三维/四维煊流立体成像技术对前置胎盘并胎盘植入诊断的探讨

戴振强，李勇，姜立群，王春霞，张连军，曾杰

潍坊市妇幼保健院 超声科，山东 潍坊 261011

引言

胎盘植入的诊断往往以产后胎盘滞留、剥离不全、剥离面大出血为主要表现，病情比较凶险，子宫切除是治疗胎盘植入的主要方法，但对于那些出血不多、植入面积小、有保留子宫愿望的产妇，保守性治疗也是一项有效的方法[1-3]。产前确诊或可疑胎盘植入，可使医生在产前做好充分准备，遇到紧急情况时当机立断，争取抢救时间。病理检查是诊断胎盘植入的金标准，但这种产后诊断标准无法为孕期患者的分娩提供有价值的信息。既往产前对前置胎盘的诊断主要依靠临床表现及超声检查，超声可以清楚显示胎盘位置、厚度及血流等情况[4-5]。而三维/四维（three/four – Dimensional，3D/4D）煊流立体成像技术（HDlive Flow）在原有二维技术基础上搭载了全新的煊光成像平台、煊影成像技术和煊流成像技术，能够360°高清立体、超真动态地显示宝宝的实时活动图像，即便是微小的血管也能轻松快速地显现，提高了血流的视觉敏感性，卓越的图像质量，大大提高了临床诊断的准确率[6-7]。但超声检查对检查医师的操作水平有极高的要求，且对于附着于子宫后壁的胎盘、肥胖孕妇及胎盘植入的检查有一定局限性。近年来，随着磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI）技术的发展，MRI逐渐被广泛地应用于前置胎盘、胎盘植入的诊断[8]。MRI不仅对软组织有较高的分辨率，而且不受患者皮下脂肪、羊水量和胎盘位置的影响[9]。MRI可通过直接和间接征象判断胎盘植入情况，是超声诊断的重要补充，对产前诊断胎盘植入具有较高价值。但由于孕中晚期的子宫肌层变薄，胎盘植入的诊断很困难。因此，本研究分析比较MRI和3D/4D HDlive Flow对前置胎盘并胎盘植入的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年6月至2021年6月来我院就诊并分娩的前置胎盘患者109例，本组病例经临床或病理证实为胎盘植入者22例，年龄26～40岁，平均年龄（32.95±3.88）岁，孕次1～4次；超声提示胎盘植入诊断孕周24～38周，平均（30.90±4.40）孕周；24～28周终止妊娠2例，29～36周终止妊娠15例，36周以上终止妊娠5例。22例患者中首次妊娠1例，有1～3次剖宫产史者15例，有流产史、宫腔操作史患者6例；中央型前置胎盘17例，边缘性前置胎盘5例；剖宫产18例，自然分娩4例；术后临床诊断胎盘粘连5例，胎盘植入肌层14例，穿透性胎盘植入3例。 本研究由潍坊市妇幼保健院医学伦理委员会讨论通过，符合相关要求。

1.2 仪器与方法

1.2.1 MRI

MRI检查（1.5 T）均采用快速成像序列，序列为半傅里叶采集单次激发快速自旋回波序列（HASTE），行冠状面、矢状面、横轴面胎盘全貌检查。

1.2.2 3D/4D HDlive Flow

（1）仪器：采用 GE Voluson E10彩色超声诊断仪（美国），经腹三维容积探头，频率4～8 MHz，内置4D HDlive Flow及4DView处理软件等。

（2）检查方法：孕妇取仰卧位，适度充盈膀胱，放松腹部，先进行胎儿常规检查，重点观察胎盘位置、胎盘后间隙、胎盘内部回声及子宫肌层厚度、膀胱线的连续性等，用彩色多普勒血流显像（Color Doppler Flow Imaging，CDFI）观察胎盘及周围结构血供情况，对是否有胎盘植入做出诊断。然后对可疑区域进行4D数据采集并进行图像后处理，得到3D/4D图像：采用容积探头，eSTIC-4D模式，调节仪器增益、深度、频率及速度标尺，在CDFI模式下采取入射角度 60～80°，使胎盘周围的血流显示达到最佳效果，选取中、高等质量扫查条件，嘱孕妇缓慢呼吸，对可疑区域进行数据采集并存储，然后选取玻璃体模式，在Render模式及OmniView模式下对容积数据进行处理，必要时选用其他模式进行数据处理，再次做出诊断，诊断由两名资深主治及以上职称医师共同完成。

1.3 胎盘植入诊断标准

MRI诊断标准[10-11]：① 局部肌层变薄并弧形膨出，该征象在正常晚孕期孕妇亦较为常见，只能作为间接征象辅助诊断；② 子宫低信号联合带消失，为胎盘植入较为特异性征象，特别是子宫联合带局部中断，但该征象与扫描层面及诊断医师经验有较大关系；③ T2WI胎盘内低信号，可能为胎盘内纤维素沉积所致；④ 胎盘内粗大血管流空影，此征象对胎盘植入的诊断具有重要的提示作用；⑤ 直接显示胎盘侵入子宫肌层，植入型及穿透型可直接显示胎盘附着处子宫肌层信号中断，胎盘信号突入中断肌层为胎盘植入最直接、可靠的征象；⑥ 胎盘直接侵犯盆腔内脏，为胎盘穿透子宫下段前壁或后壁植入膀胱或直肠等，较为少见；⑦ 膀胱帐篷样改变。

3D/4D超声诊断标准：（1）正常胎盘：可清晰观察到胎盘后间隙声像：子宫肌层、蜕膜界面、无回声胎盘后血管及胎盘图像[12]，胎盘后间隙清晰、宽度均匀，胎盘后血管与冠状面平行走行，血管清晰可见，可迂曲扩张，但分布规则且粗细均匀杂而不乱，血流回声稍暗淡；（2）胎盘植入：①Render模式下胎盘后间隙狭窄或消失，子宫肌层与胎盘分界欠清晰；②OmniView模式下胎盘后隙部血管显示为横断面，走行方向与冠状面垂直，血管迂曲扩张，分布杂乱，无法追踪血管完整走行，血流回声鲜亮，可见与母体一致的动脉搏动现象；③3D/4D血管重建图像：胎盘底部血管异常增生、迂曲扩张隆起，分支多而杂乱，整体血管聚集呈团块状，可见动脉搏动。

胎盘植入的“金标准”[13]：① 经病理确诊发现子宫肌层内存在绒毛组织；② 顺产或剖宫产术时胎盘无法自行剥离，手动剥离困难，剥离面较为粗糙，胎盘不完整；③ 临床综合各种体征及检查结果最终确诊为胎盘植入。

1.4 统计学分析

应用 SPSS 13.0 进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，计数资料以（%）表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。敏感性=真阳性/(真阳性+假阴性) ×100%；特异性=真阴性/(真阴性+假阳性) ×100%；阳性预测值=真阳性/(真阳性+假阳性)×100%；阴性预测值=真阴性/(真阴性+假阴性)×100%。

2 结果

2.1 MRI和超声诊断情况

本组病例MRI诊断正确诊断胎盘植入15例，漏诊7例，误诊4例；3D/4D诊断胎盘植入18例，漏诊4例，误诊2例。与MRI相比，3D/4D在胎盘植入的诊断中各项指标（特异性和阳性预测值）均更接近金标准（表1）。3D/4D的胎盘植入声像图特征分布比较如表2所示。

表1 MRI和超声对诊断胎盘植入比较（%）

表2 3D/4D胎盘植入声像图特征分布比较

2.2 3D/4D超声诊断胎盘植入的超声声像图表现

正常胎盘如图1所示，Render模式下胎盘后间隙声像图、OmniView 模式下胎盘后隙声像图和3D/4D 血管重建图像如图2所示。

图1 正常胎盘（胎盘后间隙消失）3D/4D重建图像

图2 胎盘植入3D/4D重建图像

3 讨论

前置胎盘并发胎盘植入是产科严重的并发症，常引起大出血，甚至休克，增加子宫切除率，严重危及产妇及胎儿安全。据报道，前置胎盘患者并发胎盘植入的发生率高达50%[14]。术前准确诊断可指导手术方案的制定，因此，及时准确的诊断对孕产妇至关重要。目前，前置胎盘并胎盘植入的影像诊断主要依据经腹超声探查，但该方法易受孕妇及胎盘位置的影响，诊断准确率较不固定[15]。MRI快速扫描技术发展迅速，已逐步应用于胎盘疾病的诊断。

HASTE序列采集速度快，对运动相对不敏感，可明显减少运动伪影，一个扫描方位序列只需十几秒即可完成。HASTE序列无须患者屏气，在一次激励脉冲后使用128个180°聚焦脉冲，主要用于生理性运动器官的T2WI，在MRI检查中具有优势[16-17]。

4D HDlive Flow成熟的煊流成像技术，通过细致的多切面成像分析胎盘及其相邻组织的解剖关系，能够提供更多、更准确的图像数据。除此之外，4D HDlive Flow采用出色的人体工程学设计，不存在射线、光波和电磁波等方面的辐射，对人体的健康没有任何影响。

4D HDlive Flow不但可以实时观察可疑区域血供情况，清晰显示血管的走行、分布状况，其不同的图像处理模式也可以较好地解决各项指标特异度较低的问题，具体操作如下：① Render模式下，通过不断调整角度，使可疑区域的冠状切面与屏幕垂直，并通过调节增益，使与可疑区域相连续的正常胎盘后间隙刚好清晰显示，然后观察可疑区域的胎盘后间隙是否有狭窄、消失以及胎盘与肌层是否有关联，并通过旋转按钮可以连续显示相邻区域的胎盘后间隙情况，但要注意在此过程中要随时调整角度，始终保持观察切面与屏幕垂直；还可以通过次级菜单的透明模式将3D/4D重建的图像与血流一起显示，并调节两者之间显示比率来实时观察不同部位的血供状况，胎盘植入部位的动脉血流可见与母体一致的动脉搏动现象[18]；②OmniView模式可以显示可疑区域血管的走行及血供状况，是诊断胎盘植入的重要手段。首先调整角度，使可疑区域切面与屏幕垂直，选择OmniView模式下的自由描记格式，根据自己意愿用轨迹球在胎盘后间隙自由画线，即可显示轨迹线经过切面的血管走行情况；没有胎盘植入时，轨迹线显示血管的纵切面，血管稀疏，走行平直或迂曲扩张呈蚯蚓状，实时状态下血流色彩稳定，无闪烁；胎盘植入时，轨迹线贴近肌层，植入部位的血管显示为横断面，走行方向与冠状面垂直，血管迂曲扩张，分布杂乱，无法追踪血管完整走行，实时状态下血流呈红蓝相间的彩色斑块，色彩鲜亮，可见动脉搏动现象；当血管斜切时，可以上下平移轨迹线，以追踪血管走行，看是否为胎盘植入；轨迹线在胎盘与肌层间平移观察，可根据血供的丰富程度和深度大体判断胎盘植入的类型及植入深度[19]；OmniView模式在判断特定部位的血供情况、血管走行方面要优于3D/4D血管重建图像，本组研究表明OmniView模式诊断胎盘植入的敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值均较高，是诊断胎盘植入的最好指标；③ 3D/4D血管重建图像：胎盘底部血管异常增生、明显迂曲增宽隆起，异常增生粗壮的新生血管与胎盘后间隙血管相互交错，失去正常平行结构，分支多而杂乱，整体血管聚集呈团块状，不容易看清楚[20]。另外，4D HDlive Flow对血流的敏感度不低于能量多普勒，eSTIC-4D模式下采集的数据重建，不受入射角度影响，而且具有众多强大的后处理模式，不但可以实时观察、清晰显示胎盘血管的三级结构、有效避免运动伪像对重新图像产生影响，还可以任意角度、任意切面显示重建后具体部位的实时动态血供情况及血管走行、血流方向，可诊断早期胎盘植入并显著提高诊断的准确性。

4 结论

4D HDlive Flow是一种诊断胎盘植入的可靠方法，OmniView模式是诊断胎盘植入的较好指标；4D HDlive Flow可有效提高胎盘植入诊断的准确性，对临床诊断胎盘植入及制定治疗方案具有重大指导意义。