早期CT扫描漏诊肿瘤肺转移病例特征分析

王良文，程洁敏，王小林

复旦大学附属中山医院介入科，上海市影像医学研究所，上海 200032

肺是原发性肺癌、乳腺癌、肝癌、肠癌和食管癌转移的靶器官之一。肿瘤肺转移患者的5年生存率仅为20%［1］。计算机断层扫描（CT）较磁共振成像（MRI）［2-4］和正电子发射断层扫描 （PET）［5-7］诊断肺转移的灵敏度更高，因此为应用最广泛的肿瘤肺转移检查方法［8］。有研究［9］建议对上述肿瘤患者常规进行CT检查，以筛查肺转移。美国国家综合癌症网络（NCCN）指南认为，由于肺转移瘤生长迅速，因此有癌症病史的肺部高危小转移灶应在短时间内复查对比［8］。如果术后尽早通过CT扫描发现肺转移，就可以较早开始治疗；如果术前发现肺转移，就可以提高癌症分期准确率，进而改善临床治疗决策，甚至避免不必要的手术。

但是，目前通过CT 检查早期发现肿瘤肺转移仍具有挑战性［10-11］。通过CT扫描发现肺转移时，患者常已接受手术治疗或开始接受化疗或放疗，不利于患者预后。早期CT扫描检出的肺转移灶常由于尺寸较小和密度较低，放射科医师不能及时发现。而癌症患者常相隔数月即接受1次CT检查，因此本研究通过后续CT图像确认早期图像中是否存在肺转移灶（后续通过活检证实），以期为较目前更早发现肺转移，进而改善治疗方案和患者预后提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2016年1月至2020年1月在本院接受诊治的120例肿瘤肺转移患者的临床资料，从放射科影像归档和通信系统（PACS）提取患者胸部CT图像，并由放射科医师重新阅片。本研究经医院伦理委员会审核批准（B2016-2），患者知情同意并签署知情同意书。

120例患者原发病主要为肺癌（61例，50.8%）、结直肠癌（19例，15.8%）、乳腺癌（14例，11.7%）、肝癌（11例，9.2%）和食管癌（8例，6.7%），均有病理资料，均接受多次CT扫描。120例患者中，男性62例、女性58例，年龄42～71岁，平均（58.4±9.6）岁。所有患者均已接受原发性癌症治疗：96例（80%）患者接受了外科手术切除，其中12例（10%）仅接受手术，60例（50%）接受辅助化疗，余24例（20%）接受放疗；有24例（20%）患者仅接受非手术治疗，其中19例（15.8%）接受化疗，5例（4.2%）接受了化疗联合局部放疗。确诊肺转移后，88例（73.3%）患者接受化疗，20例（16.7%）患者接受手术切除转移灶联合化疗，8例（6.7%）患者接受局部放疗，4例（3.3%）患者接受介入治疗。

1.2 CT扫描及分析采用飞利浦64排螺旋CT，120例患者的胸部CT扫描参数一致：120 kV、 180 mA、0.6 mm，扫描肺尖至肺底，准直器宽40：5 mm，重建层厚1.25 mm，重建间隔5 mm，螺距为0.984 mm。所有扫描图片均由2名有5年以上工作经验的放射科医师独立分析。两位医师之间意见有差异时由另一位放射科医师重新分析，最终达成一致意见。

第1次扫描为治疗前扫描，标记S1，第2次扫描标记为S2，第3次扫描为S3，以此类推S（N）。假设S（N，N≥2）扫描发现肺转移（转移灶大于5 mm、转移灶变大或转移灶数量增加）并经病理证实，对比前1次扫描S(N－1)图像中相同区域，S(N－1)图像中相同位置有肺转移灶，但未被发现，定义为假阴性，即肺转移漏诊；S(N－1)图像中相同位置无肺转移灶（或在以后的扫描中出现新发转移灶）则定义为真阴性，即无肺转移漏诊。

进一步将每个肺部图像分为6个区域：上部、中部、下部、内侧、中心和外侧。上部与中部以主动脉弓水平分界，中部与下部区域边界位于横膈上方3 cm处；内侧与中心以锁骨内1/3点分界，外侧与中心以锁骨外1/3点分界。测量每个转移灶的最大径、转移灶到最近血管的距离以及最近血管直径，均进行2次测量，取平均值。

1.3 统计学处理采用SPSS 19.0分析数据。计量资料符合正态分布，以±s表示，两组间比较采用独立样本t检验，3组间比较采用单因素方差分析；计数资料以n(%)表示，采用卡方检验或Fisher精确检验。检验水准（α）为0.05。

2 结 果

2.1 扫描总体及漏诊情况120例患者中，96例S1为术前扫描，24例S1为非手术治疗前扫描。2次 CT扫描间隔7～1 099 d，平均（158.5±102.5）d。2位放射科医师的诊断具有较高一致性（96%），仅5例病例有另一位放射科医师介入。S(N－1) 图像中，78例（65.0%）肺转移真阴性、42例（35.0%）为假阴性，即有42例患者S(N－1) 图像分析时漏诊肺转移，包括123个漏诊肺转移灶。

42例患者包括36.1%（22/61）肺癌、42.1%（8/19）结直肠癌、29.0%（4/14）乳腺癌、36.4%（4/11）肝癌、25.0%（2/8）食管癌、40.0%（2/5）卵巢癌。术前扫描漏诊9例（21.4%），术后扫描漏诊25例（59.5%），非手术前扫描漏诊8例（19.0%）。两次扫描之间平均间隔（90.1±45.2）d。 典型漏诊肺转移CT扫描资料见图1、图2。

图1 肝癌肺转移

图2 乳腺癌肺转移

2.2 漏诊区域分布结果（表1）显示：123个漏诊转移灶中，40个（32.5%）位于左肺，83个（67.5%）位于右肺。24个（19.5%）位于两肺上部，74个（60.1%）位于两肺中部，25个（20.3%）位于两肺下部；25个（20.3%）位于两肺内侧，34个（27.6%）位于两肺中心，64个（52.0%）位于两肺外侧。

表1 漏诊转移灶分布区域n (%)

2.3 漏诊转移灶大小123个漏诊肺转移灶S(N)扫描有119个（96.7%）变大；119个漏诊肺转移灶S(N－1)扫描时平均最大径为（2.78±1.31）mm （0.6～7 mm），S(N)扫描时为（4.24±1.93）mm（1.6～8 mm）（P＜0.05）。21例（50.0%）患者肺 转移灶为单发，另21例（50.0%）为多发。孤立转移灶平均最大径为（3.04±2.21）mm（2～7 mm）， 多个转移灶平均最大径为（2.41±1.21）mm （0.6～7.0 mm），差异有统计学意义（P＜0.05）。

结果（表2）显示：S(N－1)与S(N)扫描中，左肺和右肺漏诊转移灶最大径差异无统计学意义。肺上部、中部和下部漏诊转移灶最大径差异有统计学意义（P＜0.01）；肺内侧、中心和外侧漏诊转移灶最大径差异无统计学意义。不同部位漏诊转移灶最大径在S(N－1)扫描与S(N)扫描图像上差异均有统计学意义（P＜0.01）。

表2 不同部位S(N－1)和S(N)漏诊转移灶大小比较

2.4 转移灶邻近解剖结果（表3）显示：漏诊组转移灶到邻近血管、胸膜及叶间裂的平均距离小于真阴性组（P＜0.01）；漏诊组转移灶邻近血管直径小于真阴性组（P＜0.01）。

表3 肺转移灶与邻近血管、胸膜及叶间裂的距离和邻近血管直径

3 讨 论

转移占肿瘤相关死亡原因的90%以上，主要与早期肿瘤难以识别相关［12］。其中，肺是多种类型癌症转移的主要部位。例如：60%～70%的乳腺癌患者死于肺转移［1］；肝癌不合并肺转移患者5年生存率为96.1%，而合并肺转移患者5年生存率降至50.1%［13］。胸部CT目前仍是使用最广泛的肺转移检查方法，比MRI和PET具有更高的分辨率和灵敏度［14］。然而，本研究中，CT扫描对早期肺转移仍有35.0%的漏诊率。

本研究发现，右肺漏诊转移灶的数量约为左肺的2倍，可能与右肺比左肺体积更大、血管更多，而有利于更多癌细胞定植有关；两肺中部区域漏诊转移灶较多，可能与该区域靠近肺门且血管丰富有关；而在外侧区域，转移灶大小可能与血管相似，易导致漏诊；肺下部区域漏诊转移灶大于上部和中部区域，且差异有统计学意义（P＜0.001），可能与下部转移灶与血管大小相当，增加检测难度有关。此外，本研究中，漏诊转移灶与邻近血管、胸膜及叶间裂的距离明显短于真阴性结节，说明该距离较短可能对转移灶检测有一定影响，尤其影响较小转移灶的扫描。

PET/CT检查中小于10 mm的转移灶易被漏 诊［15］，而MRI检查中小于4.0 mm的转移灶易被漏诊［16］。由于CT分辨率高，其漏诊肺转移灶直径多小于MRI检查。在临床上，孤立性转移灶相对多个转移灶更容易被漏诊。但是，本研究发现两者漏诊情况相似，可能的原因有：首先，有多个肺转移灶的病例较多，基数较大；其次，孤立转移灶生长较快，S(N)检查中体积常较大，易发现漏诊。123个漏诊转移灶S(N)扫描中有119个（96.7%）变大，说明通过仔细检查，早期CT扫描中可以发现更多肺转移灶，特别是可能恶性率更高的小转移灶，提示对于肿瘤肺转移高危患者，应较目前指南建议时间更早进行CT扫描。

本研究的局限性：（1）研究为回顾性，对于S(N)扫描中发现肺转移患者的随访信息不足；（2）患者接受的不同治疗可能对肺转移产生一定影响，手术或放疗可延迟或降低肺转移风险，但化疗是否有该作用尚不清楚［17］；（3）本研究中CT扫描层厚为1.25 mm，足以发现大于2 mm的转移灶，而小于2 mm的转移灶只有恰好落在2个层面之间时才易被发现。此外，由于弥漫性肺转移较易被发现，该方法仅限于局限性肺转移。

综上所述，本研究中，大于1/3的患者在最初CT扫描中已可见转移灶。肺转移尽早发现可能会改变癌症分期，进而影响临床治疗决策。结合患者的原发肿瘤特征、治疗类型与放射学检查，将有利于提前发现肺转移。本研究为CT扫描诊断肺转移标准的制定提供了参考。如果发现可疑肺转移，应进行进一步检查：（1）细针穿刺（FNA）活检，以提供病理学证据；（2）通过PET/CT扫描，获得有关可疑恶性肿瘤的其他信息。此外，计算机辅助检测（CAD）技术的发展能为可疑病变的血管、胸膜钙化伪影的发现提供便利，并减少肺转移漏诊；同时应加强帮助放射科医师识别CT扫描中早期肺转移的培训。

利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。