血浆NT-proBNP、D-二聚体水平与急性大动脉粥样硬化前循环脑梗死患者脑损伤程度的相关性

粟显才，贝玫瑰，黄玲，王金文，吴州宁，翟志文，蒙春越，温绍锦，钟媛

(柳州市红十字会医院，1.内科；2.超声科；3.急诊科；4.体检科，广西 柳州 545001)

脑梗死是脑卒中最常见的发病类型，占比60%～80%。根据临床症状、病灶位置及血液供应状态等，脑梗死可分为前循环梗死、后循环梗死及前后循环脑梗死。前循环脑梗死是临床急性脑梗死(acute cerebral infarction，ACI)最为常见的类型，其中大动脉粥样硬化使颈内动供血障碍而诱发脑梗死是前循环发病的主要原因之一[1-2]。急性大动脉粥样硬化前循环脑梗死(atherosclerotic anterior cerebral infarction，ACCI)发生后，患者脑组织出现不同程度的损伤，临床多表现为头晕头痛、恶心呕吐、语言障碍，部分患者甚至发生肢体运动不协调，失去自理能力等严重预后不良事件。脑卒中患者脑损伤程度及治疗后恢复程度，直接影响其预后状态及生活质量。因此，探索脑损伤程度的评价方法，有利于临床对防御措施及预后原则的针对性实施，对患者预后具有重要意义。有文献[3-4]显示，血浆B型脑钠肽前体(NT-proBNP)与D-二聚体与ACCI的发生关系密切，且与卒中患者预后程度存在关联。本研究旨在探讨血浆NT-proBNP与D-二聚体水平与ACCI患者脑损伤程度的相关性，并探讨其作为ACCI患者预后评价因子的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年10月至2021年10月柳州市红十字会医院内科病区收治的符合纳入标准的108例ACCI患者为研究对象，根据患者入院后美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分，将其分为重度脑损伤(H)组(>30分，n=41)、中度脑损伤(M)组(15～30分，n=37)及轻度脑损伤(L)组(8～15分，n=30)。另取同期在本院行健康检查30名体检者为对照组。纳入标准：(1)符合《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》中关于脑梗死的诊断标准[5]；(2)入组脑卒中患者均经CT、MRI或DSA血管造影确诊为ACCI者；(3)患者发病时间≤48 h；(4)患者及家属均知情并同意。排除标准：(1)急性后循环脑梗死、腔隙性脑梗死、出血性脑卒中、短暂性脑缺血患者；(2)非脑血管疾病所致脑神经损伤或其他疾病至昏迷患者；(3)合并严重心、肺、肝、肾功能障碍者；(4)合并恶性肿瘤、精神类疾病者；(5)临床资料不全或依从性差者。4组患者一般资料比较，差异无显统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 4组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 所有脑卒中患者均予以临床常规诊治，控制血糖及血压，予以口服阿司匹林(拜耳医药保健有限公司)100mg/d+氯吡格雷(深圳信立泰药业)75 mg/d，连续服用28 d。

1.2.2 观察指标 采集所有入组患者入院即刻，3、7、15 d及出院时清晨空腹静脉血5 mL，置于盛有3.2%枸橼酸钠的真空抗凝管中，将血液按照9∶1的比例进行抗凝处理，室温下3 000 rpm离心(离心机购自上海卢湘仪离心机仪器有限公司，TG20.5)10 min，取血浆待测。选用乳胶免疫比浊法于全自动凝血分析仪(日本SysmexCA7000型)检测样本D-二聚体水平；采用化学发光免疫分析法于全自动免疫分析仪(罗氏公司，Elecsys2010)测定N-末端脑钠肽前体(NT-proBNP)水平；采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)[6]及改良Rankin量表(mRS)[7](mRS<3分为结局良好，3～6分预后不良)对患者治疗3、7、15 d及出院时的患者神经功能损伤程度及临床结局进行评价。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 治疗前4组血浆NT-proBNP及D-二聚体水平比较

治疗前，4组血浆NT-proBNP、D-二聚体水平比较，差异均有统计学意义，且H组、M组、L组分别与对照组比较差异均有统计学意义(P<0.05)；脑卒中患者三组内采用方差分析比较，差异均有统计学意义(F=7.06，P<0.001)。见表2。

表2 治疗前4组血浆NT-proBNP及D-二聚体水平比较

2.2 ACCI患者不同时间血浆NT-proBNP及D-二聚体水平比较

治疗后，患者血浆NT-proBNP及D-二聚体水平均随着治疗时间的增长逐渐降低，且采用方差分析比较治疗3、7、15 d及出院时检测血浆NT-proBNP及D-二聚体水平发现，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 脑卒中患者不同在院时间血浆NT-proBNP及D-二聚体水平比较

2.3 ACCI患者不同时间NIHSS及mRS评分比较

NIHSS评分及mRS评分随治疗时间的增长而逐渐降低，且运用方差分析比较入院即刻、治疗后3、7、15 d及出院时的NIHSS及mRS评分发现，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 脑卒中患者不同入院时间NIHSS及mRS评分比较分)

2.4 血浆NT-proBNP及D-二聚体水平与ACCI患者脑损伤程度的相关性

经统计分析可知，入院即刻血浆NT-proBNP及D-二聚体水平与NIHSS评分的相关性参数分别为(r=0.49，P<0.001)，(r=0.53，P<0.001)；出院时血浆NT-proBNP及D-二聚体水平与NIHSS评分的相关性参数分别为(r=0.54，P<0.001)，(r=0.43，P<0.001)；血浆NT-proBNP及D-二聚体水平与mRS评分的相关性参数分别为(r=0.37，P=0.01)，(r=0.41，P<0.001)，两参数与两脑损伤评分均呈正相关性。见图1-图3。

2.5 血浆NT-proBNP及D-二聚体对近期ACCI患者预后评估的ROC曲线分析

将出院前ACCI患者根据mRS评分(<3分，≥3分)分为预后良组(n=61)及预后不良组(n=47)，将以患者预后结局为状态变量，以两组患者出院时检测的血浆NT-proBNP及D-二聚体水平为检验变量，带入ROC曲线进行分析得出，血浆NT-proBNP的曲线下面积(AUC)=0.73，特异度0.66，敏感度0.75，Youden指数0.40，Cut-off为0.19 pg/mL；D-二聚体的AUC=0.71，特异度0.75，敏感度0.62，Youden指数0.37，Cut-off为0.59 mg/L。见表5、图2。

表5 血浆NT-proBNP及D-二聚体对近期ACCI患者预后评估各指数

3 讨论

大动脉粥样硬化前循环梗死从解剖学来说，主要发生于颈内动脉，在交通段再分为脑前动脉及脑中动脉，其支配脑前的2/3的脑组织。该段发生脑梗死后，对患者运动、语言、感觉及视觉脑区影响较大。NIHSS评估脑损伤结果显示，大动脉粥样硬化前循环脑梗死评分高于后循环脑梗死患者[8]。ACCI发生后患者常因记忆力减退、失语、运动障碍及感觉神经受损而不能自理，严重影响患者心理健康及生存质量。因此，积极探讨脑损伤程度评估方式，有助于指导临床治疗方案的选用，对患者预后及生活质量具有积极意义。大量文献研究[9-11]显示，血浆NT-proBNP与二聚体水平与脑梗死脑损伤密切相关。

血浆NT-proBNP是脑钠肽(BNP)激素原裂解后没有活性的N-末端片段，其由79个氨基酸组成，半衰期是BNP的3～6倍，实验室检测敏感性高于BNP。其具有扩张血管、利尿利钠、降血压，并通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统、抑制交感神经相关传出动作，调节内环境血压稳定、水盐平衡的作用[12]。本研究在对患者入院即刻检测血浆NT-proBNP水平发现，ACCI患者其水平显著高于同期健康体检的对照组；在比较治疗后3、7、15 d及出院时的血浆NT-proBNP水平发现，浓度随治疗时间的增长而逐渐减低，且与治疗前相比差异显著(P<0.05)，与张丽雅等[13]的研究相吻合。然而，目前NT-proBNP的增高机制尚不明确，分析原因可能与脑卒中患者脑组织被破坏有关。健康状态下血浆NT-proBNP水平较低，卒中后中枢血管病变直接累积延髓、下丘脑等部位，使NT-proBNP大量被释放入血，引起其绝对值的升高[14]；脑组织的急性损伤诱导去甲肾上腺素释放增加，同时刺激了NT-proBNP的生成和释放[15]。此外有学者[16]称，大面积梗死造成的脑水肿可能是NT-proBNP增加的原因，亦或梗死区脑组织可能是NT-proBNP来源之一。D-二聚体是纤维蛋白聚合体在纤溶酶酶解作用下交联纤维蛋白分子片段的聚合体，可特异性反映凝血酶的生成及纤溶活性。患者发生脑梗死后，脑组织受损，使颅内严重水肿、血脑屏障通透性增加，进而刺激凝血系统亢进；但因血管内皮受损而使凝血-纤溶系统功能紊乱，不断正向促进凝血酶将纤维蛋白原水解过程，使血浆D-二聚体不断升高，加速血凝状态，进一步加重患者血栓的形成[17]。本研究将ACCI患者入院即刻与同期健康体检的血浆D-二聚体水平对比发现，ACCI患者均高于对照组，但在经过治疗后对比3、7、15 d及出院时血浆浓度发现差异显著，与入院时相比显著降低(P<0.05)，这与方敏等[18]研究结果吻合。此外，本研究根据患者入院即刻的NIHSS评分，将患者分为重度脑损伤(H)组、中度脑损伤(M)组及低脑损伤(L)组。对3组的血浆NT-proBNP及D-二聚体水平比较发现，两血浆指标随脑组织损伤程度降低而降低(P<0.05)；在血浆NT-proBNP及D-二聚体水平与NIHSS及mRS评分的相关性研究中发现，入院时刻两相关参数分别为(r=0.49，P<0.001)，(r=0.53，P<0.001)，呈正相关；出院时刻两血浆指标与NIHSS及mRS评分的相关参数分别为(r=0.54，P<0.001)，(r=0.43，P<0.001)；(r=0.37，P=0.01)，(r=0.41，P<0.001)，与入院时保持一致。这提示了ACCI患者血浆NT-proBNP及D-二聚体水平与脑损伤程度存在正相关性。另外，患者出院时，根据mRS评分对ACCI患者进行分组，并将血浆NT-proBNP及D-二聚体水平带入诊断ROC曲线分析发现，血浆NT-proBNP AUC=0.73，特异度0.66，敏感度0.75，Youden指数0.40，Cut-Off为0.19 pg/mL；D-二聚体的AUC=0.71，特异度0.75，敏感度0.62，Youden指数0.37，Cut-off为0.59 mg/L。说明NT-proBNP及D-二聚体对ACCI患者预后具有较高的评估价值。

综上所述，血浆NT-proBNP及D-二聚体水平与急性大动脉粥样硬化前循环脑梗死患者的脑损伤程度存在正相关性，且二者对患者预后情况具有较好的评估价值，值得临床推广。