前列地尔联合激素气道雾化治疗老年AECOPD合并肺动脉高压效果

陈俊 张子洲 钱璞 沈科 徐晓晶 王婷婷

(苏州大学附属常州市老年病医院 常州市第七人民医院呼吸与危重症学科，江苏 常州 213000)

肺动脉高压(PH)是老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者临床常见的合并疾病，是患者进展为肺源性心脏病的高危因素，若不加以控制会诱发出现呼吸及循环衰竭，增加患者死亡风险〔1〕。临床常实施布地奈德联合沙丁胺醇气道雾化吸入方案来治疗老年AECOPD合并PH患者，虽然能在一定程度上改善患者临床症状，但仍有部分患者达不到预期的治疗效果。前列地尔为内源性扩张血管平滑肌药物，能发挥选择性扩张肺血管、减小肺动脉阻力的效果，逐渐被用于PH治疗中〔2〕。本研究拟分析前列地尔联合激素气道雾化治疗老年AECOPD合并PH的临床价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 前瞻性选择2020年1月至2020年12月常州市第七人民(老年病)医院收治的110例老年AECOPD合并PH患者。纳入标准：AECOPD符合《AECOPD诊治中国专家共识(2017年更新版)》〔3〕中诊断标准；PH符合《2009年欧洲呼吸学会和欧洲心脏学会PH指南》〔4〕中诊断标准；患者和(或)家属签署知情同意书且高度配合；心、肝、肾功能正常；免疫功能正常。排除标准：特发性PH；肺动脉瓣或右室流出道狭窄；合并肺纤维化、支气管类疾病、肺栓塞等呼吸系统疾病；具有出血史或严重出血倾向；有胸部手术史；过敏体质；合并肺部感染。依据随机数字表法分为观察组及对照组各55例，观察组中男30例，女25例；年龄60～78岁，平均(68.27±3.50)岁；肺动脉压25～32 mmHg，平均(28.62±1.90)mmHg；心功能分级：Ⅱ级30例、Ⅲ级20例、Ⅳ级5例。对照组男31例，女24例；年龄60～78岁，平均(69.42±3.72)岁；肺动脉压25～32 mmHg，平均(29.44±1.88)mmHg；心功能分级：Ⅱ级31例、Ⅲ级19例、Ⅳ级5例。两组基本资料差异无统计学意义(P>0.05)，研究具有可比性。

1.2治疗方法 两组均在入院后实施常规解痉、祛痰、持续低流量吸氧等常规治疗，并保证水电解质、酸碱平衡、积极预防各种并发症。对照组在此基础上将1 mg吸入用布地奈德混悬液(正大天晴药业集团股份有限公司，国药准字H20203063，规格：2 ml∶0.5 mg)溶入2 ml灭菌注射用水中，置于小型雾化吸入器雾化吸入，2次/d；将2.5 ml吸入用硫酸沙丁胺醇溶液(苏州弘森药业股份有限公司，国药准字H20203292，规格：2.5 ml∶5 mg)置于小型雾化吸入器中雾化吸入，4次/d，连续治疗2 w。观察组在对照组基础上将0.2 μg/kg前列地尔(安徽城市药业股份有限公司，国药准字H22025662，规格：100 μg)溶于10 ml 0.9%氯化钠溶液中，置于小型雾化吸入器中雾化吸入，吸入速度控制在1～2 ml/20 min，1次/d，连续治疗2 w。

1.3观察指标 ①炎症因子、血管内皮因子水平：在治疗前及治疗后2 w，采集患者10 ml空腹外周静脉血，以3 500 r/min、10 cm离心半径离心10 min后，分离出上层血清待检。使用美国R&D公司提供的试剂盒，以免疫比浊法测定C反应蛋白(CRP)水平；使用深圳市国赛生物技术有限公司提供的试剂盒，以化学发光免疫分析法测定白细胞介素(IL)-6水平。使用上海康朗生物科技有限公司生产的试剂盒，以酶联免疫吸附试验测定内皮素(ET)-1水平；使用上海翊圣生物科技有限公司提供的试剂盒，以比色法测定一氧化氮(NO)水平。②肺功能指标：分别于治疗前及治疗后2 w，使用肺功能仪(德国格莱特公司，Spirostik Complete)测定1 s用力呼气容积(FEV1)，FEV1/用力肺活量(FVC)。③肺血管功能指标：分别于治疗前及治疗后2 w，使用阻抗测试仪(深圳雅达鑫电子公司，HB-3COG)测定肺血管顺应性(Cpw)、肺血管总阻力(TRP)。

1.4统计学方法 使用SPSS24.0统计学软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组治疗前后炎症因子水平比较 治疗前，两组CRP、IL-6水平差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后2 w，两组CRP、IL-6水平均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后炎症因子水平比较

2.2两组治疗前后血管内皮因子水平比较 治疗前，两组ET-1、NO水平差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组NO水平高于治疗前，ET-1水平低于治疗前，且观察组NO水平高于对照组，ET-1水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后血管内皮因子水平比较

2.3两组治疗前后肺功能指标比较 治疗前，两组FEV1、FEV1/FVC差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组均高于治疗前，且对照组低于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后肺功能指标比较

2.4两组治疗前后肺血管功能指标比较 治疗前，两组Cpw、TRP差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组Cpw高于治疗前，TRP指标低于治疗前，且观察组Cpw指标高于对照组，TRP指标低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组治疗前后肺血管功能指标比较

3 讨 论

AECOPD患者可出现CO2潴留、低氧血症及肺泡毛细血管床破坏等症状，长期得不到纠正会导致不可逆性肺血管损伤，增加肺动脉阻力，进而导致PH发生。AECOPD合并PH后会出现一系列症状表现，可加剧AECOPD严重程度，降低患者生活质量水平，增加患者病死率〔5〕。因此，临床需采取科学有效的治疗措施来控制PH发展，以期改善患者预后。

随着对AECOPD患者肺部炎症及其相关机制研究的不断深入探究，发现炎症反应在AECOPD合并PH发病机制中起到十分重要的作用。CRP是重要的炎症因子，可诱导核因子-κB通路活化，从而增加肺血管平滑肌中IL-6、单核细胞因子的表达，致使肺血管壁损伤和血管平滑肌增殖，促进AECOPD患者PH的发生与发展〔6,7〕。且炎症反应会激活Rho/Rho激酶信号通路，导致内皮细胞功能紊乱，使内皮细胞产生的血管内皮因子失去平衡，致使NO合成减少，并刺激ET-1的释放，此时可加剧肺动脉收缩程度，刺激非动脉平滑肌细胞异常增生及局部纤维组织过度沉积，诱导肺血管异常增生和重塑，不断增加肺动脉压力，加剧AECOPD患者PH严重程度〔8,9〕。且随着AECOPD合并PH疾病的不断发展，可加剧患者外周小气道阻塞性通气功能障碍严重度，对肺功能及肺血管功能产生严重损害，严重影响患者的日常生活质量水平。因此，临床需采取有效措施来降低患者的炎症水平，恢复血管内皮因子的平衡状态，不断改善患者肺功能及肺血管功能。本研究结果表明前列地尔联合激素气道雾化治疗老年AECOPD合并PH，能有效减弱患者炎症状态，改善血管内皮因子水平。分析其原因为，雾化吸入布地奈德与沙丁胺醇可抑制诱导型 NO合成酶和环氧合酶-2的表达，阻断相关递质的产生，有效抑制气道及肺组织内CRP、IL-6的生成，进而改善机体炎症反应，从而减轻血管壁损伤程度，抑制血管平滑肌增殖，改善血管内皮功能紊乱状态，恢复ET-1、NO至正常水平〔10,11〕。而前列地尔中不仅具备减轻机体炎症反应作用，还可选择性抑制Rho/Rho激酶信号通路的活性，可有效降低ET-1水平、提升NO水平，进而有效改善血管内皮功能紊乱状态〔12,13〕。因此，布地奈德、沙丁胺醇联合前列地尔雾化吸入治疗可更好地发挥抗炎及维持血管内皮因子平衡的效果。

本研究结果表明前列地尔联合激素气道雾化治疗老年AECOPD合并PH，能有效改善肺功能指标及肺血管功能指标。分析其原因为，布地奈德及沙丁胺醇能有效作用于支气管平滑肌上β2受体，可有效舒张支气管，减弱气道阻力的效果，进而有效改善患者肺功能及肺血管功能〔14〕。且前列地尔中的主要成分为前列腺素E1，在脂微球的包裹下可靶向分布到受损血管部位，可对血管平滑肌及血小板上前列腺素E受体产生作用，兴奋腺苷酸环化酶，使细胞内环腺苷含量增加，从而有效抑制体内血小板聚集，舒张血管的效果，减轻血管、气管痉挛状态，从而有效改善通气功能、缓解外周小气管阻塞性通气功能障碍〔15～18〕。因此，布地奈德、沙丁胺醇联合前列地尔雾化吸入治疗能更好地利于改善患者肺功能、不断提升Cpw，降低TRP，利于不断恢复患者肺血管功能。

综上，在老年AECOPD合并PH患者中实施前列地尔联合激素气道雾化治疗，在降低炎症因子水平，改善内皮因子水平、肺功能指标及肺血管功能指标方面效果较好。