176例细菌性宫内感染的病原学特征和妊娠结局分析

梁敏洪，李帼姬，黎张燕，莫红滔

中山市博爱医院产科1、药学部2，广东 中山 528400

细菌性宫内感染(intrauterine bacterial infection)也称羊膜腔感染综合征，是指细菌性病原微生物通过各种途径进入羊膜腔，使羊水以及蜕膜、绒毛膜和羊膜等胎盘组织感染，可引起新生儿肺炎、肠坏死、脑损伤等疾病，严重者可危及胎儿的存活，亦是诱发早产的重要原因之一[1]。有研究表明，部分地区的新生儿在妊娠期间细菌性宫内感染的患病率可高达10%，多发生于妊娠的早期，且其发病机制较为复杂[2]。本研究主要分析我院细菌性宫内感染孕妇的病原学特征，追踪其妊娠结局，为细菌性宫内感染的预防和治疗提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用回顾性研究的方法，选择2015 年1 月1 日至2019 年12 月31 日在中山市博爱医院就诊并符合以下纳入和排除标准的176例细菌性宫内感染孕妇作为研究对象。纳入标准：①妊娠期间确诊为细菌性宫内感染者；②细菌培养结果为阳性。排除标准：分娩前合并有其他系统感染者，包括呼吸道感染、泌尿系感染、消化道感染等。本研究在经过医院医学伦理学委员会批准后执行。

1.2 细菌性宫内感染的诊断标准[3](1)临床表现：①发病时体温≥38.0℃；②心率≥100次/min；③胎心率≥160 次/min；④宫体压痛检查阳性。(2)实验室检查：①外周血白细胞≥15×109/L，且中性粒分类≥90%；②C-反应蛋白≥20 mg/dL。(3)细菌培养：阴道分泌物、羊水、血液等生物标本的细菌培养结果呈阳性。(4)病理检查：胎盘胎膜病理检查结果提示可能感染者。满足以上两项及以上者可诊断为细菌性宫内感染。

1.3 生物标本的获得及处理 通过采集所有孕妇的阴道分泌物、羊水、血液等生物标本进行细菌培养，同一患者的相同菌株只取第一株细菌结果，并收集其胎盘病理检查结果，查阅其妊娠结局。所有最终确诊为细菌性宫内感染的患者，均根据药敏试验结果予以抗感染治疗。本次研究中阴道分泌物、羊水、血液等生物标本的采集由取得中级职称以上的妇产科医生经过统一的培训并考核合格后负责，严格控制样本采集质量。

1.4 细菌鉴定 采用法国生物梅里埃公司VITEK2-Compact 全自动微生物鉴定系统进行。药敏试验采用微量肉汤稀释法、Kirby-Bauer 纸片扩散法(K-B 法)和Etest 法。使用的绵羊血Mueller Hinton培养基、K-B 法抗菌药物纸片均为英国Oxoid 公司产品，Etest 条由梅里埃公司提供。以大肠埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯杆菌ATCC700603、铜绿假单胞菌ATCC27853、金黄色葡萄球菌ATCC29213、肺炎链球菌ATCC49619、粪肠球菌ATCC29212 等作为质控菌株。药敏试验结果判断参考美国临床实验室标准化协会(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)标准。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0 进行数据统计描述和分析。描述定性资料采用构成比；急性绒毛膜羊膜炎与细菌培养阳性的关系采用Spearman 相关分析。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病原菌分布 176例宫内感染患者中有4例培养出两种菌株，共分离出180株病原菌。其中大肠埃希氏菌80株(44.44%)，无乳链球菌44株(24.44%)，粪肠球菌24株(13.33%)，肺炎克雷伯氏菌10株(5.56%)；金黄色葡萄球菌、阴沟肠杆菌复合型、解没食子酸链球菌解没食子酸亚种各2株(3.33%)；其他细菌16株(8.89%)。大肠埃希氏菌中产ESBLs有44株(55.00%)，不产ESBLs有36 株(45.00%)。肺炎克雷伯氏菌中，产ESBLs 有6 株(60.00%)，不产ESBLs有4株(40.00%)。

2.2 各样品细菌培养结果 176例宫内感染患者不同样品细菌培养阳性结果构成比较见表1。除无乳链球菌外，其他细菌的羊水样品检出细菌阳性的构成比明显高于其他类型的样品。

表1 各样品细菌培养结果比较[例（%）]

2.3 细菌药敏分析结果

2.3.1 主要革兰阴性菌耐药情况 大肠埃希氏菌和肺炎克雷伯氏菌对氨苄青霉素的耐药率均超过75%，对头孢唑林、头孢曲松的耐药率均超过50%，对环丙沙星、左氧氟沙星的耐药率均少于30%，对亚胺培南、哌拉西林他唑巴坦的耐药率均为0，见表2。

表2 革兰阴性菌的耐药情况

2.3.2 主要革兰阳性菌耐药情况 无乳链球菌和粪肠球菌对青霉素和氨苄青霉素的耐药率均为0%，对万古霉素、利奈唑胺的耐药率均为0%，对环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星的耐药率均少于30%，对四环素的耐药率均超过75%。无乳链球菌对克林霉素的耐药率达100%，见表3。

表3 革兰阳性菌的耐药情况

2.4 胎盘病理检查结果 176例宫内感染孕妇的胎盘病理检查结果显示，166例(94.32%)为急性绒毛膜羊膜炎，1例(0.57%)为慢性绒毛膜羊膜炎，3例(1.70%)为胎盘大量白细胞、中性粒细胞浸润，2例(1.14%)为急性蜕膜炎，4 例(2.27%)胎盘病理检查未见明显异常。其中，1 例慢性绒毛膜羊膜炎、2 例急性蜕膜炎的细菌培养结果为大肠埃希氏菌阳性；3例胎盘大量白细胞、中性粒细胞浸润的细菌培养结果为大肠埃希氏菌阳性；4 例胎盘病理检查未见明显异常患者的细菌培养结果为1 例大肠埃希氏菌，3 例其他细菌阳性。Spearman相关分析结果显示，细菌培养阳性与急性绒毛膜羊膜炎有关(rs=0.811，P＜0.05)。

2.5 妊娠结局 176例宫内感染患者中出现产时、产后发热者126 例(71.59%)，未发热者50 例(28.41%)；发生胎膜早破者68 例(38.64%)，未发生胎膜早破者108 例(61.36%)；经阴道分娩者81 例(46.02%)，行剖腹产者81例(46.02%)，出现其他情况(难免流产、引产)者14例(7.95%)。

3 讨论

杨敏等[4]认为，各种病原微生物可由外界通过外生殖道上行扩散，存在于腹腔的病原微生物也可通过输卵管扩散、血液垂直传播或反复的侵入性检查等途径入侵至宫腔，而通过外生殖道上行扩散又是最常见的途径之一，约占宫内细菌感染的30%。本研究的176 例病例中，排在前三位的宫内感染细菌大肠埃希菌、无乳链球菌、粪肠球菌均为生殖道或腹腔常见的细菌，与杨敏等[4]研究结论一致。一般认为，孕产妇的生殖空腔会存在乳酸杆菌等正常菌群，与机体内外形成稳定的微环境[5]，当病原体入侵、机体抵抗力下降微环境被破坏后，才会发生宫内感染，因此，对孕产妇进行妊娠卫生和宫内感染的健康教育，具有重要意义[6]。

目前一般认为，采集羊水进行病原体培养是诊断宫内感染的可靠依据之一[7]；在本研究中，羊水是患者样品中细菌培养阳性率最高的样品，远高于血液、阴道分泌物、宫颈分泌物，这可能与羊水更接近子宫内部有关。然而，李欣[8]指出，采集羊水培养需进行羊膜穿刺，属于有创性的检查，对胎儿存在一定的手术风险。因此，对于考虑为宫内感染的患者而言，探索更为安全、有效的病原体样品及其采集手段，仍具有重要意义。

绒毛膜羊膜炎[9]是宫内病毒感染最主要的并发症之一，其主要机制是病原体进入羊膜腔后，母体会启动炎症反应，释放大量的趋化因子和炎症因子，最终使母体大量的中性粒细胞聚集于羊膜和羊膜腔，使绒毛膜羊膜发生坏死。本研究的176例细菌性宫内感染病例中，有94.32%的患者发生绒毛膜羊膜炎，且细菌培养阳性与绒毛膜羊膜炎具有较强的关联性(rs=0.811)，提示绒毛膜羊膜炎可能是细菌性宫内感染重要的并发症之一，而加强对中性粒细胞、炎症趋化因子的检测可能对细菌性宫内感染具有积极意义。

本研究结果显示，大肠埃希氏菌和肺炎克雷伯氏菌对氨苄青霉素、头孢唑林、头孢曲松的耐药率高，对于耐药率超过50%的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用[10]，所以如果考虑宫内感染的病原菌是大肠埃希氏菌或肺炎克雷伯氏菌，在药敏试验尚未出结果的情况下经验性使用抗菌药物应避免选择上述3种。对于致病菌可能是无乳链球菌的宫内感染，可经验性选择耐药率小的青霉素和氨苄青霉素，青霉素过敏者也可选择头孢唑林，但应注意，本研究结果显示无乳链球菌对克林霉素的耐药率为100%，如果患者因对青霉素、头孢菌素过敏而选用克林霉素，可能会无效。对于致病菌可能是粪肠球菌的宫内感染，由于头孢菌素类对肠球菌属抗菌作用差[11]，经验性用药可选择耐药率小的青霉素和氨苄青霉素。在本次研究中，大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯氏菌、无乳链球菌和粪肠球菌对环丙沙星、左氧氟沙星的耐药率均少于30%，低于全国细菌耐药监测网报告的数据[12]，这可能与孕妇及哺乳期妇女需避免使用氟喹诺酮类有关。

孙瑜等[13]指出，宫内感染可使胎膜早破、新生儿感染的比例大大增高，胎膜早破可能是宫内感染和早产新生儿感染的重要体征之一，而本研究中发现细菌性宫内感染患者中胎膜早破的比例高达45.32%，提示积极做好胎膜早破、新生儿感染的预防工作可能是细菌性宫内感染的重要治疗环节。

总之，尽快采集样品进行病原体培养，选择敏感的抗生素，积极预防胎膜早破和新生儿感染，可能对治疗细菌性宫内感染具有重要意义。