梁凤鸣针刺治疗后天获得性上睑下垂经验举隅

张昭，梁凤鸣，王莹莹，王莉

上睑下垂指上睑提肌功能不全或丧失，导致上睑部分或全部不能提起，部分或全部遮挡瞳孔，以影响视物为特征，主要表现为自然睁眼向前平视时，上睑遮盖角膜上缘超过2 mm，可见扬眉张口，日久则形成额皮皱起，常影响外观及视功能。《诸病源候论·目病诸候》[1]对其症状作了形象描述：“其皮缓纵，垂覆于目，则不能开”。而《目经大成·睑废》[2]以“手攀上睑向明开”说明上睑下垂的严重症状。上睑下垂是临床常见的眼科疾病，其发病率日趋增高，发病病因复杂，发病部位特殊，属损容性疾病，中西医药物疗效均欠佳，严重影响了患者的心身健康[3-4]。

梁凤鸣教授（以下简称“梁老师”）从事中医眼科临床、科研及教学工作30 余年，在临床中逐渐形成了自己独特的学术思想。治疗后天获得性上睑下垂疗效显著，笔者以跟诊梁老师所见结合临床诊间所授，浅析其采用针刺治疗该病的诊疗思路，现将其经验介绍如下。

1 中医对上睑下垂的认识

上睑下垂属于中医学“睢目”“侵风”“胞垂”“睑废”等病的范畴，是多种因素引起脏腑功能紊乱，病邪乘虚侵袭上客于眼睑，或精血不足，脉络阻滞，肌肉失养，胞睑筋脉迟缓不用而下垂；其病位主要责于脾，并与肝、肾、胃、脑等脏腑密切相关。《目经大成·睑废六十五》[2]曰：“……两胞丝脉之间，为邪所中，血气不相荣卫，麻木不仁而作此状，与风中肢体同出一辙。”若血气虚，则腠理开而受风，邪气客于睑肤之间则两睑日夜长闭不能开。《灵枢·经筋第十三》[5]曰：“……急者目不合，热则筋驰纵，目不开”。又如《秘传眼科七十二症·目荣脾脏论》[6]记载：“夫五脏六腑之精气，皆秉受于脾，上贯于目……故脾虚不能归明于目……又因邪气所并而损血脉，故诸病生焉。”随着中医眼科理论与临床结合发展，“脾虚气陷”以其阐述病机准确、透彻，得到临床实践检验而被各代医家充分讨论、阐发并绵延至今[7]。脏腑功能失调，胞睑筋经失养是上睑下垂的病理机制。

上睑下垂的基本病机即内虚导致清阳之气不能上煦于头目，或因虚聚湿生痰，风痰阻络，胞络迟缓不用不荣筋肉。正如《目经大成·五行邪正致病暨虚实传染统论》[2]曰：“实者邪实，虚者正虚，邪虚正实，邪实正虚……得医之意，无非虚实，能知虚实，定以补泄，医事尽之矣。”因此，上睑下垂多从虚实辨证角度来论治。

2 梁老师对上睑下垂的认识

2.1 阳气不足，托举无力，经筋失养是病机关键

梁老师认为，阳气不足，托举无力，经筋失养是病机的关键。从经络学上看，“足太阳之筋，为目上纲。足阳明之筋，为目下纲。”《类经》[8]云：“网，网维也，所以约束目睫司开合者也。”眼睑为“肉轮”，为脾所主，故眼睑下垂从太阳、阳明经筋论治。而经筋主司运动与阳气盛衰关系密切，正如《素问·生气通天论》[9]所云：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”阳气温煦濡润筋骨，使经筋得养，其主司运动功能才能正常维持，阳气通达，筋无迟缓之患，阳气条达，筋无挛急之虞，故梁老师在临床中特别重视针灸调理阳气。

督脉有“阳脉之海”之称，总督一身之阳气，通达全身气血之运行。《脏腑证治图说人镜经》[10]言：“其脊中生髓，上至于脑，……内连腹中，与心肺系，五脏通。”考足三阳经脉的分布，可知足三阳经筋或在腰骶部或在脊背部与督脉经气相通。故梁老师认为，督脉阳气通达，全身经络、脏腑功能才能协调，太阳、阳明经筋气血健运则眼睑开合自如。

2.2 从中西医临床角度认识上睑下垂

上眼睑的解剖结构由外至内分为5 层：皮肤、皮下组织、肌肉层（眼轮匝肌、提上睑肌、Müller 肌）、纤维层（睑板、眶隔膜）和睑结膜组成。眼轮匝肌作用是使睑裂闭合，由面神经支配；提上睑肌和Müller 肌作用是使睑裂开大，分别由动眼神经与交感神经支配，提上睑肌和Müller 肌缺损可表现为肌源性上睑下垂[11]。提上睑肌起自眶尖视神经孔周围的总腱环，由于各种原因导致的提上睑肌腱膜损伤（腱膜变薄、拉长、裂孔、部分或全部从睑板离断等）称为腱膜性上睑下垂[12]。上睑下垂发病机制多样，表现各异，西医治疗多予维生素、能量合剂等支持疗法，当保守治疗不能缓解时，临床一般采用额肌悬吊术及联合筋膜鞘切除术治疗，但手术矫正率及术后并发症仍是目前主要问题[13]。为此，充分发挥中医针刺治疗的优势，不仅使后天获得性上睑下垂临床取得较好的疗效，同时避免手术并发症对全身带来不良影响。

《灵枢·九针十二原》[5]曰：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍，其精阳气上走于目而为之精”，为针灸治疗眼病提供了理论基础。《目经大成》[2]又提出：“药不能疗，惟治以手法。手法奈何？……针之，易如反掌。”说明针刺治疗眼科疾病疗效显著，为后世临床提供了诊疗思路。《目经大成》[2]有云：“若外眦头微现眵泪，此为脾肺虚而有湿痰”，阳气不足，脾脏懒于运精化气，肺脏失于通调水道，则湿浊上泛于目而成眵泪，该症状出现说明脾、肺二脏俱困。现代研究表明，针刺能够调节视神经、动眼神经、滑车神经、三叉神经及外展神经的支配作用，改善眼功能，同时调整眼部血流量，改善眼部血循环，达到治疗眼病的目的[14]。

梁老师在临床实践中发现若上睑下垂患者伴有眵泪问题，治疗较困难；否则相对较为容易。因此，梁老师认为是否伴有眵泪等问题是判断上睑下垂严重程度的重要指标，可以分为上睑下垂轻症与重症。

3 形成以通督升阳、濡筋托睑为主的针刺处方

针对上睑下垂的病机—阳气不足，托举无力，经筋失养，梁老师确立以通督升阳、濡筋托睑为主的针法，以上睑下垂轻症和重症分型论治。轻症主穴为：上明穴、四白穴、攒竹穴、睛明穴、风池穴（双侧）、后溪穴（双侧）、上星穴、百会穴。重症主穴为：上明穴、四白穴、攒竹穴、睛明穴、风池穴（双侧）、后溪穴（双侧）、上星穴、百会穴、阳白穴、鱼腰穴。配穴为：大包穴（双侧）、神阙穴、阳池穴（双侧）。上明穴与上直肌对应，浅层有眶上神经分布，深层则有额动脉和面神经颞支分布，为梁老师治疗上睑下垂经验穴位[15]。督脉之百会又称三阳五会，为诸阳百脉之会，与通督利窍之上星穴合用，宣通诸阳各经，升阳益气，宣导气血。风池为足太阳与阳维之会，并在“项后”通于督脉；后溪为八脉交会穴通于督脉，二穴合用可激发督脉之阳气。睛明与风池属阳跷脉，可凭借“阳跷脉司目之开阖”的作用改善眼部经络气血。攒竹调节目上纲；四白调节目下纲。睛明、攒竹、四白、阳白既是局部取穴，又为足太阳、足阳明、足少阳经穴，可以调理此三穴之阳气。提上睑肌无力之重症者，选阳白透鱼腰可增强局部刺激效果。隔盐灸神阙，意在祛湿散寒，温中通络。同时取“脾之大络”大包穴意欲引邪外出；手少阳之阳池穴以通畅三焦，清气得升，双目得养。上诸穴合用，标本兼顾，疗效显著。

表1 上睑下垂不同分型的针刺经验处方

3.1 手法量效规范

梁老师在针刺上明穴时多采用齐刺法，即《黄帝内经》所言的“直入一，旁入二。”具体针刺时，上明穴须深刺，旁二穴要浅刺，针刺时注意避开额动脉，不做提插捻转手法，得气后有自然舒适的感觉即为经气来复。睛明穴靠近眶内侧，神经血管丰富，针刺易导致出血，因此选用相对安全的上睛明，不做手法，得气即可。眶外之攒竹、阳白、四白三穴采用泻法，针下得气后行捻转泻法，但须对深部组织心中有数，指力均匀、角度适当；阳白透鱼腰时，只需轻微提插泻法，直至患者出现向鱼腰方向放射的针感为度。风池穴采用透热眼法，提插捻转至气至，使针下沉紧，左手压住穴位下方，加重压力向前上方推按，右手拇指施力向前下方捻按5 次，得气后小幅度、快频率重插轻提5 次，使针下继续沉紧，左手施以关闭法，促使针感传至病所而产生热感。后溪、百会、上星三穴施以捻转补法，以酸麻胀感为宜。神阙穴隔盐灸，至肠蠕动加强，矢气频放，约2～3 壮。大包穴使用平刺，泻法；阳池穴平补平泻法，针下得气即可。留针30 min，隔日针灸1 次，每周3 次，4 周为1 个疗程。

3.2 针刺治疗上睑下垂的可能机制

督脉为阳脉之海，督脉通则阳气条达，经筋得养，眼睑开阖自如。经络学说指明“督脉入络脑”，这里的脑即指中枢神经系统。《难经》[16]有云：“督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑。”《灵枢》[5]又云：“督脉者与太阳起于目内眦，上额交颠，上络脑，还出别下项”，说明督脉与脑关系密切，其主干、分支均入属于脑。“经络所过，主治所及”又进一步阐明督脉在循行路线与脑直接相关。考脾足太阴之脉“连舌本，散舌下”，加之口为脾之外窍，脾之华在唇四白，可知脾经与口舌关系密切，督脉由长强贯脊上行，终于龈交穴，故脾可于口与督脉相连。次之，《素问·骨空论》[9]言：“督脉上贯心”，脾之支脉“注心中”，故二者亦可从心相连。《素问·金匮真言论》[9]指出：“病在脾，俞在脊”，《针灸大成》[17]亦记载：“腹满不能食，刺脊中”，脊中为督脉之腧穴，脾病可表现为腹满，由此又形成脾-脊中-督脉之关联[18]。由此可见，督脉能激发全身阳气的同时，又能将脾，脑二者有机联系起来，共同发挥作用，共奏“元神之府”的功效。

从现代医学角度看，针刺主要是通过调节相关神经、血管、肌肉的功能达到治疗眼疾的效果。眼眶周围分布有丰富的神经，如眶上神经、额神经、面神经、枕大神经等，现代医学机理研究认为针刺眼周穴位可以刺激植物神经末梢反射性调整大脑皮层的兴奋和抑制过程，提高神经细胞血氧利用率，调整局部神经功能[19-21]。解剖学研究发现[22]，眼睑血液由浅部和深部两个动脉血管丛供应，分别来自颈外动脉的面动脉分支和颈内动脉的眼动脉分支，局部针刺可以改善眼部微循环损伤状态，使血流量呈增多的趋势。风池穴位于枕骨下，有椎动脉，枕动脉，枕下神经、枕大、小神经和耳大神经等通过，刺激风池穴能与面神经核群及副面神经核、颈髓和延髓前角视神经元相联系而发挥其功能[23]。同时，对其施以点、按、压、揉、针刺可以改善脑缺血症状，进而改善眼区血液循环，促进眼睑功能恢复[24]。

梁老师创建的通督升阳，濡筋托睑针刺处方是近部取穴与远部取穴相结合，在辨证论治基础上，结合解剖部位选穴，共同达到疏调眼部经气，促进眼周血液循环的作用。

4 典型病案

患者，女性，40 岁，2020 年6 月30 日初诊，右眼上睑下垂1 年余。患者1 年前开始出现上睑下垂，经西药治疗无效，遂就诊于外院中医科，考虑为“上睑下垂”，予服用中药补中益气之类达半年，收效甚微。现症：右目睑裂变窄，胞睑遮盖黑睛上缘约4 mm（图1A），伴轻微复视，内眦微有眵泪，形体消瘦，身重乏力，纳呆腹胀，喜温喜按，口淡不渴，大便时溏，小便清长，月经量少，色淡清稀。舌胖质淡，苔白腻，脉濡缓。西医诊断：后天获得性上睑下垂（动眼神经麻痹）；中医诊断：睑废。患者1 年前无明显诱因出现上睑下垂，症状时轻时重，患眼内收受限受限，伴轻微复视，根据病史及临床表现故可与先天性上睑下垂相鉴别。针灸处方：主穴为上明穴（双侧）、上睛明穴（双侧）、四白穴（双侧）、攒竹穴（双侧）、鱼腰穴（双侧）、阳白穴（双侧）、上星穴、百会穴、风池穴（双侧）、后溪穴（双侧）；配穴为大包穴（双侧）、阳池穴（双侧）、神阙穴。上明穴、睛明穴不施以手法，针下得气即可。风池穴采用透热眼法，行针后局部产生热感即留针。阳白、鱼腰二穴透刺，针感向鱼腰方向放射为度。神阙穴施以隔盐灸，至肠蠕动加强，矢气频放。大包穴平刺，泻法。余穴常规操作。留针30 min，隔日针灸1 次，每周3 次，4 周为1 个疗程。3 次后患者自觉上眼睑肌张力增强（图1B）。2 个疗程后，上眼睑基本复位，但不可久视（图1C）。经4 个疗程，痊愈，随访3 个月未复发。

图1 患者针灸治疗前后正面图。1A 治疗前；1B 治疗中；1C 治疗后

按语：中医眼科“五轮八廓”理论认为“胞睑属脾”，上睑下垂为脾气下陷，或因虚聚湿生痰，风痰阻络，胞络迟缓不用。故一般以补中益气兼以祛风化痰论治。本案患者服用该类方剂达半年之久，收效甚微，何也？只因寒湿困脾，阳气被扼。令清气难以上举反而生湿化痰而成眵泪。《素问·皮部论》[9]曰：“邪客于皮则腠理开，开则邪入客于络脉，络脉满则经脉，经脉满则合于脏腑也。”梁老师认为患者罹病1 年有余，病已由皮入络，由络而经，由经而脏腑矣。应治以通督升阳，温中祛湿。督脉为“阳脉之海”，头为诸阳之会，针刺通督升阳穴可宣通一身在表之阳，疏散全身阳经经气，配合针刺阳池以通达三焦，上举中气。隔盐灸神阙，意在祛湿散寒，温中通络，配合大包穴泻法以引邪外出。眼周局部针刺意欲调筋健睑。精选诸穴，一针一灸，补泻兼施，矢求中的，标本兼顾，疗效显著。

5 小结

多数医家治疗上睑下垂从虚实角度论治，仅注重调节脾，肝、肾、胃、脑等脏腑功能，忽视了阳气在人生理活动中的作用[25]。《素问·刺法论》[9]云：“正气存内，邪不可干。”此正气可理解为正气中的阳气，阳气在温煦机体保证正常生命活动的同时，也可防御外邪侵袭。阳气一旦不足，筋不得养，经筋主司运动不能正常维持，就会出现上睑下垂的症状。梁老师治疗上睑下垂重视“督脉为阳脉之海”的理论，确立通督升阳，濡筋托睑的针法，再加以经验穴位等，以上睑下垂轻症、重症分型论治。以中医经络学为基础，并与现代神经解剖学相结合，所取穴位或通过经脉调节一身之阳，或通过调节相关神经作用于眼部肌肉，进而调节眼睑功能，起到托睑之效。临床实践表明该诊疗思路能明显改善上睑下垂症状，疗效显著，值得推广。