模拟医学对医学本科教育影响的研究

王尚乾，任筱寒，黄华兴，成 功*

（1.南京医科大学第一附属医院泌尿外科，江苏 南京 211166；2.南京医科大学第一临床医学院，江苏 南京 211166）

0 引言

外科学是临床医学的一个重要分支。它是连接医学生与临床医生的“桥梁”课程，也是学习必要的外科技能不可或缺的训练。临床医学越来越注重病人的安全和实践的质量，这对医学教育者来说是个挑战。为了克服这一问题，经过了大量尝试，通过调整课程结构，小组讨论，提高学生自主学习和独立研究的机会［1］。因此，一场旨在提高教学效果、满足日益增长的教学要求的改革正在医学界展开，模拟医学教育正在蓬勃兴起［2］。

SBME 被定义为“一组设备或条件，试图真实地呈现临床面临的实际问题，要求学生像在真实情况下对问题做出反应”。SBME 通过使用高度模拟的患者和临床场景替代课堂模式，利用各种功能模型、机器-学生交互模型、临床虚拟仿真模型等，通过模拟真实的临床场景使学习过程更接近真实环境［3］。

为进一步探索SBME对于临床教学的影响，针对2018年和2019年的本科三年级医学生开设外科学模拟医学课程，评估其学习成绩的差异、自我效能感的提升及对该课程的接受度情况。

1 方法

1.1 程序设计和分组情况

本研究采用对照实验的方法，研究对象是南京医科大学2018年和2019年的临床三年级学生。所有学生均通过外科理论学习，以课堂教学的形式进行，共48 节课。包括手术介绍、标准无菌技术、创伤、感染等。同时，根据计算机生成的随机数字表，将学生随机分为对照组和SBME 组进行下一阶段实践操作。所有学生均获得研究知情同意。实践内容分为两部分：第一部分是手术器械的鉴定、无菌操作；第二部分为张力缝合、打结、CPR、感染创面换药、引流管拔除。

1.2 实践操作

所有学生在完成理论学习后进行一次约2 h的练习，由一位临床老师带领10 名学生进行。在对照组中，教师先进行实际操作和示范，然后让学生独立完成任务。在SBME小组中，学生们将在学习和练习之间的间隔时间使用“慕课”应用程序预约网上学习。这个预习过程可以帮助学生通过自己查阅技术资料自主学习练习内容。接下来的实践是从临床场景开始的，在临床场景中，老师巧妙地增加了实践的内容。在学生积极讨论并准备后，模拟临床操作在仿真模型或人体假肢上进行。在这个过程中，老师负责引导，让学生自己发现问题，自己思考问题，自己解决问题。

1.3 SBME的总分和反馈

总分由平时的表现和期末考试成绩共同组成。平时的表现主要包括平时的理论成果（两次，总分10分）和平时实际成绩（1 次，总分5 分）。在学期结束时，所有学生都被要求参加期末考试，考试内容包括最终理论成绩（50 分）和最终实践成绩（35 分）两部分。所有测试都遵循标准方案。对期末考试后的学生进行自我效能感提升的网络调查，调查内容包括SBME知识、操作方法、学习体验、SBME满意度、沟通能力提升和人文关怀5个方面，满意或同意程度以1~5分表示（最低1分，最高5分）。

1.4 统计分析

所有分析均使用SPSS v23 和R v3.6.1 进行。统计学检验均为双侧检验，P＜0.05 认为有统计学意义。连续变量的比较采用独立t检验，连续变量的比较采用Mann Whitney U 检验。分数用平均值加上或减去标准差（SD）表示。

2 结果

2.1 参与者的基线特征

本研究共纳入1 178名学生，其中男生46.1%、女生53.9%。其中，844名学生被分配到对照组（传统教育组），334名学生被分配到SBME组。

2.2 两组成绩的比较

所有学生的成绩结果如图1所示。SBME能显著提高学生实践操作的平时成绩（2018级学生SBME组4.41±0.36，对照组 4.23±0.28，P=0.001；2019 级学生SBME 组4.34±0.22，对照组4.21±0.42，P=0.023）和期末成绩（2018 级学生 SBME 组 31.62±0.54，对照组29.11±0.36，P=0.001；2019 级学生 SBME 组 31.14±0.37，对照组28.56±0.76，P=0.001），男生与女生间无差异。此外，SBME 对期末理论成绩也有积极影响（2018 级SBME 组42.61±0.43，对照组40.86±0.45，P=0.001；2019 级学生 SBME 组 42.07± 0.41，对照组41.41±0.42，P=0.001）。此外，从数据中可以得出一个有趣的结论，即SBME 组的学生更倾向于与他人交流，这可能有助于他们减少错误。

图1 对照组与SBME组成绩比较

2.3 SBME的学生反馈

SBME组的331 名学生完成了反馈（见表1）。在课程开始之前，只有48.3%的学生对SBME 的训练有较好的理解，或者知道如何正确地进行SBME 训练。然而，超过80%的学生对SBME课程和场景设置感到满意（SBME课程81.3%；张力缝合和缝合打结82.2%；感染创面换药84.1%；拔除引流管83.1%；心肺复苏93.7%）。此外，82.4%的学生认为SBME 可以帮助他们更有效地提高自己的应变能力，特别是在将来处理类似的临床任务时。此外，74.0%的学生对教具的高保真度表示满意。

表1 SBME 组学生的反馈

3 讨论

很多研究显示经过SBME 训练的学生成绩表现更优异。在最近的一项系统文献综述中，McGaghie等［4］探讨SBME训练是否比传统临床教育产生更好的效果，结果显示，SBME 比传统的医学教育能够更有效地实现特定的临床技能目标（P＜0.001）。Tanoubi等［5］进行的一项前瞻性随机研究也得出了相似的结论，即SBME在训练结束后能全面提高学员的临床表现。一方面，SBME 为批判性思维、集中反思和团队协作提供了良好的环境；另一方面，学员在SBME 训练过程中会有强烈的思考并且会特别关注细节，在这种情况下，重复多次训练将提供更好的结果。越来越多的证据表明，从SBME中获得的临床技能可以直接提高医学生在临床真实场景中的表现［6］。它是高层次的反馈，在这种压力下，学生必须做出判断和医疗决策，培养情境意识和团队合作精神，规范职业行为。在错误中不断吸取教训，学员可以在专业业务上快速提高，从而减少临床真实执业中的错误［7］。在2 h的练习中，SBME组的学生分配了更多的时间与同学或老师交流，使得人文关怀和医患沟通的能力得到大幅提高，在真实的医患情景中，加强与患者和同事间的沟通对于减少医疗纠纷、改善医患关系具有举足轻重的作用。此外，研究中每组教师均为附属教学医院的临床医生，具有丰富的临床经验。在SBME的环境下，他们有更多的机会向学生传授临床经验和沟通技巧。

4 结语

本研究可为进一步创新教学模式及扩大SBME在临床背景下的应用提供参考。SBME 能够显著提高外科理论及实践课程的成绩，锻炼学生的临床应变能力，培养团队协作的意识，对医学本科教育有着积极的影响，值得医学院校推广。