，左肺上肺5 段，下肺4段。

针对ppoFEV1%或ppoDlco%差的患者，则需要进一步进行心肺功能评估，包括往返走试验(incremental shuttle walk test,SWT)、爬楼梯试验(stair climb test,SCT)、6分钟步行测试(6-minute walk test,6MWT)、心肺运动试验(Cardiopulmonary Exercise Test,CPET)等[1-2]。CPET 操作复杂，对受试者配合程度要求高，检查风险较高，可行性低。6MWT、SWT、SCT 等简易心肺功能测试由于所需设备少，容易实施，可操作性高，在临床中应用范围更广[3]。已有多个研究证明，6MWT、SWT、SCT 与最大摄氧量(peak VO2)相关[4-7]。SCT 和SWT 都属于症状限制性试验，心肺功能处于临界值的患者有时难以耐受，评估风险较高。作为次极量运动试验，6MWT 的运动负荷更接近日常实际活动，测试结果简单易读，操作相对安全，易于被患者接受和耐受。

目前6MWT 多用于慢性心肺疾病患者的功能评价，可以对慢性心衰及慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)严重程度进行分级的同时指导患者康复治疗[8-13]。目前术前6MWT 在肺部手术应用较少，对于6 分钟步行距离(6-minute walk distance,6MWD)能否对术前患者进行危险分层及术后并发症的风险判断缺乏相关证据支持。

本研究旨在通过回顾性分析找出肺叶切除术患者术前6MWD 的临界值，分析患者术前6MWD 与肺叶切除术后心肺并发症、住院时间、拔管时间的关系，探讨6MWT在肺叶切除术术前评估的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017 年5 月至2019 年5 月因肺癌在本院肺外科住院且术前行6MWT的患者580例。

纳入标准：手术方式为胸腔镜下肺叶切除且病理诊断为非小细胞肺癌。

排除标准：①非首次肺部手术；②有心、肺疾病既往史；③并发冠心病、心力衰竭、COPD；④术前行放化疗；⑤术中病理诊断为良性肿物或小细胞肺癌；⑥手术方式为全肺切除、肺段切除、楔形切除；⑦术后临床资料不完整。

最终274例患者纳入分析。

本研究经广东省人民医院(广东省医学科学院)医学研究伦理委员会审批通过〔No.GDREC2018507 H(R1)〕。

1.2 方法

所有患者术前都进行常规肺功能测试、心电图检查、胸部CT、肝肾功能检查，并由外科医生综合判断手术风险及手术方式。6MWT 不作为术前常规的检查工具，只是作为一种额外的术前康复评估手段。医生不会根据6MWD 来判断患者是否有手术资格。手术方式均为胸腔镜下肺叶切除术，手术后麻醉方式均采用静脉自控镇痛(patient controlled intravenous analgesia,PCIA)。从术后第1 天起，患者常规接受康复治疗指导，包括呼吸训练、气道廓清训练、早期的床边坐站训练及胸廓活动练习。

1.3 心肺并发症

在术后病程记录及护理记录中统计心肺并发症的情况，包括心律失常、心力衰竭、肺部感染、乳糜胸、皮下气肿、持续性漏气、胸腔积液积气、肺不张、气管胸膜瘘、呼吸衰竭、气胸等。并发症的诊断标准参考欧洲胸外科医师学会和胸外科医师学会及华西医院胸外科关于肺叶切除术后心肺相关并发症的分类诊断[14-16](表1)，符合其中1 项即诊断为相应的并发症。为了便于分析，我们选取文献报道中比较常见的心肺并发症进行统计分析。

表1 并发症的诊断标准

1.4 研究指标

根据美国胸科协会的6MWT 指南[17]，6MWT 于术前在医院科室30 m的走廊完成，参与测试的治疗师均经过统一培训。治疗师告知患者测试的目的和流程。所有患者均在术前完成测试且都没有进行预测试。记录患者6MWD。

1.5 统计学分析

采用SPSS 22.0 对数据进行统计分析，计量资料采用()表示，比较采用t检验；计数资料以频数表示，比较采用独立样本的χ2检验或Fisher精确检验。对术后心肺并发症的相关风险因素进行多因素Logistic 回归分析。显著性水平α=0.05。6MWD 的临界值通过受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve,ROC 曲线)的曲线下最大面积(area under curve,AUC)获得。

2 结果

经计算，6MWD 的临界值为449 m (AUC=0.604；敏感性50%；特异性71.6%；P=0.015)。

根据术前6MWD 是否达到449 m 将患者分成两组。6MWD ≤449 m 的患者年龄更大(P＜0.001)，FEV1更差(P＜0.05)，其他如手术切除部位、病理分期、性别等均无显著性差异(P＞0.05)。见表2。

表2 两组一般资料比较

6MWD ≤449m 的患者术后心肺并发症的发生率明显大于6MWD ＞449 m 的患者(P＜0.01)，术后拔管时间和住院天数大于6MWD ＞449 m 的患者(P＜0.05)。见表3。

表3 两组术后结局比较

将两组比较有显著性差异且可能对术后心肺并发症有影响的指标(年龄、FEV1、6MWD)进行多元回归分析，发现年龄、FEV1对术后并发症的发生没有影响(P＞0.05)，6MWD ≤449 m 时术后发生心肺并发症的风险明显增加(P＜0.01)。见表4。

表4 术后并发症影响因素的Logistic回归分析

3 讨论

肺叶切除术术前的生理功能评估对手术至关重要[18]，目前临床上主要应用肺功能测试来评估患者的术前肺功能，针对肺功能较差者，则需进一步行CEPT评估。然而CEPT操作复杂，测试风险高，且并不是每个医院都具备测试条件，所以相关文献推荐可采用一些容易操作的低技术的评估方法，如6MWT、SCT和SWT，作为术前生理评估的一种方法[19-21]。

Olsen 等[22]发现，术前能够爬3 层高台阶的患者术后并发症的发生率低，可考虑作为CEPT 的代替或补充。Win 等[23]发现，SWT 能够达到400 m 的患者其最大摄氧量＞15 ml/(kg•min)，被认为是胸腔镜手术的安全标准。Lewis 等[24]的研究也发现，最大摄氧量＞15 ml/(kg•min)的患者对应的SWT距离是450 m。Nakagawa 等[25]研究发现，在肺癌手术术前评估中，6MWT 中SpO2的变化值与最大摄氧量有很强的相关性，可以作为CPET的代替补充。越来越多学者认为，这些低技术的评估结果与CPET 中的最大摄氧量有相关性，可作为CPET的代替或补充。

在这3 种测试中，SCT 根据测试者是否能达到指定高度将测试者分为两组，对于达不到指定高度的测试者，试验结果往往缺少可靠性。而SWT 要求患者竭尽全力，对于处于临界值的患者可能难以测试或测试风险较高。相比SCT 和SWT，6MWT 的测试更接近患者日常生活，测试风险较低，结果易读，更适合用于术前的心肺功能的评估与风险筛查。

目前6MWT在国内还没有被常规应用于肺叶切除术术前的生理评估。本研究通过回顾性分析发现，术前6MWD ≤449 m 的患者术后心肺并发症的发生率要高，而且术后的拔管时间和总住院时间也要长，说明6MWD ≤449 m 对于术后心肺并发症及术后的恢复有一定的预测价值。虽然2013年版的美国胸科协会最新指南[26]没有确定6MWT 在肺叶切除术前进行危险分层的角色，但近年来越来越多研究表明术前6MWT与术后并发症的发生率及术后长期随访的死亡率关系密切。

Marjanski 等[27]研究发现，6MWD 不足500 m 的患者行肺叶切除术后并发症的发生率提高40%。Holden等[19]发现，6MWT 可以预测肺叶切除术后90 d 的死亡率。Irie 等[28]回顾性研究发现，肺叶切除术前较差体能状况(包括股四头肌力量＜40%体重和6MWD ＜400 m)是术后心肺并发症的独立危险因素。Hamada 等[29]通过对224 例患者术后5 年的随访发现，术前6MWD ＜400 m 的患者其5 年生存率也要显著低于6MWD ＞400 m 的患者(65.3%vs.88.0%)。Lee 等[30]的前瞻性研究也发现，肺功能较差且6MWD ＜400 m 的患者术后心肺并发症的发生率要远高于肺功能较好且6MWD ＞400 m的患者。

本研究中6MWD 的临界值是449 m，与上述几个研究得出的临界值不同，这可能是由于不同研究中所选取的患者种族、年龄、性别不同及试验设计的差异所致。但与本文回顾性分析所发现的一样，越来越多的研究结果都认为6MWT作为简易的运动功能测试手段，其结果与肺叶切除术后并发症的发生率、病死率等密切相关。因其操作简便，可行性高，可与简易肺功能测试一起作为术前患者的生理评估手段，并可作为CPET 的代替或补充。今后或可在临床外科不同疾病的围手术期中进一步验证推广。

本研究还有很多不足。首先，本研究是回顾性研究，选取的患者都来自同一个科室，为了减少偏倚，在患者选择和手术方式上只选取未并发其他疾病且手术方式为胸腔镜下肺叶切除术的患者。其次，6MWD与术后心肺并发症的ROC 曲线AUC 为0.604，关联性较弱。在今后试验中，进一步的外部验证以及对最初建立的预测模型的改进可以增加AUC值[31]。最后，本研究只统计住院期间的情况，没有对患者的健康结局进行长期随访统计。

综上所述，6WMT 作为一种简易可行的评估手段，可常规应用于肺叶切除术前的评估，其结果可作为预测术后心肺并发症的风险因素之一，对术后恢复的预测及手术风险的分层有一定的价值。

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。