棉垫吸附浓缩法在脂肪移植隆胸中的临床应用

陈兵 李发成

自体脂肪移植隆乳术因其操作相对简单，恢复快，效果好，且无组织排异反应，已越来越多地被应用于临床。但是，该手术至今仍存在一定的争议，如坏死的脂肪组织会导致乳房的炎症反应、纤维化、钙化、肿块和囊肿等[1-4]。因此，提高脂肪成活率，减少自体脂肪移植的术后并发症一直是研究的热点与难点。

影响自体脂肪移植隆乳的手术效果的因素很多，包括脂肪的抽吸技术、脂肪的处理纯化技术和脂肪的注射技术等。其中，脂肪的处理纯化方法是影响脂肪移植成活率的主要因素之一。前期的基础研究中，我们比较了4 种不同纯化方法对移植脂肪组织的影响及其体内的成活率，发现棉垫吸附浓缩法处理的脂肪纯度和细胞活性较高，体内存活率高，这与其他文献报道的结果基本一致[5-6]。

本研究以棉垫吸附浓缩法处理纯化脂肪组织进行自体脂肪移植隆乳术，术后乳房外形良好，双侧基本对称，患者满意度高，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

随机纳入2012 至2014 年我院国贸门诊部收治的20 例小乳症患者。本组患者年龄19～48 岁，平均年龄（32.2±6.52）岁；身高149～183 cm，平 均（162.88±4.66）cm；体重40～76 kg，平均（54.48±6.02）kg；BMI 16.6～27.4，平均20.57±2.12；经乳头胸围70.5～96 cm，平均（82.25±6.11）cm；乳房体积306～515 mL，平均（283.55±66.24）mL。

患者本人或家属均已签署知情同意书。

1.2 手术方法

以腰腹部或大腿部等处行脂肪抽吸，获取的脂肪采取棉垫浓缩吸附法，滤去水分后置于棉垫中吸附其中的水分及游离油脂，更换棉垫3～5 次至其较为干燥时为止，脂肪组织移入20 mL 注射器中（图1）。

图1 棉垫浓缩吸附法处理脂肪过程Fig.1 The process of cotton pad concentration

取乳房下皱襞与乳晕外侧垂线交点，3 mm 横行切口。脂肪注射前，根据乳房大小，在胸大肌后以及皮下组织内均匀注射肿胀液，每侧约100～140 mL。使用14 G 钝头、侧方开口单孔注射针，脂肪注射过程遵循多层次、多隧道、多点原则，注射针先到达所需注射脂肪区域的远端，然后边后退边注射，每次脂肪注射量不大于0.5 mL。注射层次由深层至浅层，分别包括：胸大肌后、胸大肌内、乳腺后以及皮下，避免注射到腺体内。术后缝合切口，并做适度按摩。对于特殊乳房畸形患者，如管状乳房畸形患者，术中用18 G 锐针头松解过紧的乳房下皱襞，并行多次自体脂肪移植术以达到理想效果（图2）。

图2 特殊管状乳房患者脂肪移植方法Fig.2 The method of fat grafting for patients with special tubular breast

1.3 观察指标

术后6 个月随访，观察指标主要包括术后乳房形态、体积、经乳头胸围、MRI 以及患者满意度。乳房形态体积通过Axisthree 三维立体模拟成像仪拍摄三维照片进行评估测量（图3）；经乳头胸围采用术前术后差值获得胸围增加值；通过MRI 检查有无囊肿与肿块形成；患者满意度通过问卷按照“非常满意”、“满意”、“一般”以及“不满意”评估手术效果。

图3 Axisthree 三维立体模拟成像仪拍摄三维照片评估乳房体积Fig.3 Calculating the breast volume through 3D photos taken by the Axisthree three-dimensional simulation imager

1.4 统计学方法

使用GraphPad Prism 8 进行统计分析，计量数据以表示，选择配对t 检验对术前术后数据进行比较，P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 术前术后经乳头胸围及乳房体积变化

术后6 个月，分别测量经乳头胸围并评估乳房体积。一次脂肪移植术后，胸围增加2.5～6 cm，平均增加（3.98±1.13）cm（图4 左）。乳房体积也有明显增大，平均增加（138.15±24.39）mL（图4 右）。该两项数据的术前术后差异均具有统计学意义（P＜0.05）。

图4 患者术前、术后的经乳头胸围和乳房体积Fig.4 Preoperative and postoperative chest circumference and breast volume

2.2 脂肪移植存活率

术后6 个月，测量计算术前术后乳房体积增加量，其与脂肪注射量的比值即为脂肪移植的存活率。如图5 所示，所有患者的平均脂肪移植存活率达44.4%±6.6%。

图5 脂肪移植存活率Fig.5 The fat survival rate

2.3 术后并发症情况

术后6 个月，MRI 检查显示移植脂肪未见明显坏死，无囊肿与肿块形成。

2.4 患者满意度

20 位小乳症患者中，大部分患者感觉乳房体积增大，外形自然，手感柔软，所有患者乳房均未触及明显肿块。本组中“非常满意”6 例，“满意”9 例，“一般”5 例，无“不满意”。

3 典型病例

患者，女性，35 岁。术前身高、体重、BMI 分别为162 cm、52 kg、19.81 kg/m2，经乳头胸围为87 cm。在静脉+局部麻醉下行大腿抽脂术，抽出500 mL 脂肪，经棉垫吸附浓缩法处理后进行乳房脂肪填充。左右两侧各填充约200 mL，脂肪注射过程遵循多隧道、多平面、多点微量原则。术后6 个月随访，患者乳房体积增大，外形自然，手感柔软，未发现明显肿块硬结。MRI 检查未见囊肿、肿块、钙化以及脂肪组织坏死，提示脂肪组织在皮下、乳腺后、胸大肌后成活良好。患者术后非常满意（图7）。

图7 典型案例Fig.7 Typical case

4 讨论

本组患者经自体脂肪移植隆乳术后，乳房体积明显增大，且外形自然、质地柔软，MRI 未见到脂肪坏死、钙化等并发症，临床效果满意。本研究中，抽吸的脂肪组织先置入纱布过滤，继而采用棉垫过滤浓缩方式处理纯化。我们认为，此种方式处理纯化脂肪能够去除更多的水分、杂质、细胞碎片以及游离油脂，轻柔的操作对脂肪细胞破坏小。此外，棉垫吸附浓缩法可以一次纯化大量脂肪组织，方法简单、高效，大大减少了脂肪组织的离体时间，提高自体脂肪移植隆乳的手术效率。

本研究中，单纯脂肪移植隆乳的脂肪存活率为44.4%±6.6%，脂肪的吸收率超过50%，若要实现理想的乳房体积增长有时需要进行多次脂肪移植手术，这也在一定程度上影响了患者对手术效果的满意度。为了进一步提高移植脂肪的存活率，减少手术次数，未来的临床研究除了注重优化手术操作流程，还需致力于改善脂肪移植微环境。对于大体积脂肪移植，良好的移植微环境除了充裕宽松的空间，还需要丰富的血供条件。今后在脂肪移植中或可通过添加外源性促成脂、促血管化刺激以促进微血管网络快速构建，如脂肪来源干细胞（ADSCs）[7]、富血小板血浆（PRP）[8-9]、干细胞基质胶（SVF-gel）[10]和脂肪脱细胞提取液（FE）[11]等。这些方法均可有效提高脂肪移植存活率。另外，还可通过BRAVA[12-13]和植入生物材料支架[14-16]，可有效增加乳房组织间隙容量，改善植入脂肪受压情况，还能促进移植激受区血管生成[17]。这些多手段联合将有可能极大地提高脂肪移植存活率，使得大剂量脂肪移植（一次＞300 mL）成为可能。