血流动力学校正术与腔内激光治疗下肢静脉曲张的疗效观察

何志国，张建生，王伟伟，吴 岭，杜海鹏，冯福梅，陈大明，张 磊

下肢静脉曲张是临床上比较常见的血管外科疾病，在国内静脉曲张发病率将近10%，女性多于男性，国外发病率高于国内[1]。其主要症状表现为长久站立位时出现下肢酸胀感，疲劳无力、皮肤瘙痒，病情较重者小腿可见曲张静脉团，可出现足踝部出色素沉着，严重时会有皮肤溃疡，经久不愈，会对日常生活造成影响，而发病率也会随年龄增长而逐渐增加[1]。目前手术是治疗静脉曲张的主要方法，传统的手术方法损伤较大，复发机率大[2]；而近年来手术都以损伤小、恢复快、效果好、复发率低、并发症少的微创手术得到患者的认可，如血流动力学校正术（cura conservadora e hemodinâmica da insuficiência venosa em ambulatório，CHIVA）、腔内激光治疗、泡沫硬化剂治疗、透光直视旋切等技术[3]。本文主要研究CHIVA 联合泡沫硬化剂手术与静脉腔内激光联合泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张疗效的评价。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年1 月—2019 年12月我科收治的下肢静脉曲张患者120 例。入选患者均告知手术方式及并发症并签署知情同意，并通过伦理委员会批准。将120 例患者随机分为CHIVA 组和静脉腔内激光治疗组，每组各60 例。以上患者均有临床症状且有多普勒血管超声明确诊断，并证实深静脉通畅。CHIVA 组男性21 例，女性39 例；年 龄30～65 岁，平均（53.4±7.9）岁，腔内激光治疗组男性28 例，女性32 例，年龄32～68 岁，平均（55.9±8.2）岁，病程在1～30年。并根据国际静脉联盟临床分级（CEAP）[4]：CHIVA 组C2 级10 例，C3 级18 例，C4 级15 例，C5 级12 例，C6 级5 例；激光治疗组C2 级7 例，C3 级12 例，C4 级20 例，C5 级10 例，C6 级11 例，两组性别、年龄及CEAP 分级差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入与手术标准 纳入标准：1）经多普勒超声诊断单纯大隐静脉曲张，可伴有静脉瓣膜功能不全，C2～C6 级；2）深静脉通畅无血栓形成；3）身体情况好，无重度心肺功能障碍；4）无营养不良、无合并恶性肿瘤、无免疫系统疾病；5）腔内激光治疗组患者均选择曲张静脉主干≤10 mm。排除标准:下肢深静脉功能不全病史者，孕妇、盆腔静脉返流者及既往接受过静脉曲张手术者，下肢深静脉血栓病史，年龄70 岁以上。

1.3 方法及方式

1.3.1 手术方法 1）CHIVA 组：术前通过超声（必要时通过下肢静脉造影）检查来确定引起静脉曲张的血流动力学病理过程。术中需在多普勒超声定位下确定逃逸点，通过点式切开直接结扎逃逸点，离断反流静脉或反流的穿支静脉,从而使异常分流完全离断。保留大隐静脉主干,保留具有正常功能的穿支静脉,同时也尽可能保留正常的次级穿支静脉。2）激光治疗组：仪器选用武汉VELAS30B 提供的激光治疗仪，波长810 mm。常规高位结扎大隐静脉主干，内踝大隐静脉起始部作为穿刺点置入导管和激光光纤，并将其推至高位结扎处，大隐静脉上段设定激光发射功率为12 W 进行凝闭，脉冲和间隔均为1 s，发射激光和后撤光纤速度为0.5 cm/s。中、下段的其余曲张浅静脉设定功率8 W，发射激光后逐步撤光纤速度为1.0 cm/s。3）上述两种手术方式应用的同时，对小腿部位的交通支及网状曲张血管采用超声定位，定位后静脉点状注射硬化剂药物的方式闭合小血管，术中应用1%聚桂醇注射液（陕西天宇制药有限公司10 mL：100 mg）与空气制备成泡沫硬化剂（1：4 比例），用头皮针多点局部注射静脉，并抬高患肢，使硬化剂药物与血管壁充分接触，达到破坏血管内壁，使其到达闭合小静脉（<5 mm）的目的[5]，但每条腿的硬化剂剂量不超过10 mL。在CHIVA 组中，注意防止硬化剂进入大隐静脉主干，可在结扎侧支后行硬化剂注入。同时对定位困难的病变交通支，可在超声监测下行硬化剂治疗。

1.3.2 术后处理方式 两组患者术后均采用弹力绷带加压包扎，避免过紧，以免影响足背动脉搏动，应以能够触及足背动脉搏动为宜。术后患者卧床休息时均患肢抬高，鼓励患者患肢足背背屈主动活动。术后12 h 患者可以下床活动，同时应用低分子肝素预防深静脉血栓1 周。术后3 d 拆除弹力绷带，改穿静脉曲张袜8～12 周。术后常规口服迈之灵14 d 改善静脉循环。

1.4 观察指标 观察患者术后疼痛、皮下淤血、切口感染、下肢水肿、色素沉着、皮肤灼伤、深静脉血栓形成（肌间）、隐神经损伤，比较两组患者术前及术后1 年的静脉临床严重程度评分（venous clinical severity score，VCSS）结果。通过VCSS 严重程度评价以上指标，每项0～3 分，总分30 分，分值越高，表示患者的病情越严重。对术后患者进行门诊复查下肢静脉超声观察6 个月、1年的术后复发情况。

1.5 统计学分析 采用SPSS 20.0 统计软件分析，计数资料分析采用χ2检验；计量资料以均数±标准差表示，比较采用t检验。P<0.05 为差异统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术后相关指标的比较 1）两组在术后疼痛比较中，CHIVA 组术后疼痛发生率低于激光治疗组，差异有统计学意义（P<0.05）。2）两组在术后并发症比较中，CHIVA 组术后皮下淤血、皮肤灼伤发生率低于激光治疗组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组皮下淤血、下肢肿胀、色素沉着、深静脉血栓形成（肌间）、隐神经损伤发生率差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组术后相关指标的比较

2.2 两组患者术后复发情况比较 CHIVA 组门诊随访58 例，2 例未及时到门诊复查，电话无法联系，6 个月时无复发患者，而1 年复查发现1 例复发患者；激光组门诊随访55 例，5 例未定期门诊复查，电话联系2 例，无复发，3 例电话随访无法联系，6 个月发现2 例，1 年后累计发现3 例，两组术后复发率差异无统计学意义（P>0.05），见表2，两组中静脉曲张复发的患者较少，均未行二次手术。

表2 两组患者术后复发情况比较

2.3 两组患者术前、术后12 个月的VCSS 评分比较 两组患者VCSS 评分均低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者术前、术后12 个月的VCSS 评分比较

3 讨论

传统的大隐静脉手术方式创伤大、复发率高，但技术成熟，操作简单，是目前较常用的手术方式[5-6]。随着医疗技术及理念的进步，出现了更多的治疗手段应用于临床，如大隐静脉高位结扎+局部点状剥脱、硬化剂药物注射、静脉腔内激光治疗、氰基丙烯酸酯栓塞术、CHIVA 术等[7-8]。目前手术方式的联合应用，通过优势互补，以取得更好的疗效。本研究通过观察CHIVA 手术联合硬化剂、腔内激光联合硬化剂治疗下肢静脉曲张的术后恢复情况，来评价其临床疗效，为下肢静脉曲张的手术决策提供依据。

CHIVA 是一种保留大隐静脉主干，通过纠正血流动力从而治疗静脉功能不全，该治疗措施是通过结扎血流逃逸点，从而改变静脉血液流向，既保留了静脉血管，又能满足下肢静脉血液的回流。Belmont 等[9]研究表明，与传统的热消融治疗相比，CHIVA 手术后静脉曲张的复发率进一步降低。

CHIVA 手术关键是通过多普勒超声定位返流的曲张静脉及穿支静脉，在返流静脉上进行高位结扎，有效的阻止静脉曲张的静脉反流高压，保留正常静脉及穿支静脉，减少对血管的损伤，并到达治疗静脉曲张的目的。本手术成功的关键是超声对曲张大隐静脉血流动力学判断和逃逸点的定位，我们认为固定的、有经验的超声医生检查对手术成功至关重要。对超声判断困难的患者，本研究采用下肢静脉造影对曲张静脉血流进行判断是非常必要的，同时对小腿交通支反流情况能作出更好的判断。根据术前判断结果，术中在超声引导下进行定位并精准结扎是手术成功的关键。

腔内激光治疗价格低廉，主要是利用热效应原理，破坏血管内皮细胞，导致静脉壁增厚，逐渐形成纤维索条，最终实现闭合静脉管腔的目的，减少手术中的损伤，以达到治疗的效果[10]。本研究涉及到的两种手术方式均应用泡沫硬化剂，硬化治疗可以有效地解决分支静脉残留和交通静脉反流问题，也可以用于结扎逃逸点远端的分支静脉使其闭合，这些措施可以减少曲张静脉残余，降低复发率。硬化剂治疗的方法是1853 年Casualness 首先提出的，主要应用于轻度静脉曲张患者如网状静脉曲张、毛细血管扩张症或作为手术的辅助治疗等。随着认知及技术水平的提高，刘小平等[11]开始尝试通过超声定位进行曲张静脉进行局部多点注射硬化药，硬化剂进入静脉后对血管内皮进行化学性损伤，使浅表血管二级或三级血管闭合。本研究通过超声精确定位，将硬化剂应用到手术难以切除或者切除会导致更大损伤的曲张血管，同时也可以通过超声控制硬化剂的用量恰到好处[12]。手术方式联合应用的好处就是能够将轻度网状的静脉丛及小的穿通支进行彻底的处理，减少静脉曲张的复发机率。泡沫硬化剂也可以产生严重的并发症，如下肢深静脉血栓可能，过量应用时发生机率明显增加，在正常应用范围内机率相对较低，具有较高的安全性。本研究中两组均配合硬化剂治疗病变交通支及曲张小分支，使治疗效果更加显著，更好的减少残留静脉以及闭合病变交通支。

CHIVA 和静脉腔内激光治疗的并发症均有术后疼痛、皮下淤血、下肢肿胀、色素沉着、深静脉血栓形成、隐神经损伤等，而静脉腔内激光治疗还存在皮肤灼伤[13-14]。CHIVA 组术后并发症例数少于激光治疗组，CHIVA 组术后皮下淤血、皮肤灼伤发生率低于激光治疗组，差异有统计学意义；两组皮下淤血、下肢肿胀、色素沉着、深静脉血栓形成（肌间）、隐神经损伤发生率差异无统计学意义。其原因可能与样本量少有关，得到准确结论需要多中心、大样本量的回顾性研究。

在上述的并发症中，对于术后下肢疼痛、下肢肿胀中出现的静脉炎表现，可通过中医治疗，而静脉炎在中医中属于经脉不和，属脉络湿热证，需清热利湿，化瘀通络，应用五神汤加减水煎200 mL，1 剂/d，早晚分服，静脉炎在2 周内明显缓解；因激光的热效应，容易导致局部浅血栓形成，血栓可通过交通支蔓延至深静脉，两组病例中激光治疗组出现1 例肌间静脉血栓，在长期多普勒超声监测2 个月后达到缓解，并没有出现肺栓塞。而CHIVA 组没有出现下肢深静脉血栓，在既往文献报道中也没有出现下肢深静脉血栓[15]。术后隐神经损伤在两组均出现，为术中对隐神经牵拉所致，但经过营养神经治疗后可缓解。

本研究还对两组患者进行术后6 个月及1 年进行随访，随访过程中均通过多普勒超声观察静脉是否存在静脉曲张，经观察6 个月，激光治疗组中有2 例浅静脉曲张，1 年内有3 例出现浅静脉曲张（包括1 例活动性返流的患者），考虑与患者依从性差，术后长期从事体力劳动及站立工作有关，而CHIVA 组1 年时复查出现1 例，分析与超声定位精确度及患者未穿弹力袜有关。术后1 年，两组患者VCSS 评分均低于术前，差异有统计学意义；因随访时间短，对复发患者无手术要求，未行二次手术治疗。

综上所述，CHIVA 技术治疗下肢静脉曲张是安全的、有效的，可有效改善患者的生活质量，同时又降低术后静脉曲张的复发率，减轻患者的经济负担，是治疗下肢静脉曲张的好方式，为临床上提供更好的治疗方案。