三通道报销模式在新疆油田医疗保险实践应用的经验与启示

马军奇 乔丽盼·木哈买提江

（新疆油田社会保险管理中心，新疆克拉玛依 834000）

新疆油田医疗保险制度改革经过20多年的艰苦探索，已形成基本医疗保险和补充医疗保险相辅相成的三通道式报销模式，医保待遇优厚，保障水平高，得到油田公司职工的普遍认可，对油田生产建设和社会的稳定起到了重要而积极的作用。笔者将对目前新疆油田医疗保险改革情况进行介绍和分析，并在此基础就面临的机遇和挑战进行初步探讨。

一、三通道式医疗报销模式在新疆油田公司的起源

1998 年，新疆石油管理局（现新疆油田公司）参照两江（镇江、九江）模式在新疆石油管理局建立了基本医疗保险制度。参保职工到定点医疗机构就诊，不论门诊与住院，均采取“三通道式”支付医疗费的办法。所谓“三通道式”支付医疗费就是说参保人员患病（包括非因工负伤）基本医疗基金支付费用分三个阶段。

第一阶段是由个人账户金支付医疗费用的阶段。甲类药品及准予支付费用的诊疗项目【甲类费用】全部由个人账户支付。乙类药品及部分准予支付费用的诊疗项目【乙类费用】由个人和个人账户金共同支付（个人承担10%，90%由账户金支付）。

第二阶段是由个人全额承担甲类费用的阶段（通常称为自付段），一般来说，在职职工个人自付额为本人上年工资额的3%，退休人员为本人上年退休费的1.5%。第三阶段是自付段付完过后，由统筹基金支付费用的阶段，甲类费用采取累加计算，分段负担的办法，具体如下表。

新疆油田甲类药品统筹基金逐额累进报销比例

按上述报销方法，基本医疗保险统筹支付门诊费用比例最低为85%，最高可达99%，就二十年的医疗保险业务经办实践来看，门诊报销比例居全国前列。新疆油田社保是名副其实的高福利、高保障型医疗保险，得到油田公司职工的普遍认可，对油田生产建设和社会的稳定起了积极的作用。

二、三通道式医疗报销模式在新疆油田公司实践应用取得的成就

三通道式医疗报销模式在新疆油田实施二十年来，逐步建立了以三通道式医疗报销为主的多层次医疗保障体系，各层医疗保障之间相互衔接，有效提高了职工患重特大疾病时的医疗保障水平，推动了克拉玛依医疗水平与医疗技术的发展。

除了三通道式医疗报销模式保障基本医疗保险需求外，依托中石油企业，建立了企业补充医疗保险。针对部分患重大疾病的参保人员个人经济负担较重的问题，适当提高企业职工的医疗福利水平，保障参保人员不同层次的医疗保险需求。其中，基本保障和一般门诊保障项目由企业自主建立。本着与新疆油田现行企业职工基本医疗保险“三段通道”报销模式相衔接的原则，门诊、住院医疗费用由医保基金按比例支付后，企业补充医疗保险资金年度个人累计支付限额75 万元，支付范围及标准为：参保人员医疗费用按照城镇职工基本医疗保险报销后，符合城镇职工基本医疗保险范围内个人负担的医疗费用（不含自付段）在职员工超过2 000 元/年、退休人员超过1 000 元/年以上的部分，由企业补充医疗保险按照以下比例分段予以补助。5 万元及以内部分，按80%补助。超过5 万元部分，按90%补助；而重病保障项目由中石油集团公司按照商业保险投保模式统一建立，保费由企业缴纳的补充医疗保险费列支，可按需增加诊挂号预约、大病再诊断和医疗咨询等健康服务；第三层是企业工会大病救助。每个统筹年度终结，通过基本医疗报销和企业补充医疗报销后，参保个人负担在5 000 元以上，由企业报销个人负担金额的90%。

三通道式医疗保障水平高、参保人员医疗负担轻。以2020 年前十个月为例，享受职工医疗保险待遇人数11.6 万人，医保待遇支付196 万人次，发生各类医疗费用9.45 亿元。基本医疗保险基金支出8.14 亿元，补充医疗基金支出0.42 亿元，个人负担（含医疗统筹外自费部分）0.89 亿元，个人负担比例为9.4%，参保人员医疗负担明显轻于全疆其它地州。实行三通道式报销模式二十年来，累计支付医疗保险金176 亿元，有力地保证了参保人员的就医需求，提高了医疗福利水平。

基本医疗保险运行二十年期间，没有出现一例因病致贫、因病返贫的现象，没有出现“看病贵，看不起病”的情况。高福利性质的医疗保障水平，有效地提高了本地区人均预期寿命。2020 年地区人均预期寿命为84 岁，比1999 年人均预期寿命为72-74 岁增加了10 年，参保人员获得感与幸福感增强，保障了本地区经济发展与社会稳定。

三、三通道式医疗报销模式在新疆油田公司实践应用的问题及相关对策

（一）医疗基金支付压力大，收不抵支情况突出，现行政策维系存在困难

新疆油田职工基本医疗保险基金中统筹基金自2015 年起出现收不抵支情况，至今已长达六年时间，透支金额逐年扩大。至2020 全年，新疆油田职工基本医疗统筹账户基金收入8.67 亿元，支出11.88 亿元，透支3.2 亿元（见图1）。医保统筹账户累计结余资金不足6.9 亿元，据测算，按照现行医保政策，累计可支付医疗保险待遇月数不足4 个月，远低于国家规定的6-9 个月平均支付水平，接近结余不足风险预警指标，职工基本医疗保险运行风险大幅增加，现行政策维系困难。

图1 新疆油田2014-2020 年医保统筹基金收支节余图

针对医疗统筹基金不足，就要从开源和节流两个方向开展相关工作。自2021 年1 月起本地医疗保障机构双策并举，一方面按医保规定提高缴费基数，参照的上年度社会平均工资从新疆5 738元/月转为本地8 808 元/月，按比例提高基数，基数高，则缴纳的多，医疗保险基金收入多；另一方面，将单位缴纳部分划转个人账户部分的比例降低50%，个人账户基金节余降低，相应的基本医疗统筹账户基金收入就增多。运行5 个月来，基本医疗统筹账户基金收入增加8 000-9 000 万元。今后，按做实医疗个人账户的要求，将单位缴纳部分全部划入医疗统筹基金，不再部分划转个人账户，按此方法，医疗统筹基金每年将增加2.1 亿元。

但是，上述办法虽有效地增加了基本医疗统筹账户，但副作用也很明显。一是增加了企业负担，与国家和中央现阶段要求大力减轻企业负担，增加企业特别是小微企业经济活力的精神相悖，不利于地区经济的增长；二是增加了参保个人负担，按最低缴费为例，缴费基数由3 442（5 738*0.6）变为5 284（8 808*0.6），对于参保职工个人来说，本年缴费增加2 210 元，增幅为53%。对于部分低收入人群，经济负担明显增加，反映强烈。随着全疆医疗统筹，也不可能使用一个地州比较高的社平工资作为全疆的缴费基数。所以在应保尽保的情况下，提高缴费基数开源并不是一个好方法，需要在节流上下功夫。

（二）医疗资源的浪费和各类医疗欺诈行为出现不利于医保工作

按新疆油田的报销方法，使用统筹基金50 万和使用统筹基金10 万，个人负担部分相差无几，由于经济负担小，参保职工患病就医时会主动要求多做检查，宁愿医保多花钱也要专家治疗，主动多开药，开好药，无病小看，小病大看，大病贵看，造成了医疗资源的较大浪费。在日常医疗监控中，查到某参保职工一个月开药数量达150 种，并完全由个人使用，一个月门诊用药金额达8 000 余元，超过癌症病人的平均用药量，此行为造成医疗资源严重浪费的同时，并无益于身体健康。

在门诊过程中，部分医生出于自我保护、避免防范医疗纠纷而多检查，多用药，用好药，用贵药。这也是造成医疗资源浪费的一部分原因。另外，社区医生承担了大部分的门诊工作，有的社区医生一人一天最多诊疗人数达200 人次，社区医生成为开药的“机器”，低效重复的工作不仅限制了医生医疗技术的提高，也是医疗资源的浪费。

最可怕的是部分医疗机构以经济利益最大化为目标，没有以治病救人为主的职业操守。医院管理层为追求本单位的经济增长，将经济指标层层分解，出台各种各样的“目标管理考核办法”，有意或无意地助推医生滥用医疗资源，迫使医生想方设法巧立名目，强加给患者各种不必要的医疗服务。由于信息的不对称，想要杜绝此类医疗资源的浪费，十分困难。在日常经办中，新疆油田社保通过医疗监控与大数据分析，发现部分医疗机构存在过度检查的现象，同时存在有超大剂量开药、重复开药、冒名开药、无病开药等违规现象，还存在着降低住院标准、过度治疗、虚增费用、串换收费项目等违法违规行为，少数医院存在医患合谋、弄虚作假、故意隐瞒事实、不配合检查等严重违法违规行为，严重威胁着基金安全。

针对上述问题，一方面要加大对疾病预防的控制，在疾病预防上投入1 元钱，就能在医保基金支出上节约出10 元钱，要通过大力提倡治未病理念，加强日常体检工作，加大对疾病的预防工作，通过对疾病的预防以及重大疾病的早发现、早干预、早治疗来促进医疗资源的有效合理使用。

另一方面还要加强医疗监控工作，尤其是门诊监控，杜绝医疗资源的浪费。截止2020 年10月，油田社保共稽核、巡查各类定点医院91家次，查处违规参保人员164人次，累计追回违规费用总计151万余元。由于新疆油田社保没有行政执法权，可查处，不可以执法，相关违法行为要上报相关政府机构进行处理，查办与处理尚存在脱节现象。

在实际业务经办中，回收医疗违规金额是医疗监控经办中最困难的事情，经常有参保人员拒不交回，仅依靠社保经办机构自身收回十分困难，可采用手段少、处理时间长、效率低，无形中造成医疗资金的流失。对参保人员来说，失去社保的保障功能，在未来不可知的风险中“裸泳”，随时都有人财两空的危险时，才知道医疗保险的重要性。许多的违规人员都是采用拖字决，实在拖不下去，才来接受处理。所以，对于此类欺诈骗保、危害参保群众权益的行为，需要借助信用平台，形成多部门联动，联合执法，综合运用协议、行政、司法等手段，才能严肃追究欺诈骗保单位和个人责任，对涉嫌犯罪的依法追究刑事责任，坚决打击。

目前，新疆油田所在地建成全疆唯一一个信用大数据共享平台并投入使用，该平台全面整合了党政机关数据信息及各类社会数据信息，在加强个人诚信建设方面，建立了企业综合信用等级评价、信用承诺、联合奖惩等制度，企业和自然人信用建档率分别达99%和100%。在经办过程中用好用活这一平台，对于建立医疗保障信用体系，做好医疗监控工作，有事半功倍的效果。

四、三通道式医疗报销模式在新疆油田公司实践应用的经验与启示

（一）制度设计简单化，报销方法精算化

新疆油田多年使用的报销方法是逐额累进报销方法，其优点是非常人性化，有效减轻了参保人员的负担，但在多年经办过程中发现，逐额累进的报销方法在实际经办中问题较多，最突出的就是报销错误后回退困难。按油田社保的经办经验，在逐额累进报销过程中出现错误，因不同的累进额采取不同的报销比例，如果要进行回退，累进额就要发生变化，后期发生的医疗费用报销的比例全部都要发生变化，牵一发而动全身。如果进行回退需要手工进行计算后在后台进行回退。比如，通过监查，发现某人在2021年1月有一笔药费属于违规刷卡，另外2-5 月有20 次就医记录，如果精准回退，需要将后面的20次的就医记录全部回退，并将1月的违规药费处理完成，再将后期的20次就医记录再重新报一次，这样的操作，工作量极大。在实际工作中难度也大，中间如果有手工报销的药费，还需要将手工报销已发放入卡的金额回退，对财务人员来说，完成一项回退工作非常困难。

医疗保险基金的筹集遵循“以支定收、收支平衡、略有节余”的原则。随着全疆实现省级医疗统筹，可以试行弹性报销比例，一年全疆基本医疗统筹基金收入多少，按过去数年的支出水平实际支出了多少，精确测算出一个报销比例，报销比例每年更新，本期医疗基金有节余，就可以考虑在下期提高报销比例，本期医疗基金透支，就可以考虑在下期降低报销比例。这样，所有人将来的医疗支出比例由现在的医疗支出水平确定。参保人员可以直观感受到就医行为直接影响报销比例。因恶意透支、不法就医行为会伤害到自身的利益，所以恶意透支医疗基金的行为会因危害到自身的切身利益，就会出现人人喊打的良好生态，利于广泛发动群众，从而有利于医疗监控工作的深入开展。

（二）构建多渠道，多层次的医疗保险体系，合理引入商业保险

新疆油田原有高报销比例、多层次的医疗保险政策下，如果在医疗保险目录范围内发生了100 万的医疗费用，个人负担费用不会超过1 万元，这导致商业保险产品很少有人购买。为构建多渠道、多层次的医疗保险体系，一方面，需要加强宣传，让更多的参保人员树立健康意识、风险意识，更多地将时间和金钱投资到健康上，积极参与商业保险；另一方面，新疆油田公司与中国石油中意人寿保险公司通力合作，中石油所属身份人员全员参加中意健康商业保险，切实形成多层次的医疗保险保障体系，降低参保人员因患肿瘤癌症、器官移植等大病造成的经济负担。商业保险的引入为基本医疗保险提供了必要的补充。

（三）医保基金要优先保障中医药的使用与发展

按新疆油田社保不完全统计，门诊报销中以冠心病、脑血管病、糖尿病、高血压等慢性病最为常见，发病人数不断增多，一朝发病，终生服药，形成巨量的医疗费用负担，也严重影响参保职工的生活质量。因此，慢性病的防治显得尤为重要，要充分发挥中医药在治疗慢性病上的传统优势。目前本地区纯粹的中医诊疗机构和优秀的中医专业人才比较缺乏，中医的特色优势疗效有待发挥。

以新疆油田二十年的高福利医疗报销的经办实践来看，每年以巨量医疗资金保障人群就医，到现在年年透支，维系困难，充分说明按目前的医疗方向发展需要付出高额的经济代价。事实证明，无论是前期的SARS，还是正在肆虐的新冠病毒，中医都有解决之道。中医博大精深有其实用性，要研究制定引导发展中医药产业政策措施，促进中医事业的发展，落实在医保方面就是积极推进中医药医保支付方式变革。如在普通医保报销中，提高中医药的费用报销比例，如参考部分省市的将中医药报销比例相比西药提高10%，简单说，就是中药比西药报的多，中医诊疗比西医诊疗报的高，这样，有利于最终实现患者节省费用、医保减少支出、中医药事业得到发展的多方“共赢”。

五、结语

新疆油田医疗保险制度三通道式报销模式保障水平高，强有力的保障了本地人民群众的身心健康，提升了参保人员的获得感与满足感。但随着2021 年李克强总理在政府工作报告中提出的逐步将门诊费用纳入统筹基金报销，政策范围内支付比例从50%起步，适当向退休人员倾斜的政策，对于新疆其它地州来讲，门诊药费可以进统筹支付，与之前的门诊只能由个人账户支付相比，是个巨大的飞跃，但对于新疆油田参保人员来说，需要接受门诊报销比例从高向低，医疗保险基金支付从无限制支付向限额支付的转变。在这种新社保形势下，新型医疗保障体系必将应运而生，以保障员工生存和发展需求，为实现在新疆率先基本实现现代化的奋斗目标提供可靠的社会保障。

快速发展的经济和不断进步的医疗技术是医保事业发展壮大的可靠保证。完善的医保最终是在强有力的经济保障下的医疗技术提升，保障参保群众的身心健康，是尊重民权、保障民生的需要，同时也是提升人民幸福感的途径。