五联组合方案在中孕期胎儿心脏畸形筛查中的效果分析

柏雪

【摘要】  目的  评价应用4CV+LVOT+RVOT+3VT+3TT五联组合方案在中孕期胎儿心脏畸形筛查中的诊断效果。方法  选择于2019年4月-2020年3月来医院进行胎儿中孕期产前超声筛查的孕妇9708 例为研究对象，均采用4CV+LVOT+RVOT+3VT+3TT五联组合方案对胎儿心脏进行筛查，并将检查结果与产后随访结果进行对比。结果  共有115例胎儿经引产或分娩后确诊为心脏畸形，其中经4CV+LVOT+RVOT+3VT+3TT五联组合方案产前即明确诊断的有114例，分别为永存左上腔13例，右室双出口3例，房室间隔缺损2例，永存动脉干2例，肺动脉瓣闭锁2例，二尖瓣闭锁1例，右位主动脉弓9例，左心发育不良3例，室壁瘤1例，主动脉弓离断2例，法洛四联症9例，完全型大动脉转位2例，主动脉弓缩窄1例，室间隔缺损64例，漏诊1例为小型室缺，无复杂性心脏畸形的漏诊或误诊，诊断准确率为99.1%，漏诊率为0.9%。结论  4CV+LVOT+RVOT+3VT+3TT五联组合方案在中孕期胎儿心脏畸形筛查方面拥有极高的诊断准确率，特别是在复杂性心脏畸形方面，可为临床判断胎儿是否适合继续妊娠以及胎儿出生后手术方案的制定及预后评估提供坚实的技术支持。

【关键词】  4CV+LVOT+RVOT+3VT+3TT五联组合方案;诊断效果;心脏畸形

中图分类号  R714.5    文献标识码  A    文章编号  1671-0223（2022）05--03

先天性心脏畸形主要指胎儿心脏及大血管在胚胎发育阶段发生异常，从而引起的心肌及大血管的病变，是造成新生儿死亡率高的主要因素。在国家大力提倡优生优育政策的前提下，中孕期的产前超声筛查就显得尤为重要，它不仅能够对胎儿是否存在心肌及大血管病变等不良现象做出确切诊断，以便临床达到早发现、早治疗，适时终止妊娠的目的[1]，也能减轻家庭在经济、情感等多个方面的负担。本研究采用4CV+LVOT+RVOT+3VT+3TT五联组合方案，对中孕期孕妇进行胎儿心脏畸形筛查，评价该方案的诊断效果。

1  对象与方法

1.1  研究对象

选取于2019年4月-2020年3月来医院进行产前超声筛查的中孕期孕妇9708例为研究对象，年龄在22～38岁，平均30.15±3.21岁;孕周20～26周，平均23.32±1.15周。所有孕妇均无不良妊娠史，身心健康，沟通能力良好，积极配合检查并且资料齐全。孕妇在检查之前均被告知本次筛查的目的、范围和局限性，并签订知情同意书。

1.2  检查方法

采用GE-E8及GE-E10彩色多普勒超声诊断仪，选择3～5MHz对胎儿进行检查。嘱孕妇平躺于检查床上，露出检查部位。

（1）第一步：检查者需确定胎儿在母体的方位，然后再根据胎儿腹围平面观察胎儿胃泡、下腔静脉与腹主动脉之间的排列关系：①如果胎方位是头位的话，胎儿胃泡位于3点钟方向时为内脏正位;胎方位是臀位的话，则胎儿胃泡位于9点钟方向时为内脏正位。此方法简单好记，可快速排查胎儿内脏反位畸形;②根据胎儿腹主动脉与下腔静脉之间不同的位置排列关系则可确定心房的排列：以脊柱为中心，腹主动脉位于脊柱左侧，下腔静脉位于脊柱右侧者为心房正位;腹主动脉位于脊柱右侧，下腔静脉位于脊柱左侧者为心房反位;下腔静脉与腹主动脉同侧且位于腹主动脉前方者为右房异构;下腔静脉缺如代之以奇静脉且位于腹主动脉后方者为左房异构[2]。此切面除可判断胎儿是否有复杂性心脏畸形及下腔静脈缺如（中断），还可判断胎儿是否伴有其他内脏的异常。

（2）第二步：移动探头至横膈上，取胎儿四腔心（4CV）切面：首先确定胎儿心尖方位，再观察左、右心的对称性;心房与心室之间的位置关系;心内膜垫十字交叉构造的完整性;二、三尖瓣的位置、启闭情况;房、室间隔的连续性;心脏肿瘤、心包积液的存在与否以及肺静脉的数量与位置。若4CV切面检查显示为正常，则可除外下列心脏畸形：①单心腔;②左心发育不良综合征;③二、三尖瓣闭锁或关闭不全;④房室共道畸形;⑤Ebstein畸形;⑥房间隔膨胀瘤;⑦卵圆孔早闭;⑧心肌致密化不全;⑨心脏肿瘤;⑩肥厚型心肌病;⑪肺静脉异位引流。

（3）第三步：在四腔心切面水平向胎儿头侧移动探头取左室流出道（LVOT）平面，观察胎儿主动脉与心室的连接情况以及膜周部或流出道部室间隔的完整性。如果图像显示正常，可排除以下畸形：①主动脉狭窄或闭锁;②膜部室间隔缺损;③心室双出口;④完全型大动脉转位;⑤主动脉瓣及瓣下水平左心室流出道梗阻;⑥法洛四联症。

（4）第四步：在LVOT平面将探头再向胎儿头侧略斜，即可取得右室流出道（RVOT）平面，该平面可显示漏斗部、肺动脉瓣及肺动脉主干。在探头逐渐倾斜的过程中可动态观察主动脉、肺动脉之间的交叉排列关系以及肺动脉与心室的连接与分支[3]。如图像显示正常，可排除以下畸形：①肺动脉瓣狭窄或闭锁;②肺动脉瓣缺如。

（5）第五步：取三血管（3TT）切面，观察各血管的大小、排列、走行、数目以及降主动脉的位置。此平面要求我们有扎实的解剖学基础，牢记从左前到右后依次为肺动脉（PA）、主动脉（AO）、上腔静脉（SVC），且管径依次减小，右肺动脉于升主动脉和上腔静脉的后方走行。

（6）第六步：取3TT气管（3VT）切面，观察主肺动脉、动脉导管弓、主动脉弓横部及其峡部以及上腔静脉和气管相互之间的顺序关系和血流显示[4]。其中，主动脉弓和动脉导管弓在脊柱和气管的左侧成锐角汇入降主动脉且血流方向一致。如图像显示正常，可排除以下畸形：①主动脉闭锁;②右位主动脉弓伴左侧动脉导管;③永存左上腔;④主动脉弓离断;⑤法洛四联症;⑥肺动脉闭锁;⑦肺动脉狭窄;⑧永存动脉干;⑨主动脉缩窄;⑩双主动脉弓;⑪肺静脉异位引流（心上型）;⑫动脉导管狭窄及早闭。

通过这一组合方案，可排除胎儿心脏绝大部分的畸形，临床实际工作中，可再辅以其他常用切面，达到复杂畸形不漏诊，小病变尽量检出的目的。

1.3  随访

对引产者，可征求家属意见后进行尸体解剖以核实产前超声检查结果;对出生者，可经儿科医生听诊或做新生儿心脏超声心动图检查以验证产前超声的检查结果。

1.4  统计学方法

使用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析与处理，计数资料计算百分率，组间率的比较采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

9708例孕妇中，产前4CV+LVOT+RVOT+3VT+3TT五联组合方案诊断胎儿心脏畸形114例，产后随访确诊115例，除室间隔缺损漏诊1例（小型室缺），诊断准确率为 99.1%，漏诊率为 0.9%。产前超声诊断与产后随访检出结果比较，差异无统计学意义（χ2=0.000，P=1.000），见表1。

3  讨论

随着产前超声检查技术的进步以及越来越多的家庭对产前超声检查的重视，使得这项检查技术能够在临床得到推广和普及，在江苏省计划生育委员会的推动下，江苏地区早已实现100%的检查率。另在江苏省人民医院、南京市鼓楼医院、苏州市立医院的联合教学培训下，江苏地区的胎儿产前超声检查工作者们需持证上岗，这大大提升了医疗质量，为进一步提高优生优育率保驾护航。

先天性心脏畸形是先天畸形中最常见的一种，约占各种先天畸形的28.0%，占出生活产儿的0.4%～1.0%，这就意味着我国每年将新增先天性心脏畸形患儿15万～20万。先天性心脏畸形的诱因主要分为内在因素和外在因素两个方面。内在因素主要为基因或染色体的异常;外在因素的影响因子比较多，如病毒感染、化学药剂、母体免疫系统缺陷等[5]。先天性心脏畸形分型多样，严重的可伴有多发性畸形，出生后即出现严重紫绀甚至夭折;也有轻型的如单纯的小型室间隔缺损，出生后无任何症状。这就需要我们去鉴别，哪些是出生后难以存活或者是通过复杂手术后生存质量仍较低者;哪些是可以通过手术获得健康的胎儿;哪些是可以随着婴儿长大而自愈者。这就可以大大提高优生优育的质量，减轻家庭在心理和经济上的双重负担。

医学上利用超声波对人体实施检查的原理在于因人体各组织的形态与结构存在较大差异，超声换能器向人体发射超声波所得到的吸收、折射与反射程度也存在较大不同，再结合解剖学知识，就能准确诊断各类疾病[6]。现超声检查已成为产前普检与产前超声筛查的主要影像学检查方法，由于其图像清晰度高，可对胎儿心脏结构及血流动力学情况进行准确检测，为复杂先天性心脏畸形的诊断提供可靠的临床参考。因产前超声筛查具有无创、准确度高、安全系数高等优势，所以其在临床工作用得到了广泛的应用。

临床上统一将胎儿的心脏畸形筛查选在中孕期而非其他孕期，因孕周未满18周时，胎儿胎心较小，且胎儿活动频繁，难以取得清晰满意的图像;而孕周大于28周时，受胎儿胎位、骨骼、羊水、体型等因素的影响，胎心在不同标准切面方面的显示受限，检查者难以诊断胎儿心脏是否存在异常而出现漏诊的情况。选择在中孕期（20～26周）主要是因为此时胎儿心脏及各器官结构发育良好，图像显示清晰，而肋骨却尚未钙化，对心脏的遮挡较小，图像的显示效果影响不大;羊水量充足，胎儿体型适中，有足够的活动空间，方便检查者从各个方位用不同切面进行检查，以达到最佳检查效果。同时，产妇尚未进入围产期，如檢查结果不理想，临床评估手术难度较大、预后较差的，孕妇可有足够的时间考虑是否继续妊娠[7]。

我院应用4CV+LVOT+RVOT+3VT+3TT五联组合方案对胎儿心脏进行筛查，于9708例目标孕妇中，共检出115例心脏畸形胎儿，其中复杂性结构异常的心脏畸形50例，室间隔缺损64例，漏诊1例小型室间隔缺损，取得了诊断率99.1 %，无复杂畸形的漏诊与误诊的较好成绩，充分验证了此联合方案的临床实用性。

综上所述，4CV+LVOT+RVOT+3VT+3TT五联组合方案能在中孕期胎儿产前超声筛查中有效检出各种先天性心脏畸形，特别是在复杂性心脏畸形方面，可为临床判断胎儿是否适合继续妊娠以及胎儿出生后手术方案的制定及预后评估提供了坚实的技术支持。

4  参考文献

[1] 周隽，王慧群.心力衰竭患者动态血压参数对心力衰竭分级及颈动脉内膜厚度检测的意义[J].临床合理用药杂志，2017，10（29）：109-110.

[2] 李胜利，罗国阳.胎儿畸形产前超声诊断学[M].2版，北京：科学出版社，2017：307-308.

[3] 徐静，常建荣，刘罩明，等.超声四腔心切面头侧偏转法在筛查胎儿先心病中的临床价值[J].黑龙江医学，2016，40（3）：273-274.

[4] （美）阿尔弗莱德·阿布汗默德，（德）拉宾·查欧里编著，刘琳主译.胎儿超声心动图实用指南[M].3版，北京：科学技术出版社，2017：106.

[5] 叶细容，尹薇薇，解育新.不同标准切面组合的方案对心脏畸形胎儿临床筛查及诊断应用研究[J].中国临床医生杂志，2018，46（1）：103-105.

[6] 姚霞，超声产前筛查对中孕期胎儿复杂先天性心脏畸形的诊断效果[J].现代养生，2019，19（10）：58-59.

[7] 李学娟，王欣，张荣，等.彩色多普勒超声在产前诊断胎儿先天性心脏复杂畸形中的应用[J].中国实用医药，2017，12（10）：13-15.

[2022-01-13收稿]

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