推陈致新法治疗胆总管复发性结石临床研究

李万胜 王敬宝 赵 斌

胆总管是消化系统中空器官的重要一员，位于消化系统的中上部。胆在中医中属于中精之府，贵为六腑之首，具有储存胆汁的作用；胆总管是胆汁排出的通道，它的通畅与否，直接影响到胆汁的排泄，进而影响消化系统的功能，此外，胆总管不畅也是造成胆总管结石发生的重要因素。胆总管功能调节同其他中空器官一样，受到了多重因子的调节，包括胃泌素、胃动素等神经、内分泌因子。这些调控因子失控，胆总管就会出现运动失节，进而导致胆汁排出缓慢、排出障碍，甚至出现胆汁淤积，失去了胆汁对胆总管微小结石的冲刷作用，胆总管结石的发生率出现升高；胆总管结石发生后，胆总管出现不全梗阻，患者出现腹胀、腹部隐痛不适、厌食等症状，还会出现肝功能指标升高，伴随着胃泌素和胃动素水平的降低，以及炎性因子IL-6、 IL-8[1]的升高。随着结石的排出，患者的症状缓解、炎性指标下降，然而随着结石再度形成，症状随即复现，究其根源系胆总管功能失调所致。中医药在非手术治疗胆总管结石方面具有很大的优势[2]，尤其擅长排出6～8 mm的胆总管结石。其优势在于，中医药不仅促进胆总管复发性结石的排出，减轻胆总管的炎症，同时可以调节胆总管的蠕动，改善其动力水平，减少结石复发，还避免了患者的手术痛苦。2018年3月—2020年12月，笔者应用推陈致新法治疗胆总管复发性结石100余例，取得了良好的疗效。将其同金钱胆通颗粒的疗效进行比较，以便于更好地观察推陈致新法的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料所有患者均来自2018年3月—2020年12月在寿光市中医医院门诊就诊的胆总管复发性结石的患者。按照简单随机的方法分为2组。治疗组(推陈致新中药组)50例，男22例，女28例；平均年龄(77±10)岁。对照组(金钱胆通颗粒组)50例，男20例，女30例；平均年龄(73±12)岁。治疗前2组一般资料的差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准腹痛、腹胀、恶心、厌食等临床症状，伴有轻度发热或者不伴有发热；伴有或不伴有轻度中上腹压痛；辅助检查包括超声、CT或MRCP提示胆总管结石。

1.3 纳入与排除标准纳入标准：伴有或不伴有EPCP手术病史、胆囊切除术、胆总管切开取石T管引流术病史；上腹部隐痛不适，轻度腹胀，有轻度发热或者无发热；腹肌软，上腹部轻压痛；胆总管结石直径6～8 mm，且胆总管直径<10 mm。排除标准：出现胆绞痛、梗阻性黄疸、急性胆管炎或胆源性胰腺炎症状，Charcot三联征(腹痛、黄疸、发热)，板状腹或急腹症患者需要行手术治疗者；胆总管结石直径>8 mm者。

1.4 脱落标准患者自愿退出；胆总管结石症状加重，治疗过程中出现排除标准所列举情况，具备手术取石指征者。

1.5 治疗方法治疗组采用推陈致新法。中药方剂组成：前胡40 g，枳壳20 g，生大黄10 g，黄芩15 g，姜半夏20 g，赤芍15 g，干姜10 g，大枣20 g。均来自寿光市中医医院中药制剂室浓缩成颗粒制剂，开水冲服，首次16 g，第2次、第3次、第4次每次8 g，每日4次，每日固定时间服用，若患者大便次数大于3次/d，便溏则采用少量频服的方法。2周一个疗程，连续服用2个疗程。对照组口服金钱胆通颗粒(江苏晨牌药业集团股份有限公司)。开水冲服， 首次16 g，第2次、3次、4次每次8 g，每日4次(8 g×10袋，国药准字Z20050082，江西禹欣药业有限公司)，若患者大便次数大于3次/d，便溏则采用少量频服的方法。每日固定时间服用，2周一个疗程，连续服用2个疗程。

1.6 观察指标比较2组治疗前后第5天、第7天、第2周的血清胃泌素、胃动素、白介素-6(IL-6)、血清白介素-8(IL-8)水平；胆总管核磁共振胆胰管成像(MRCP)诊断确认胆总管结石的排出情况，治疗后第5天、第7天、第2周，确认结石排出后不再进行下一次磁共振扫描。

2 结果

2.1 胃动素(MOT)水平2组治疗前胃动素(MOT)水平的差异无统计学意义(P>0.05)；且2组治疗后的胃动素水平均较治疗前有显著升高，差异具有统计学意义(P<0.05)；治疗组治疗后第5天(302.1±12.8)ng/L、第7天(368.1±10.5)ng/L、第2周(436.1±17.2)ng/L胃动素水平较对照组同期水平显著升高，且差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者胃动素(MOT)水平比较 (例，

2.2 胃泌素(GAS)水平2组治疗前胃泌素(GAS)水平的差异无统计学意义(P>0.05)；且2组治疗后的胃动素水平均较治疗前有显著升高，差异具有统计学意义(P<0.05)；治疗组治疗后第5天(117.2±13.4)ng/L、第7天(151.1±11.5)ng/L、第2周(188.1±12.8)ng/L GAS水平较对照组同期水平显著升高，且差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者胃泌素(GAS)水平比较 (例，

2.3 IL-6、IL-8水平2组治疗前血清白介素-6(IL-6)、血清白介素-8(IL-8)水平的差异无统计学意义(P>0.05)；且2组治疗后的IL-6、IL-8水平均较治疗前有显著降低，差异具有统计学意义(P<0.05)；治疗组治疗后第5天、第7天、第2周IL-6，IL-8水平较对照组同期水平均出现降低，且差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者IL-6、IL-8水平比较 (例，

2.4 胆总管核磁共振胆胰管成像(MRCP)诊断胆总管结石及其排出情况治疗组治疗后第5天、第7天、第2周总有效率为98.3%，对照组治疗后第5天、第7天、第2周总有效率为11.7%。2组不同阶段的结石排出率差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者治疗后结石排出情况比较 (例，%)

3 讨论

胆总管复发性结石[3]的原因包括以下几个方面：周围压迫性因素包括十二指肠降部乳头附近憩室压迫，术后腹腔内粘连压迫胆总管等；胆总管腔内淤阻性因素诸如，胆总管运动节律紊乱导致胆汁淤阻，胆囊切除术后胆总管失去了浓缩胆汁的冲刷进而造成胆汁淤积，Oddi括约肌舒张功能障碍导致胆汁瘀滞与胆总管内；炎症、神经内分泌因素：涉及多种炎症因子、免疫复合物、脂类代谢紊乱等均可以引起的胆总管功能及形态的改变，间接促进了胆总管结石的形成和复发。目前现代医学治疗胆总管复发性结石的手段主要是ERCP或者开腹行胆总管取石术[4]。

中医学认为，胆总管结石属于“脘腹痞满”“中焦积聚”的范畴，病因及病理变化，系肝胆的运化与调达失司，导致中焦的水热互结，痰饮瘀滞，气滞血瘀，久之郁热化火，炼为结石。其主要病机为郁热化火、炼痰为石。胆总管复发性结石患者，表现为以腹胀为主，轻微的腹部隐痛，大便偏干，舌质红或者淡红，苔厚略黄腻，脉偏弦紧，一派中上焦湿热征象。治则当以攻下祛邪，调畅中焦为主，归结为推陈致新法。方剂中前胡和生大黄都具有推陈致新的作用，破饮食寒热积聚，荡涤肠胃，具有下气的功能，遂为君药；赤芍俗称小大黄，破癥瘕积聚，治疗胸胁痞闷，心腹结气，消除肠胃中的饮食积聚，枳壳解除肠胃中饮食积滞，消除心下满痛，黄芩主诸热黄疸肠澼，泄利，逐水，下血闭，共为臣药；大枣补中益气，调和诸药，为佐药；姜半夏消除心腹胸中痰热满结，心下急痛坚痞，消除中焦的痞满，干姜温中散结，消痞满，除风邪寒热，共为使药。诸药合用，以达推陈致新、荡涤肠胃、通郁散结、消痞化滞、清热利湿、通利中上焦气机之作用，恢复中焦津液的疏泄与调达。金钱胆通颗粒是由江苏晨牌药业集团股份有限公司生产的，由连钱草、金钱草、茵陈、虎杖、蒲公英、制香附、丹参、决明子等为主要成分制成的中药颗粒制剂。用于胆石症治疗，兼顾湿热郁结于少阳胆腑之胁痛，症见痛在右胁，固定不移，或继发绞痛，上引肩背，便秘尿黄，甚至身目俱黄发热，舌质暗红，苔厚腻或黄腻，脉弦滑或弦紧。

中医药排石的疗效已经得到广泛验证，尤其善于治疗胆总管复发性结石，确切的临床疗效让患者免于2次或3次手术取石的痛苦，恢复胆系正常功能。寿光市中医医院普外科有着多年治疗胆总管复发性结石的经验，尤其针对直径在6～8 mm胆总管复发性结石进行中医药治疗，即采用推陈致新法中药颗粒制剂，取得了满意的疗效。经本临床研究证实，推陈致新法较传统的金钱胆通颗粒有着更好的临床疗效。

现代医学分析认为，前胡甲素能够调节胆总管的张力，有利于促进胆汁排泄，进而对胆总管形成冲刷效应；此外，前胡甲素还可以抑制ConA和磷脂酰丝氨酸引起的炎症因子水平增高，主要是降低IL-6、IL-8水平的表达，促进炎症消退。大黄素[5]可增加胆总管的蠕动，促进胆汁的排泄，进而降低胆总管内部压力，此外，有助于舒张Oddi括约肌，有利于结石排出。芍药甙可以减轻消化系统炎症介质的释放，促进胃肠道及胆总管蠕动，有利于结石排出。枳壳提取物可以促进胃肠道形成节律性运动，促进胆总管结石单向排出体外。黄芩甙[6]能抑制炎症介质的释放水平。

通过研究证实，推陈致新法中药能够全面提升胃动素、胃泌素水平，有效降低IL-6、IL-8水平，促进胃肠道的运动及胆总管的蠕动，甚至通过调节交感与副交感中枢来调控胃肠道和胆总管的张力水平，大大增加了胆总管结石排出的几率。同时我们发现，患者在胆总管结石复发前，就表现出间断性腹部闷胀不适、嗳气反酸、厌食、大便干等胃肠道动力减弱或者逆向蠕动的情况，胃肠道的张力失调，导致十二指肠Oddi括约肌收缩及舒张能力失调，引起胆汁及胰液排出障碍。应用推陈致新法的中药，通过增强全胃肠蠕动，降低空腔消化脏器内部压力，增加胆汁排泄压力，舒张Oddi括约肌，促进结石的排出。此外，推陈致新中药可促进胃肠及胆总管运动和谐有序，同时调节患者的体质状态，进一步减少了结石复发的内在因素。