从“正虚邪实”角度浅析肺癌化疗耐药的形成

孙玺媛 刘玲玲 姜梅 张杰 魏冬梅 陈沫岚 周旭东 于波

肺癌是全球发病率和死亡率居首位的恶性肿瘤,5 年相对生存率只有19%,且发生转移的比率高达57%［1］。非小细胞肺癌占肺癌的80%～85%,虽然靶向药物以及免疫检查点抑制剂在临床得到了广泛的应用,肺癌患者的临床获益率较前提高,生存期较前延长,但随着治疗时间的延长都会发生获得性耐药,需要接受后续的化疗。在我国非鳞非小细胞肺癌的驱动基因表达只有64%,大多数肺癌患者仍需接受化疗,因此,化疗是非小细胞肺癌治疗的基石。以顺铂为基础的化疗方案是临床上治疗非小细胞肺癌的主要手段之一,铂耐药是导致肺癌治疗疗效难以进一步提高的障碍。中医药与化疗药物联合使用,对化疗药物有减毒增效功效作用,但确切机制目前尚未完全明确,研究表明中草药具有多组分、多靶点、多阶段的效应优势,已经在增强抗肿瘤药物敏感性和克服肿瘤耐药方面显示出独特的优势［2,3］。

1 正气亏虚与化疗耐药的关系

1.1 正气亏虚与肺癌病情恶化互为因果关系 中医学认为正气是人体的抗邪能力,它是指人体的机能活动(包括脏腑、经络、气血、阴阳、津液等功能)和抗病、康复能力。“正气存内,邪不可干”,当正气充盛,机体足以抵抗邪气,机体不易发生疾病。“邪之所凑,其气必虚”,当正气不足,邪气乘虚而入,引发机体阴阳失调,从而产生疾病。《外证医案》言：“正虚则成岩”；《医宗必读·积聚篇》“积之成也,正气不足,而后邪气踞之”；《杂病源流》有言：“邪积胸中,阻塞气道,气不宣通……邪既胜,正不得而制之,遂结成形而有块”。均指出正气亏虚是恶性肿瘤发生、发展的内在根源。刘嘉湘教授指出“无虚不成瘤”的观点,认为肺癌是因虚得病,因虚致实,全身属虚、局部属实的疾病。

正气的抗病能力具有十分重要的作用,最根本的功能在于维持人体的机能活动,也就是维持脏腑、气血津液、经络的正常活动以保持人体的阴阳平衡。肺位最高,称为“华盖”,又为“娇藏”,易被邪侵,功能主气,司呼吸,朝百脉,主治节,故肺气虚是肺疾病的基础病机。正气亏虚,邪毒乘虚而入,正气不能遏邪外出,邪毒积聚于肺中,肺失宣发肃降,肺气膹郁,聚湿生痰,痰浊凝聚,阻滞脉络,脉络不通,日久结为肿块,生成癌瘤。瘤体形成则吸取精微以自养,致使机体失去精微的汝养而衰弱,正气亏虚,更无力制约癌毒,癌毒愈强,愈益耗伤正气,如此反复,则癌毒与日俱增,机体愈益虚弱,终致毒盛正损,难以恢复之恶境。癌毒流注,发生多器官转移并发生多脏器衰竭。因此,正气亏虚贯穿肺癌发展的始终。孙建立等［4］、刘嘉湘［5］研究表明,肺癌患者的证候97%以正虚为主,且以阴虚和气阴两虚两种类型为多,占总数的80%以上；正虚多为肺肾两虚、肺脾两虚,治疗上以扶正为先,注重健脾补肾［6］。

1.2 正气亏虚与化疗耐药 化疗是治疗肺癌的重要手段之一,化疗药物在有效杀灭肺癌细胞的同时,也会杀灭人体的正常细胞,特别是增殖期的细胞,如消化道黏膜细胞、骨髓干细胞、毛囊细胞等,部分化疗药物对心脏、肝脏、肾脏、周围神经、免疫功能也会造成一定的损害,化疗毒副反应表现为恶心、呕吐、乏力、心悸、白细胞及中性粒细胞、血小板减少、贫血、肝肾功能损害等,类似中医学的气血亏损、脾胃失调及肝肾亏虚等毒损脏腑的证候群,根据其作用特点认为化疗药物属于“毒药”“药毒”范畴［7］。

化疗药物的毒性峻烈,波及多脏腑,耗伤正气,随着药物剂量的加大而加大。正气一旦耗伤,只有缓慢恢复或难以恢复,由于化疗药物毒性的累积性,肺癌患者随着化疗疗程的增多,正气日渐耗损,无力抗击“癌毒”外出,临床表现为化疗疗效的降低或无效,也就是出现了化疗药物的耐药。如《素问·五常政大论篇》云：“大毒治病,十去其六”；《素问·六元正纪大论篇》云：“大积大聚,其可犯也,衰其大半而止”。一方面,正气亏虚,无力遏制癌毒,癌毒加速增多,癌毒流注,发生转移,邪盛正衰,癌毒的增长速度较化疗的杀灭速度更快,表现多疗程化疗后疗效减弱或无效,产生化疗耐药。癌毒的增殖速度是化疗耐药产生的关键,是邪盛的体现,从而形成“正气亏虚-无力遏制癌毒-癌毒增殖大于化疗杀灭-肿瘤进展与耐药”的演变规律。另一方面,正气亏虚情况下机体对自身正常组织的保护力度不足,化疗的“药毒”戕伐正气,导致机体抵抗癌毒的能力进一步削弱,癌毒炽盛,甚至发生扩散、转移,从而也会导致化疗疗效随疗程增加而减弱,产生耐药现象。因此,正气亏虚是化疗耐药产生的根源,形成“正气亏虚-化疗药毒戕伐正气-正气亏虚更甚-肿瘤进展与耐药”的演变规律。

因此,在临床上应注意化疗药物的剂量以及疗程,也需要根据中医治疗肿瘤的“辨证与辨病、整体与局部、扶正与祛邪”相结合的原则,采用中医药,扶助正气,调节机体的阴阳、气血、津液、脏腑、经络的平衡,达到“阴平阳秘,精神乃治”,减少或逆转耐药的发生。

2 扶正祛邪逆转肺癌多药耐药

人参是临床上常用的补气中药,味甘、微苦,性微温,归肺、脾、心经,具有大补元气、补脾、益肺、生津、安神、益智的功效,是补气药的代表。人参皂苷是人参的主要活性成分,约有40 余种,对Rb1、Rh2、Rg3研究最多且与肿瘤细胞耐药最为相关［8］。人参皂甙单体Rb1 是三七总甙,属于钙离子拮抗剂,Rb1 竞争性地与P-糖蛋白(P-gp)上的药物位点结合,减少P-gp 与抗肿瘤药物的结合机会,使药物在细胞内的积聚增多而发挥逆转耐药作用［9］。人参皂甙单体Rh2 属于二醇组皂甙,Rh2 具有诱导耐药细胞凋亡以及调控P-gp 的功能,上调p53 和Fas 及下调Bcl-2 的表达,通过Fas/FasL 系统途径诱导人肺腺癌A549/二肽基肽酶(DDP)细胞凋亡细胞凋亡［10］。人参皂苷单体Rg3 属于四环三萜皂苷,Rg3 通过改变细胞膜流动性、调控P-gp 功能、诱导凋亡等途径逆转多药耐药［11］。黄芪性甘温,归脾、肺经,具有补气升阳、益卫固表、利尿消肿、托毒生肌之功效,被称为“补药之长”,《日华子本草》中所言黄芪能“助气壮筋骨,长肉,补血,破癥癖”。黄芪的有效活性成分主要包括黄芪多糖、黄芪总苷等。实验研究发现将黄芪注射液可明显增加化疗敏感性,呈浓度依赖性,降低细胞膜的流动性,抑制P-gp 功能来逆转药耐药［12,13］。淫羊藿味辛、甘,性温,归肝肾经,具有补肝肾、强筋骨、祛风湿等药理作用。其主要活性成分为淫羊藿苷和多糖,淫羊藿苷的抗肿瘤核心作用是抑制肿瘤细胞增殖并诱导其分化和凋亡,通过免疫调节以及调控P-gp 表达逆转肿瘤多药耐药［14］。补骨脂味苦、辛,性温归脾、肾经,具有补益肾精、温肾阳功效,主要化学成分主要是黄酮、香豆素和萜酚类,能明显降低P-gp 外排泵功能,增加细胞内化疗药物浓度逆转肿瘤多药耐药［15］。何首乌味苦、甘、涩,性微温,归肝、肾经,具有补肝肾、益精血、壮筋骨、乌须发之效,GXHSWAQ-1 是何首乌中分离纯化得到的蒽醌类化合物,能够增加SKOV-3/CBP 细胞的凋亡率,细胞周期阻滞于S 期和G2M,逆转耐药细胞对卡铂的耐药［16］。

扶正合剂由人参、黄芪、冬虫夏草、灵芝、鳖甲等组成,具有益气扶正、软坚散结功能,田菲等［17］应用血清药理学方法证明扶正合剂清能够显著提高DDP 抑制人肺腺A549/DDP 癌细胞生长的作用,促进肿瘤细胞的凋亡,抑制A549/DDP 肺耐药蛋白LPR 的表达,提示中药扶正合剂具有抑瘤和增效作用,可以提高耐药肺癌对化疗的敏感性。参芪扶正注射液的主要成分为党参、黄芪的提取物,具有补中益气、活血化瘀的功效,临床研究表明参芪扶正注射液配合化疗药物,可改善化疗后患者的恶病质状态,提高化疗药物对瘤灶的敏感性,使“正气存内,邪不可干”［18］。基础研究显示参芪扶正注射液通过启动凋亡调控基因介导的Caspase 级联反应,活化Caspase-3,诱导细胞凋亡,进而逆转A549/DDP 细胞对顺铂的耐药性［19］。金复康口服液由黄芪、北沙参、麦冬、女贞子、山茱萸、绞股蓝、淫羊藿、葫芦巴、石上柏、石见穿、重楼、天冬组成,具有益气养阴、清热解毒的功效,孙建立等［20］研究表明金复康口服液能够降低A549/DDP 膜转运蛋白肺耐药相关蛋白(LRP)、多药耐药相关蛋白(MRP)的mRNA 表达而逆转肿瘤多药耐药,为扶正方药对化疗增效机理提供了新的实验依据。益肺解毒方由黄芪、北沙参、天冬、麦冬等药物组成,具有益气养阴的功效,姜梅等［21］研究表明益肺解毒方能够诱导人肺腺癌A549/DDP 凋亡,逆转人肺腺癌A549/DDP 凋亡对顺铂的耐药。

复方三根制剂具有滋阴降火解毒的功效,由虎杖根、藤梨根、水杨梅根组成,黄酮类化合物是复方三根制剂的有效成分,下调 P-gp 逆转肿瘤多药耐药。天佛参口服液由西洋参、天门冬、倒卵叶五加、佛手、蟾酥等药组成,抑制 K652/ADM 细胞膜上P-gp 高表达来逆转K652/ADM 耐药性。补肾化瘀解毒方由莪术、肉桂等组成,其含药血清能提高肺癌A549/DDP 细胞内化疗药物浓度,对化疗药物具有增敏和耐药逆转作用。抗癌1 号方由茯苓、白术、黄芪、茵陈等组成,虽然对HepG2/ADM 细胞无明显毒性,但能够抑制其P-gp合成及MDR1mRNA 表达。参臼胶囊由人参、补骨脂、郁金、桃耳七、半枝莲、水蛭、甘草等组成,可显著抑制肝癌细胞SMMMC7721 克隆形成,具有较强的抑制与杀伤肿瘤干细胞的能力,抑制P53、bcl2、拓扑异构酶Ⅱ(TopoⅡ)表达有效逆转MDR［22］。

3 讨论

中医药对肺癌化疗的增效、减毒作用在临床上已经有充分的证据支持,降低化疗的耐药发生率与逆转多药耐药的基础研究已经取得了一定的进展。正气亏虚贯穿于肺癌发展的始终,化疗是一种以毒攻毒的治疗方法,化疗药物是“药毒”,探索性尝试从“正气亏虚-无力遏制癌毒-癌毒增殖大于化疗杀灭-肿瘤进展与耐药”和“正气亏虚-化疗药物戕伐正气-正气亏虚更甚-肿瘤进展与耐药”两个方面暨“正虚、邪实”分析肺癌化疗耐药的形成。从扶正类单药中药和扶正类的中药复方阐述扶正祛邪逆转肺癌多药耐药的机制,为中药协同化疗在肺癌治疗中的应用提供了依据,但仍有一些问题亟待解决：机制单一,大多仅限于经典机制MDR1/P-gp,大多在细胞层面探讨,缺少动物实验以及临床研究,并且对耐药以及逆转耐药的机制探讨的更少。相信随着肿瘤临床及分子生物学的发展,临床中扶正类药物逆转多药耐药的机制将会逐渐被阐明,为临床用药提供指导。