脊柱手法治疗对慢性非特异性颈痛干预效果的Meta分析

郑尉，孙立冰，郝传萍，黄文琪，尤婧，郭彦桦

1.天津体育学院，天津市 301617；2.北京联合大学特殊教育学院，北京市100075

0 引言

慢性非特异性颈痛(chronic nonspecific neck pain,CNSNP)是指无明确病因引起的病程12 周以上的颈部和/或肩带区域疼痛[1]，在世界卫生组织(World Health Organization,WHO)《国际疾病分类》(第11次修订版)(International Classification of Diseases,ICD-11)中编码为MG30.02。虽然医疗条件和技术在不断发展，但CNSNP 的发病率仍较高，全球约为3551.1/10 万[2]。CNSNP 还具有复发率高、治疗费用昂贵等特点，易导致患者身心障碍和健康状态下降[3]，是引起全球疾病负担增加的公共健康问题之一[4]，因此寻求安全有效的治疗策略显得尤为重要。目前，CNSNP 的综合康复手段主要包括物理治疗、中医传统疗法、药物治疗、心理治疗和健康教育等[5]，脊柱手法治疗(spinal manipulation therapy,SMT)是一种常用的物理治疗手段。

WHO《国际健康干预分类》(β-2 版)(International Classification of Health Intervention,ICHI β-2)中有关SMT 的编码共有3 个(表1)：MAJ.PA.ZZ、MBA.PA.ZZ 和MBG.PA.ZZ。三个编码依据CNSNP的不同治疗部位分别代表颞下颌关节、颈椎和胸椎的手法治疗，是指治疗师利用双手将高速低幅度(high-velocity,lowamplitude,HVLA)的作用力施加在脊柱不同部位进行矫正，以改善神经系统及骨骼肌肉系统疾病患者身体结构和功能、活动和参与的一种康复技术[6]，其在改善脊柱疼痛方面的生物力学和神经生理学机制已被多位学者证实[7]，且得到加拿大颈痛指南发展委员会《脊柱手法治疗成人颈痛循证指南》、荷兰皇家物理治疗学会《非特异性颈痛临床实践指南》以及丹麦卫生部《颈痛非手术治疗国家临床指南》等多个临床实践指南的推荐，推荐强度从中等至较强[8-10]。

表1 SMT的不同ICHI β-2编码

WHO《国际功能、残疾和健康分类》(International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)为CNSNP 的康复治疗提供参考性理论指导。采用国际标准化的术语系统分析SMT 对CNSNP患者健康的综合干预效果[11]。SMT 有助于改善CNSNP患者ICF身体结构和功能、活动和参与多个维度和类目的障碍与受限，包括缓解疼痛、降低疼痛敏感性，改善姿势不良和本体感觉，提高关节活动度，改善肌力与肌耐力等，也有助于改善患者异常情绪和心理状态，进而改善生活质量。SMT的干预效果涉及多个方面，本研究基于ICF 从身体层面和个体层面研究其对CNSNP的影响，主要功能指标见表2。

表2 SMT干预CNSNP涉及的评定工具和指标

虽然近年来SMT 在CNSNP 康复中的应用逐渐增多，但相关循证医学研究数量较少，缺乏相关随机对照试验结果的Meta 分析报道，存在样本量较小、结局指标分散、研究结果尚有争议等问题，且未纳入相关中文文献，对SMT 的临床应用带来了一定挑战。本研究基于生物-心理-社会的功能、残疾和健康模式，运用ICF和ICHI的架构和知识体系，通过检索国内外SMT 干预CNSNP 相关的随机对照试验，提取相关结局指标进行综合定量分析，从而为SMT 的临床实践提供循证参考。

1 资料与方法

1.1 文献纳入标准

1.1.1 研究类型

SMT应用于CNSNP患者的随机对照试验。

1.1.2 研究对象

符合ICD-11(编码为MG30.02)、中华医学会物理医学与康复分会《颈椎病康复专家共识》中CNSNP及类似的诊断标准[12]。

1.1.3 干预措施

对照组采用空白对照、安慰剂对照或其他常规康复治疗，包括中高频电治疗、关节松动、居家运动锻炼等；试验组在对照组的基础上，采用SMT(ICHI β-2编码为MAJ.PA.ZZ、MBA.PA.ZZ或MBG.PA.ZZ)。

1.1.4 结局指标

①疼痛：VAS、NRS、PPTs。②颈椎功能障碍程度：NDI。③健康状态：SF-36、SF-12。④颈椎ROM：包括颈椎屈曲、后伸、侧屈、旋转的最大角度。⑤肌肉力量：采用最大肌力测试和表面肌电图的时域指标测量肌力，包括相关肌肉肌电振幅的均方根(root mean square,RMS)。⑥肌肉耐力：采用颈深屈肌耐力测试和表面肌电图的频域指标中位频率(median frequency,MF)进行测量。⑦本体感觉：采用关节位置觉误差(joint position sense error,JPSE)反映颈椎运动觉；⑧头颈部姿势：CVA测量[13]。

1.2 排除标准

研究对象排除标准：①有颈部外伤史(如挥鞭样损伤)或手术史；②被诊断患有颈神经根病变、脊髓病变、肌纤维瘤综合征等；③存在脊柱手法治疗禁忌证，例如骨折、脱位、炎症等；④在过去6 个月内接受过针对CNSNP 的任何康复治疗；⑤伴有如心脑血管疾病等其他严重疾病。

纳入文献排除标准：①试验组的干预方式不以SMT为主；②动物实验；③学位论文、会议论文等非期刊论文；④队列研究、病例报告、交叉研究或综述等非随机对照试验的文献；⑤重复发表；⑥无法提取结局指标；⑦无法获取全文；⑧非中文或英文文献。

1.3 文献检索策略

运用自由词结合主题词方法对外文和中文数据库进行计算机检索，检索时间范围为建库至2021 年12月31日。

外文数据库包括PubMed、Web of Science、Co-chrane Library、EMBASE、EBSCO。英文检索式：(spinal manipulation therapy OR spinal manipulation OR chiropractic adjustment OR high-velocity low-amplitude manipulation) AND (chronic non-specific neck pain OR nonspecific neck pain) AND (randomized controlled trials OR controlled trials)。

中文数据库包括中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网数据库(CNKI)。中文检索式：(脊柱手法治疗OR 脊柱手法OR 脊骨神经医学矫正OR高速低幅手法治疗)AND(慢性非特异性颈痛OR 非特异性颈痛)AND(随机对照试验OR 对照试验)。

1.4 文献筛选和资料提取

运用NoteExpress 及手工排除所检索到的重复文献。依据纳入和排除标准，由两名研究者独立阅读题目和摘要，排除明显不相关的文献。进一步阅读全文后，再次筛选并确定最终纳入的文献。两名研究者采用独立双盲的方式对确定纳入文献进行数据提取，包括第一作者、年份、研究对象基本情况(样本量、年龄)、干预措施基本情况(干预措施、对照措施、疗程)及结局指标。如在上述环节中存在分歧，与第三名研究者共同讨论决定。

1.5 文献质量评价

根据Cochrane 风险评估量表与物理治疗证据数据库(Physiotherapy Evidence Database,PEDro)量表从随机序列产生、分配隐藏、对研究者和受试者施盲、研究结果盲法评价、结果数据完整性、选择性报告研究结果及其他偏倚来源七个方面对纳入文献进行方法学质量评价[14]。采用修订版Jadad 量表对纳入文献质量进行评分，1～3分为低质量，4～7分为高质量。

1.6 数据处理

由于部分纳入文献采用不同测量方法对同一结局指标进行分析，或同一研究涉及多个分组，故对同一研究中的不同试验数据用T1，T2···Tn表示。

对纳入研究进行结局指标的筛选和提取，以均值(mean,M)±标准差(standard deviation,SD)形式表示。其中Bronfort 等[15]的文献中无干预前后合并差值的标准差，需要利用以下公式[16]进行计算，n为样本量，t值可以在excel 中输入“=tinv(概率，自由度)”获得，概率=1-0.95(95%CI时)，自由度=n-1。

计算出干预前后合并差值的标准差后，需要根据Cochrane手册[17]中的公式Mchange=Mfinal—Mbaseline计算该文献中干预后两组的平均值，即干预前基线平均值加上合并差值的平均值；干预后的标准差SDfinal可通过合并差值的标准差SDchange和干预前基线标准差SDbaseline计算获得。计算公式如下(Corr取值为0.5)：

1.7 统计学分析

运用Revman 5.4 软件进行数据合并和统计分析。本研究涉及结局指标均为连续性变量，测量方法和单位相同的结局指标采用均数差(mean difference,MD)，测量方法或单位不同的结局指标采用标准化均数差(standard mean difference,SMD)，所有结局指标均给出95%CI 进行估计。采用χ2检验判定纳入各研究间的异质性(α=0.1)，若I2＜50%，P≥0.1，表示纳入研究间的异质性较小，采用固定效应模型进行分析；若I2≥50%，P＜0.1，表示研究间的异质性较大，采用随机效应模型进行分析。

运用Stata 16.0对纳入≥10个随机对照试验且异质性较高的结局指标制作漏斗图并进行Egger 检验以分析是否存在发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果

根据文献检索策略，初步检索获得文献5 934 篇，其中中文70 篇，英文5 864 篇。剔除406 篇重复发表的文献后，余5 528 篇；阅读题目和摘要后剔除5 505篇，余23 篇；认真阅读全文后，最终纳入15 篇文献，其中中文1 篇，英文14 篇，共1 067 例患者。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程

2.2 纳入研究基本特征

纳入的15 篇[15,18-31]文献中，5 篇[18-19,21,23,31]试验组进行单一SMT 干预；6 篇[20,22,25,28-30]在对照组基础上进行联合SMT 干预；1 篇[24]试验组前4 周单独进行SMT，后8 周在对照组基础上进行SMT；3 篇[15,26-27]是三臂试验。纳入文献研究对象和干预措施的基本特征分别见表3和表4。

表3 纳入文献研究对象的基本特征

表4 纳入文献干预措施的基本特征

续表

2.3 质量评价

利用Revman 5.4软件根据Cochrane偏倚风险评估工具对纳入文献质量进行评价，整体质量评价结果和偏倚评价见图2 和图3。根据修订版Jadad 量表进行质量评价，高质量文献13 篇，低质量文献2 篇，纳入文献平均4.93分，见表5。

表5 纳入研究的修订版Jadad量表评分

图2 纳入文献的整体偏倚风险评价

图3 纳入文献偏倚风险评价详情

2.4 对身体结构相关指标的影响

因仅有CVA 1 项结局指标涉及头颈部结构(s710)，无法进行Meta 分析，只做描述性分析。Lau 等[29]的研究表明，在红外线疗法基础上进行4周SMT 干预，治疗组CVA明显增加，提示头颈部姿势得到改善，且与对照组存在显著性差异。

2.5 对身体功能相关指标的影响

2.5.1 疼痛

2.5.1.1 VAS

5 篇文献[18-19,21,23,26]报道单一SMT 对VAS 的影响，各研究间异质性较大(I2=92%，P＜0.001)。剔除Aki等[19]和Valera-Calero 等[26]的文献后，I2=0，采用固定效应模型。结果显示，单一SMT 能降低VAS 评分(MD=-0.66,95%CI -1.01～-0.32,P＜0.001)。3 项研究[19,22,24]比较联合SMT 对VAS 的影响，各研究间未发现明显异质性(I2=0,P=0.38)，采用固定效应模型。结果表明，SMT 联合其他手段同样能降低VAS 评分(MD=-0.96,95%CI -1.24～-0.69,P＜0.001)。总体上，SMT 可显著降低CNSNP 患者VAS 评分(MD=-0.85,95%CI-1.06～-0.63,P＜0.001)。见图4。

图4 SMT对VAS的影响

2.5.1.2 NRS

2 篇文献[15,27]报道单一SMT 对NRS 影响的数据，各研究间异质性较大(I2=73%,P=0.02)。通过逐篇剔除法剔除Bronfort 等[15]的数据后，各研究间未发现明显异质性(I2=0,P=0.46)，采用固定效应模型。结果显示，单一SMT 治疗后，两组间NRS 评分无显著性差异(MD=-0.67,95%CI-1.33～-0.01,P=0.05)。4篇文献[15,28-30]比较联合SMT 对NRS 的影响，各研究间异质性较大(I2=60%,P=0.06)。采过逐篇剔除法剔除Bronfort 等[15]和Evans 等[28]的数据后，各研究未发现明显异质性(I2=0,P=0.48)，采用固定效应模型。结果表明，与其他治疗手段相比，联合应用SMT 能够降低NRS 评 分(MD=-1.04,95%CI -1.49～-0.59,P＜0.001)。总体上，SMT 能够降低患者NRS 评分(MD=-0.92,95%CI-1.29～-0.55,P＜0.001)。见图5。

图5 SMT对NRS的影响

2.5.1.3 PPTs

4 篇文献[21,26-27,31]比较单一SMT 对PPTs 的效果，各研究间异质性较大(I2=88%,P＜0.00001)。逐篇剔除Valera-Calero 等[26]的数据后，I2降至37%，采用固定效应模型。结果表明，与其他手段相比，SMT能明显提高PPTs (SMD=0.67,95%CI 0.47～0.86,P＜0.001)。见图6。

图6 SMT对PPTs的影响

2.5.2 颈椎ROM

2.5.2.1 屈/伸

5 篇文献[18-19,21,23,26]报道单一SMT 对颈椎屈/伸ROM的影响，各研究间异质性较大(I2=94%,P＜0.001)。采用逐篇剔除法剔除Valera-Calero 等[26]和罗慧等[18]的数据后，异质性有所下降(I2=47%,P=0.11)，采用固定效应模型。结果表明，单一SMT 治疗后，两组间颈椎屈/伸ROM 无显著性差异(SMD=0.23,95%CI -0.06～0.51,P=0.12)。3篇文献[22,25,29]比较SMT联合其他治疗手段对颈椎屈/伸ROM 的影响，各研究间异质性较小(I2=37%,P=0.16)，采用固定效应模型。结果显示，联合SMT 能够提高患者颈椎在矢状面上的ROM(SMD=0.67,95%CI 0.45～0.88,P＜0.001)。总体而言，SMT可提高颈椎屈/伸ROM (SMD=0.51,95%CI 0.33～0.68,P＜0.001)。见图7。

图7 SMT对颈椎屈/伸ROM的影响

2.5.2.2 侧屈

3 篇文献[19,21,26]报道单一SMT 对颈椎侧屈ROM 的影响，各研究间异质性较大(I2=93%,P＜0.001)。采用逐篇剔除法剔除Valera-Calero 等[26]的数据后，异质性下降至I2=0，采用固定效应模型。结果表明，单一SMT 治疗后，颈椎侧屈ROM 下降(SMD=-0.37,95%CI -0.72～-0.03,P=0.03)。2 篇文献[25,29]比较联合SMT 对颈椎侧屈ROM 的影响，各研究间未发现明显异质性(I2=0,P=1.00)，采用固定效应模型。结果显示，联合SMT 能够改善患者颈椎在额状面的ROM(SMD=0.44,95%CI 0.21～0.67,P=0.002)。但总体上，SMT 对颈椎侧屈ROM 的改善效果不显著(SMD=0.19,95%CI-0.00～0.38,P=0.06)。见图8。

图8 SMT对颈椎侧屈ROM的影响

2.5.2.3 旋转

4篇文献[19,21,23,26]报道单一SMT对颈椎旋转ROM 的影响，各研究间异质性较大(I2=94%,P＜0.001)。采用逐篇剔除法剔除Valera-Calero 等[26]和Galindez-Ibarbengoetxea 等[21]的数据后，异质性下降(I2=56%,P=0.10)，采用固定效应模型。结果表明，单一SMT 治疗后，两组间颈椎旋转ROM 无显著性差异(SMD=-0.08,95%CI -0.41～0.25,P=0.64)。2 篇文献[25,29]比较SMT 联合其他治疗手段对颈椎旋转ROM 的影响，各研究间未发现明显异质性(I2=0,P=0.73)，采用固定效应模型。结果显示，联合SMT 能够改善患者颈椎在横断面上的ROM (SMD=0.33,95%CI 0.10～0.56,P=0.005)。总体上，SMT 可显著提高颈椎旋转ROM(SMD=0.20,95%CI 0.01～0.38,P=0.04)。见图9。

图9 SMT对颈椎旋转ROM的影响

2.5.3 肌力

2.5.3.1 最大肌力

2 篇文献[15,22]报道SMT 干预对颈椎最大肌力测试结果的影响，各研究间异质性较大(I2=94%,P＜0.001)。无论单一SMT 还是联合SMT，通过逐篇剔除法进行敏感性分析，均不能降低异质性，采用随机效应模型。结果显示，不同SMT 干预方式在提高颈部肌肉最大肌力方面不具有显著性意义(SMD=-0.18,95%CI-0.84～0.49,P=0.60)。见图10。

图10 SMT对最大肌力的影响

2.5.3.2 RMS

RMS是评价肌肉激活特征的时域指标，能够反映该肌肉肌力的大小[32]。2 篇文献[18,21]共7 项随机对照试验报道单一SMT 对RMS 影响的数据，各研究间异质性较大(I2=56%,P=0.03)，通过逐篇文献剔除法进行敏感性分析，无法明显降低异质性，采用随机效应模型。结果显示，与其他治疗手段相比，单一SMT 能提高颈椎相关肌肉的RMS 且存在组间差异(MD=2.17,95%CI 0.06～4.29,P=0.04)。见图11。

图11 SMT对RMS的影响

2.5.4 肌耐力

2.5.4.1 颈部肌耐力测试

2 篇文献[15,22]比较单一或联合SMT 对颈部肌耐力的干预效果，各研究间异质性较大(I2=94%,P＜0.00001)，通过逐篇文献剔除法进行敏感性分析，无法明显降低异质性，采用随机效应模型。结果显示，SMT在提高颈部肌耐力方面的干预效果无显著性意义(SMD=0.18,95%CI-0.39～0.75,P=0.53)。见图12。

图12 SMT对颈部肌耐力的影响

2.5.4.2 MF

MF 是指肌肉收缩过程中运动单位放电频率的中间值，反映肌肉的抗疲劳能力[33]。仅纳入1 项研究报告SMT 干预前后肌肉MF 的数据，故未进行Meta 分析。罗慧等[18]的研究提示SMT能够缓解颈部肌肉的疲劳程度，且在改善颈部肌肉抗疲劳能力方面的疗效优于中、高频电治疗。

2.5.5 本体感觉

JPSE 是评价关节本体感觉常用的指标之一[34]。仅1篇文献报道SMT干预前后颈椎JPSE的数据，故未进行Meta 分 析。García-Pérez-Juana 等[27]的研究表明，SMT 能够减小颈椎JPSE，在改善颈椎本体感觉方面具有一定效果。

2.6 对活动和参与相关指标的影响

2.6.1 NDI

6 篇文献[15,18-19,21,23,27]报道单一SMT 对NDI 的影响，各研究间异质性较大(I2=81%,P＜0.001)。通过逐篇剔除法剔除Martel 等[23]和García-Pérez-Juana 等[27]的数据后，异质性有所下降(I2=47%,P=0.13)，采用固定效应模型。结果表明，单一SMT治疗后，两组间NDI无显著性差异(MD=-0.56,95%CI -1.29～0.16,P=0.13)。6 篇文献[15,20,22,24,28,30]比较SMT 联合其他治疗手段对NDI 的影响，各研究间异质性较大(I2=57%,P=0.04)。通过逐篇剔除法剔除Lee 等[22]的数据后，各研究间未发现明显异质性(I2=0,P=0.42)，采用固定效应模型。结果显示，联合SMT 能够降低NDI (MD=-1.70,95%CI-2.68～-0.72,P＜0.001)。总体上，SMT对降低NDI 有显著效果(MD=-0.96,95%CI -1.55～-0.38,P=0.001)。见图13。

图13 SMT对NDI的影响

2.6.2 健康状态

5篇文献[15,23,28-30]报道SMT干预前后患者健康状态，各研究间异质性较小(I2=34%,P=0.13)，采用固定效应模型。结果显示，与其他治疗手段相比，单一或联合SMT 在改善患者健康状态方面无显著性差异(SMD=0.08,95%CI-0.03～0.20,P=0.15)。见图14。

图14 SMT对健康状态的影响

2.7 发表偏倚

采用Revman 5.4 软件对以颈椎屈/伸ROM 为结局指标的纳入文献进行漏斗图分析，并采用Stata 16.0软件进行Egger 检验。漏斗图显示散点基本对称，见图15。Egger 检验P=0.484，表明纳入文献无明显发表偏倚，Meta分析结果较为可信。

图15 SMT对屈/伸ROM影响研究的发表偏倚风险

3 讨论

补充替代医学(complementary and alternative medicine,CAM)已成为欧美等经济发达国家主流医疗体系的重要补充，SMT 是CAM 的重要组成部分。近年来在欧、美、日、韩等脊骨神经医学发展成熟的国家中接受SMT 的人数正在逐年增加，但SMT 在我国的应用和普及与发达国家还存在差距。考虑到罹患CNSNP 人数逐年快速增加的趋势及其引起的巨大全球疾病负担，本研究基于ICF 就SMT 对CNSNP 患者身体结构、身体功能、活动和参与三个维度干预效果的相关文献进行Meta 分析，为探索治疗CNSNP 的非手术、非药物治疗策略提供借鉴和参考。

身体功能方面，本研究结果显示SMT 对缓解疼痛(b2801)和提高关节活动(b710)等具有优势，但在改善CNSNP 患者颈部肌力(b730)、肌耐力(b740)和本体感觉(d429)等功能方面的效果尚不明确。疼痛是CNSNP 患者就诊的主要原因之一，Meta 分析结果表明SMT 具有良好的镇痛效果，能够显著降低局部疼痛敏感程度，引起痛觉减退效应，这与Arjona Retamal 等[35]的研究结果一致。多位学者证实SMT 在疼痛抑制方面的神经生理学机制。Bialosky 等[36]认为，SMT通过调节脊柱旁组织的化学性和力学性刺激阈值改变中枢感觉处理，从而减少痛觉易化。还有学者基于疼痛闸门控制学说[37]，认为SMT过程中产生的机械性刺激可以改变脊柱周围组织的周围感觉传入，刺激肌梭和椎间关节内机械感受器内的Aβ 纤维，从而通过阻断Aδ 和C 型感觉纤维抑制疼痛信号的传导，减轻疼痛感觉[38]。由于纳入文献均报道单一SMT 干预PPTs 的数据，缺乏SMT 结合其他治疗手段对PPTs 影响的研究结果，未来可多开展联合应用SMT 的相关实证研究。

颈痛患者与健康人群相比通常伴有颈部灵活度和主动ROM 受限等问题，颈椎ROM 减小可能引起颈椎关节位置觉障碍和肌肉募集策略变化[39]，因此颈椎ROM、关节位置觉以及肌力和肌耐力等身体功能指标常被用作评价CNSNP 不同干预手段的有效性。本研究显示，SMT 可提高CNSNP 患者颈椎屈/伸和旋转ROM，且SMT 结合其他治疗手段的干预效果优于单一SMT，与Erdem 等[40]的研究结果一致。Coulter 等[41]认为SMT 通过纠正颈椎对位不良和减少颈椎机械性应力使颈椎ROM 增加。另有学者发现[42]，SMT 提高颈椎ROM 的神经生理学机制体现在其调节节段性疼痛通路的突触前抑制，以缓解疼痛和放松肌肉；SMT对患者颈椎侧屈ROM 的改善效果不明确，可能与本研究中试验组和对照组受试者颈椎侧屈ROM 均接近正常值有关。虽然Victor 等[43]和Giacalone 等[44]的研究均证实，SMT通过改善关节源性肌肉抑制提高肌肉力量的重要作用，但基于现有证据可以看出SMT 在改善CNSNP 患者颈部肌肉功能的作用受到纳入研究数量的限制，提示还有待进一步研究。

活动和参与方面，共纳入6 篇[15,18-19,21,23,27]有关单一SMT对NDI影响的文献，由于异质性较高，故通过敏感性分析剔除Martel 等[23]和García-Pérez-Juana 等[27]的研究。回顾数据后发现这2 篇文献为SMT 与空白对照/假治疗的对比，其余4 篇纳入文献[15,18-19,21]均为SMT与其他常规治疗的比较研究。Meta 分析结果表明，SMT 联合其他治疗手段对改善CNSNP 患者颈椎功能障碍(d899)的疗效优于单一SMT，提示不同治疗手段均能够降低颈椎功能障碍程度，但SMT 与电疗、运动疗法等常规手段相比并无显著优势，SMT结合其他康复手段是获得临床收益较大的治疗方式，这与目前多个临床实践指南[9,45]的建议相一致。SF-36 和SF-12是评价健康状态的经典问卷，SF-12是SF-36的简化版本，包括身体和心理2 个维度共12 个条目的内容，二者不仅适用于疾病患者，同时可用于评价普通人群的健康状态，是国内外学者评价健康状态工具的优先选择[46]。本研究共纳入5 篇[15,23,28-30]以SF-36/SF-12 为结局指标的文献，未就量表的身体和心理评分进行亚组分析，根据不同SMT 干预方式进行亚组分析后发现，单一或联合SMT 均对CNSNP 患者的健康状态(d5702)无显著影响。虽然以往研究提示SMT 能够改善脊柱疼痛患者的健康状态，但多为SMT 对下腰痛的干预研究，就SMT 干预CNSNP 的研究数据较少，无法将本研究结果与之进行比较。另有学者[47-48]以SF-36为评价工具分别就SMT 提高生活质量和健康状态的长期和短时效应进行了研究，证实脊柱手法治疗对改善生活质量、身体和心理健康方面具有一定的持续性效应，而短时效应并不明显。结合本研究，提示SMT是否具有改善CNSNP 患者健康状态的疗效还有待进一步研究。

本研究纳入文献整体质量较高，13 篇文献[15,18-21,23,25-31]为高质量，2篇[22,24]为低质量，偏倚风险主要来源于随机序列产生、分配隐藏、参与者盲法和数据不完整。其中13篇文献[15,18-21,23,25-31]明确指出使用随机数字表法或其他随机分配方案，2 篇文献[22,24]仅提及“随机”但并未描述具体随机分配的方法；6 篇文献[18-20,22,24,31]未实施分配随机化隐藏方案；10 篇文献[15,18-20,23-25,28-30]未提及对干预实施者、受试者和测评者实施盲法，仅有3 篇文献[26-27,31]实施较为恰当的盲法；所有文献均报告了结局指标数据，其中1 篇文献[22]未描述受试者脱落的数目或理由，可能存在随访偏倚；在未来研究中有待进一步提高严谨性。

此外，本研究还存在一定的局限性。①纳入文献大多为小样本研究；②未纳入会议论文、学位论文等灰色文献，存在发表偏倚风险；③纳入文献中的患者病程、干预方案、疗程等存在一定差异，可能对研究结果造成偏倚；④结局指标大多与身体功能、活动和参与相关，仅有1 篇文献[29]报告身体结构维度的结局指标，无环境因素相关结局数据，在一定程度上影响基于ICF的SMT临床干预效果的完整性。

综上所述，SMT 有助于改善CNSNP 患者的疼痛程度、疼痛敏感性、颈椎关节活动度和功能障碍程度，而在提高肌肉功能、本体感觉和健康状态方面的疗效尚不明确，在今后需要更多大样本、高质量的实证研究深入挖掘SMT 的临床疗效，建议进一步开展SMT 对CNSNP 干预方案规范化和精准化的探索。总体来说，SMT是一种较为安全的物理治疗手段，且对CNSNP 患者身体功能、活动和参与等方面的康复治疗具有一定的指导意义。

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。