睡眠障碍在焦虑影响耳鸣病人主观症状中的传递作用

李 蒙，刘宏建，禹菲菲

耳鸣是指在周围环境中没有物理声源或其他外源性刺激存在的情况下病人自觉能够感知到来自耳内或颅内声音的一种主观感受。据美国流行病学调查报道，世界有10%～15%的人口受不同程度的耳鸣症状困扰[1]。据相关文献的保守估计，我国人群耳鸣发生率为32.4%[2]，其中大约5%病人的耳鸣症状达到严重程度[3]。然而目前学术界对耳鸣的产生机制尚无定论[4]。现在临床上主要通过两个方面描述耳鸣的症状表现，分别为身体症状和病人对耳鸣的主观体验[5]。然而Meikle[6]研究显示，耳鸣病人与非耳鸣病人在对声音的音调及音质的听觉上并没有显示出明显的差异。这意味着耳鸣病人的症状更多表现为对耳鸣的主观体验，而不是客观存在的生理症状。焦虑症状与病人的耳鸣主观测量值呈高度的相关性[7]，因此被认作是耳鸣的一个重要风险因素，但关于焦虑影响耳鸣主观严重程度的途径或机制尚不清晰。焦虑也是失眠的重要致病因素，焦虑症状病人同时罹患睡眠障碍的风险高于无焦虑症状人群[8]。此外认为，考虑到睡眠障碍能够直接加重病人的耳鸣主观症状[9]。因此，焦虑情绪可能影响病人的睡眠，再通过睡眠障碍诱发或加重耳鸣症状。中介效应能够反映变量间影响过程的传递机制[10]。本研究应用中介效应检验睡眠障碍在焦虑对耳鸣病人主观症状影响中的中介效应，考察上述传递机制。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2017年12月—2019年4月在本院治疗的347例耳鸣病人作为研究对象。纳入标准：①符合《2012耳鸣专家共识及解读》对于特发性耳鸣的诊断标准；②年龄>18岁；③排除高血压、糖尿病等能够引起耳鸣的全身系统性疾病。排除标准：①根据病史、症状及耳科系统检查证实现在或曾经患有中耳疾病、梅尼埃病、突发性聋等能够导致耳鸣的耳科疾病的病人；②不能配合完成耳鸣精细化匹配等检查的病人；③存在明显智力或认知障碍；④交流困难及无法配合诊疗的病人。

1.2 研究方法 病人均进行一般情况调查，包括性别、年龄、婚姻状况、受教育程度、病程等情况，进行耳鼻咽喉科的常规体检。采用耳鸣障碍量表(Tinnitus Handicap Inventory,THI)[11]评估病人的耳鸣主观严重程度，通过焦虑自评量表(Self-rating Anxiety Scale,SAS)[12]评估病人的焦虑症状，采用匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)对耳鸣病人的睡眠质量进行量化评估[13]。THI包括25个项目，分别从功能、情感、灾难3个方面评估耳鸣对病人的主观影响，评分分为5级：Ⅰ级(1～16分)、Ⅱ级(17～36分)、Ⅲ级(37～56分)、Ⅳ级(57～76分)、Ⅴ级(77～100分)，级别越高表示耳鸣的主观症状越严重。SAS含有20个条目，采用1～4级评分，得分越高焦虑情况越严重，标准化后得分≥50分视为焦虑症状检出的临界值[12]。PSQI包括18个项目，能够同时测量主观睡眠质量、习惯睡眠效率、睡眠时间、睡眠紊乱累加问题、睡眠药物使用、睡眠潜伏期以及日间功能紊乱7个不同成分。每个成分按0～3级的等级计分，得分越高睡眠质量越差，总分≥7分表明病人睡眠质量异常[14]。

2 结果

2.1 耳鸣、睡眠障碍及焦虑的评估 347例病人THI评分中Ⅰ级病人48例(13.8%)，Ⅱ级病人76例(21.9%)，Ⅲ级病人89例(25.6%)，Ⅳ级病人78例(22.5%)，Ⅴ级病人56例(16.1%)，此次调查的门诊耳鸣病人多数为Ⅱ～Ⅳ级(70.0%)。病人PSQI评分为(7.13± 4.53)分，高于刘贤臣等[14]根据国内正常人群的调查PSQI评分为(3.88± 2.52)分，差异有统计学意义(t=22.13,P< 0.001)。以PSQI > 7分作为判断标准，睡眠障碍病人183例(52.7%)。病人平均SAS评分为(47.00±14.86)分，高于国内常模[15]的(33.8±5.9)分，差异有统计学意义(t=27.76,P<0.001)。根据50分的临界值检出的焦虑病人164例(47.3%)，其中轻度42例、中度94例、重度28例。

2.2 不同耳鸣病人PSQI、THI、SAS得分比较 347例耳鸣病人中男158例(45.5%)，女189例(54.5%)；年龄22～75(41.43±14.54)岁，其中22～50岁239例(68.9%)。不同病程及耳鸣状态的耳鸣病人PSQI得分比较差异有统计学意义；不同病程及耳鸣状态的耳鸣病人THI得分比较差异有统计学意义(P<0.05)。不同教育水平、病程及耳鸣状态的耳鸣病人SAS得分差异有统计学意义(P<0.05)。结果显示，与<6个月病程比较，6～12个月病程的耳鸣病人遭受更严重的耳鸣主观症状、睡眠障碍及焦虑症状(P<0.01)，但>12个月的病程与6～12个月的病程病人PSQI、THI、SAS得分比较差异无统计学意义。此外与初中及以下、高中及中专学历的病人相比，接受高等教育的病人感受到的焦虑症状显著较轻(P<0.05)。见表1。

表1 不同特征耳鸣病人PSQI、THI及SAS得分比较 单位：分

2.3 焦虑、睡眠障碍和耳鸣主观严重程度的相关分析 采用Pearson相关分析显示，PSQI评分与THI评分呈正相关(r=0.56，P<0.001)，PSQI评分与SAS评分呈正相关(r=0.59，P<0.001)，THI评分与SAS评分呈正相关(r=0.53，P<0.001)。

2.4 睡眠障碍在焦虑影响耳鸣主观严重程度中的传递作用 采用结构方程模型对睡眠障碍在焦虑影响耳鸣病人主观症状中的传递作用进行检验。鉴于当前主要关注睡眠障碍、焦虑和耳鸣三者之间的关系模式，因而并未考虑病人的人口学及病理学特征的异质性。主要考虑以下原因：首先中介效应在数据分析上基于病人个体层面进行(类似组内设计)，因而不受病人间个体差异的影响；其次，加入过多额外的变量容易导致结构方程模型的参数过多，在样本量不变的情况下增加的参数会降低模型估计的精度[16]。权衡利弊，当前研究放弃对病人人口学及病理学特征异质性的深入探讨。为考察研究假设的合理性，本研究同时建立了与之竞争的多个模型，其中模型M0为焦虑对耳鸣主观严重程度的直接效应模型；模型M1在M0的基础上将睡眠障碍纳入到结构方程中，形成以睡眠障碍为中介变量的间接模型；模型M2将睡眠障碍作为自变量，焦虑作为中介变量对模型M1进行重组；模型M3则同时将睡眠障碍和焦虑作为并列的自变量纳入方程，形成无中介的直接效应模型。参考模型拟合指数的临界值[16]对比发现，模型M2及模型M3的拟合指数均不达标，其中模型M1的拟合指数最优(见表2)。在模型M1中路径系数表明，焦虑对睡眠障碍(β=0.51，P<0.001)和焦虑对耳鸣主观严重程度(β=0.29，P=0.008)均具有显著的正向预测作用，睡眠障碍对耳鸣主观严重程度也具有显著的正向预测作用(β=0.62，P<0.001)。见图1。上述结果表明，焦虑不仅可以直接影响耳鸣主观严重程度，也可以通过睡眠障碍的传递间接起作用。中介效应的显著性采用非参数百分位Bootstrap分析进行检验。为此在原始数据(n=347)中采用重复随机取样的方法抽取5 000个样本，根据抽取的样本拟合模型，计算出模型的平均路径值以及路径系数的95% CI。结果显示睡眠障碍在焦虑与耳鸣主观严重程度关系中的中介效应显著(95% CI [0.023,0.685])。焦虑与耳鸣主观严重程度之间的总效应为0.57，直接效应为0.29，睡眠障碍的中介效应为0.32，中介效应占总效应的比例为52%。见图1。

表2 不同结构方程模型的拟合指数

注：P均<0.01。图1 焦虑、睡眠障碍、耳鸣主观严重程度中介模型路径图

3 讨论

3.1 病人的耳鸣主观症状、睡眠障碍及焦虑现状 在纳入的347例耳鸣病人中病人的耳鸣主观症状分级多数为Ⅱ～Ⅳ级(70.0%)，表明病人的耳鸣主观症状以中度居多，与李刚等[17]研究基本一致。睡眠障碍检出率为52.7%，介于贾若等[18]报道的46.4%检出率与刁明芳等[19]报道的68.9%检出率之间，表明耳鸣病人的睡眠障碍问题较为突出。耳鸣病人也伴随心理问题的困扰，其中焦虑症状是耳鸣病人临床上主要的心理认知障碍[20]。本研究中焦虑症状的检出率为47.3%，与李尧等[21]研究结果基本一致，表明大约50%的耳鸣病人遭受不同程度的焦虑情绪困扰。

3.2 耳鸣病人的主观严重程度、睡眠障碍及焦虑受多种因素的影响 本研究结果显示，病程及耳鸣状态能够显著影响耳鸣病人的睡眠障碍和耳鸣主观严重性。相较于间断性耳鸣，连续性耳鸣的耳鸣主观症状更强烈，也伴随更严重的睡眠障碍问题。对于病程的影响，与<6个月病程比较，6～12个月病程的耳鸣病人遭受更严重的耳鸣主观症状、睡眠障碍及焦虑症状(P均<0.01)，但>12个月的病程与6～12个月的病程病人PSQI、THI、SAS得分比较差异无统计学意义。这可能是由于随着病人耳鸣病程的延长，一些病人表现出对疾病所带来的主观感受及相关并发症的适应。除病程及耳鸣状态之外，教育水平则独立影响病人的焦虑水平，接受大学及以上教育水平的病人较初高中水平表现出更低的焦虑症状，这与以往的研究一致[21]。

3.3 睡眠障碍在焦虑影响耳鸣病人主观症状中的传递作用 尽管多数研究者已经认同焦虑和睡眠障碍作为耳鸣主观症状形成和发展的重要危险因子，但对于两者的作用机制尚未形成统一的看法[20,22]。在睡眠障碍产生的过度兴奋模型中压力、焦虑及抑郁等负性情绪被证实是导致睡眠相关中枢神经过度兴奋的主要精神因素[23-24]。提示焦虑和睡眠障碍协同影响耳鸣的传导机制，睡眠障碍可能部分扮演着中介的角色。当前通过采用结构方程建模，进一步证实了该猜想。路径结果显示，焦虑和睡眠障碍对耳鸣主观症状均存在正向预测作用，焦虑还可以通过诱发或强化睡眠障碍间接地作用于耳鸣主观症状。睡眠障碍的中介效应占总效应的比例高达52%，凸显出睡眠障碍作为焦虑影响耳鸣的重要中介因素。为了考察睡眠障碍和焦虑在影响耳鸣的路径中焦虑作为中介角色的可能性，本研究同时建立了以焦虑作为中介变量的模型。模型拟合结果显示，该模型对数据的各项拟合指数均不达标，表明“睡眠障碍→焦虑→耳鸣”这一影响路径在当前的研究中并不成立，进而有效支持了睡眠障碍作为中介变量的路径传递模式。目前学术界已经确认，焦虑情绪是导致耳鸣病人睡眠障碍产生或加重的重要精神因素。在神经层面上，由焦虑情绪所导致的激素分泌异常以及交感神经系统的过度激活是失眠产生的主要神经机制[25]。长期的睡眠障碍会诱发或加重病人耳鸣主观严重程度。睡眠的一个重要作用是帮助人体及时地清除大脑在白天产生的代谢废弃物。长期失眠的耳鸣病人，其大脑代谢物自动清除机制无法正常运行，代谢物在听觉相关皮层的蓄积会影响听觉加工的高级神经回路，进而诱发主观耳鸣的产生。研究者通过让伴随睡眠障碍的耳鸣病人服用褪黑激素，发现病人在睡眠质量获得提升的同时耳鸣主观症状也获得了改善[26]。