经脐单孔腹腔镜联合腹横肌平面神经阻滞在妇科手术中的应用

刘慧敏，殷俊，周凤

深圳市宝安区福永人民医院妇科1、麻醉科2，广东 深圳 518103

经脐单孔腹腔镜手术是临床医学中的一种微创手术，相较于传统的腹腔镜手术，该类手术具有单孔、切口小、手术时间短、患者恢复快的优点，如今已被广泛应用于妇科疾病的治疗中[1]。虽然该项手术技术属于微创操作，但依旧会给患者带来术后疼痛感。临床研究发现，术后疼痛是影响患者心理状态和康复效率的重要因素。目前，临床中最为常用的术后镇痛手段为静脉自控镇痛，此种镇痛方式要达到良好的镇痛效果需要通过静脉给予患者大量的阿片类药物或非甾体类药物，由于负荷剂量大患者会产生诸多不良反应[2]。随着临床医学的不断发展，如今切口局部浸润镇痛也被应用于各类术后镇痛处理中，其中最为常见的方法是罗哌卡因切口局部浸润镇痛处理[3]。临床研究发现，在麻醉诱导后给予患者肿瘤异常糖蛋白(TAP)神经阻滞处理也能有效缓解术后疼痛感[4-5]。基于此，本研究以我院拟行经脐单孔腹腔镜妇科手术的患者作为研究对象，探究经脐单孔腹腔镜联合腹横肌阻滞在妇科手术中的应用效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019 年1 月至2021 年2 月深圳市宝安区福永人民医院收治的90 例拟行经脐单孔腹腔镜妇科手术的患者作为研究对象。纳入标准：①所有患者ASA 分级为Ⅰ～Ⅱ级；②心、肝、肾等重要器官功能正常；③未患有肿瘤性疾病。排除标准：①患有精神类疾病者；②智力不健全，无法进行正常沟通者；③年龄＜18 岁或＞80 岁者；④术前1 个月内服用过镇痛类药物者；⑤凝血功能异常者；⑥对所治疗药物过敏者。根据随机数表法将患者分为TAP 神经阻滞组(A组)、罗哌卡因切口局部浸润组(B 组)和对照组各30 例三组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，所有患者知情并签署知情同意书。

表1 三组患者的一般资料比较（±s）

表1 三组患者的一般资料比较（±s）

组别例数体质指数(kg/m3)年龄(岁)手术方式(例)手术时间(min)手术出血量(mL)子宫肌瘤切除附件切除A组B组对照组t/χ2值P值30 30 30 21.32±2.58 21.55±2.37 22.01±2.29 0.437 0.804 35.42±9.18 36.01±9.23 35.79±9.62 0.076 0.963 546 354 0.480 0.787卵巢囊肿剥除10 10 11 0.098 0.952输卵管切除12 11 9 0.347 0.841 0.577 0.749 85.32±21.56 86.14±23.77 84.98±25.74 0.892 0.640 73.21±51.62 72.98±50.89 76.31±55.31 0.230 0.891

1.2 麻醉方法 三组患者术前均禁食12 h，在进入手术室后进行常规生命体征监测。麻醉诱导：三组患者均采用同种麻醉诱导方式，所有麻醉操作均由同一麻醉医师进行。具体方法：开启静脉通路，并在术中滴注6 mL/kg 的复方乳酸钠(浙江济民制药股份有限公司，国药准字H20003207)，静脉注射0.3 mg/kg 的依托咪酯(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H32024659)、0.03 mg/kg 的咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20031037)、3～4 g/kg 的枸橼酸舒芬太尼(国药集团工业有限公司廊坊分公司，国药准字H20203712)以及0.6 mg/kg 的罗库溴铵(华北制药股份有限公司，国药准字H20103495)进行麻醉诱导。之后行气管插管行机械通气；术中持续泵注4～8 mg/(kg·h)的丙泊酚(四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20040079)、0.5 mg/(kg·h)的苯磺顺阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060868)来维持麻醉。三组患者经脐单孔腹腔镜手术均由同一主治医师进行。A组患者在麻醉诱导后给予TAP神经阻滞处理，B 组患者在术后给予脐部切口局部浸润注射1%罗哌卡因(瑞阳制药股份有限公司，国药准字H20183151)5 mL，对照组无任何镇痛处理。

1.3 观察指标 (1)术后VAS 疼痛评分：记录三组患者术后12 h、24 h、48 h、96 h 疼痛评分，疼痛评分采用视觉模拟评分法(VAS)：无疼痛，0 分；轻微疼痛，1～3 分，可以忍受；疼痛，4～6 分，已经影响睡眠，尚能忍受；剧烈疼痛，7～10 分，影响睡眠、食欲，难以忍受[6]；(2)术后恢复指标：记录三组患者术后下床时间、排气时间、住院时间；(3)术后不良反应：记录三组患者术后的恶心呕吐、头痛头晕、创口瘙痒、嗜睡等发生情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS27.0 统计软件进行数据分析。计量资料符合正态分布，以均数±标准差(±s)表示，多组比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t 检验，计数资料比较采用χ2检验。均以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者术后VAS 评分比较 A 组患者术后12 h、24 h、96 h的VAS评分与B组比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，但48 h 时的VAS 评分明显低于B 组，差异具有统计学意义(P＜0.05)；A组、B组患者术后12 h、24 h、48 h 的VAS 评分明显低于对照组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，而96 h 时三组患者的VAS评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 三组患者术后VAS评分比较（分，±s）

表2 三组患者术后VAS评分比较（分，±s）

注：与对照组比较，aP＜0.05；与B组比较，bP＜0.05。

组别A组B组对照组F值P值术后96 h 0.56±0.25 0.65±0.23 0.71±0.24 7.030 0.138例数30 30 30术后12 h 1.91±0.89ab 1.88±1.03a 3.12±1.23 13.580 0.001术后24 h 1.43±0.77ab 1.51±0.81a 2.55±1.41 10.850 0.001术后48 h 0.72±0.48ab 1.19±0.65a 1.91±1.03 18.810 0.001

2.2 三组患者术后恢复指标比较 A组患者下床时间明显早于B 组和对照组，住院时间明显短于B 组和对照组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)；B 组患者下床时间明显早于对照组，住院时间明显短于对照组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)；三组患者的排气时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表3 三组患者术后恢复指标比较（±s）

表3 三组患者术后恢复指标比较（±s）

注：与对照组比较，aP＜0.05；与B组比较，bP＜0.05。

住院时间(d)3.78±0.56ab 5.21±0.64a 7.92±0.58 375.550 0.001组别A组B组对照组F值P值例数30 30 30下床时间(min)55.89±5.98ab 68.13±6.12a 103.42±7.21 437.820 0.001排气时间(h)13.14±0.28ab 13.11±0.27a 13.07±0.29 3.000 0.055

2.3 三组患者的不良反应比较 A 组患者不良反应总发生率略低于B 组，但差异无统计学意义(P＞0.05)；A 组和B 组患者的不良反应总发生率明显低于对照组，差异具有统计学意义(χ2=9.718，P=0.008＜0.05)，见表4。

表4 三组患者的不良反应比较（例）

3 讨论

经脐单孔腹腔镜妇科手术具有并发症少、出血量小、术后恢复快的优点，但经过临床研究观察，患者经脐单孔腹腔镜妇科手术后仍旧会感到创口疼痛，严重的创口疼痛会影响患者的心理健康，甚至会使患者的血压、心率等生命体征产生不良波动[7-8]。因此，降低患者术后疼痛是行经脐单孔腹腔镜妇科手术必须要思考的问题。目前，针对经脐单孔腹腔镜妇科手术治疗，临床上的镇痛手段主要以阿片类药物或非甾体药物为主。据临床经验研究发现，该类药物作用于患者体内会使患者产生诸多不良反应，例如头晕恶心、嗜睡、乏力等，甚至会对患者呼吸系统产生抑制作用[9-10]。因此寻找一种缓解术后疼痛的手段对于提高经脐单孔腹腔镜妇科手术患者生命质量迫在眉睫。

经临床经验研究发现，局部浸润麻醉手段能够有效缓解患者术后创口的疼痛感，现如今已被广泛应用于微创手术的术后镇痛治疗当中，但该种镇痛效果持续时间较短，一般在浸润麻醉48 h 后便丧失镇痛效果。罗哌卡因是一种麻醉、止痛的新型酰胺类药物，如今被广泛的应用于行手术患者的镇痛治疗当中，该药品对患者的中枢系统影响较小，具有良好的感觉阻滞和运动阻滞效果。该类药物的麻醉机制主要是通过抑制患者神经系统钠离子通道而阻断患者的神经感觉传导，但在相关临床研究中发现，长效局麻药的持续神经阻滞作用可能会对机体肌肉组织产生不可逆损害，因此在罗哌卡因的应用过程中应当注意药物使用量和使用时间[11-13]。本次研究中，在术后行罗哌卡因切口局部浸润手段的B组患者比较无任何镇痛措施的对照组，术后12 h、24 h、48 h VAS 疼痛评分明显较低；而且B组患者下床时间明显早于对照组，住院时间明显短于对照组；在不良反应发生情况方面来看，B组患者也是优于对照组的。随着医疗技术的不断发展，TAP神经阻滞处理已经逐步应用在手术治疗后的镇痛当中。TAP神经阻滞处理手段需要在超声引导下进行，在经脐单孔腹腔镜妇科术后镇痛应用过程中首先需要利用超声定位，之后在腹横平面缓慢注入局麻药，以此达到麻醉镇痛的效果。经过临床经验研究发现，TAP神经阻滞处理手段在患者全麻诱导后的应用能够有效的降低患者术中维持麻醉药物剂量，在术后创口镇痛方面也具有具有优异的表现[14-16]。本文研究发现，在麻醉后行TAP 神经阻滞处理手段的A 组患者，术后12 h、24 h、48 h疼痛评分明显低于对照组，且48 h 疼痛评分明显低于B 组；而且A 组患者下床时间明显早于B 组和对照组，住院时间明显短于B 组和对照组；在不良反应发生情况方面来看，A 组、B 组患者也是优于对照组的。

综上所述，经脐单孔腹腔镜联合TAP 神经阻滞在妇科手术中的应用当中，具有良好的镇痛效果，并且能够有效提高患者的康复效率，极少患者有不良情况发生，具有良好的应用推广价值。