临床医学专科教育的问题及对策

李 敏，谢晓素

(1.安徽医科大学第一附属医院 肿瘤内科，安徽 合肥 230000；2.中国人民解放军联勤保障部队第九〇一医院 肿瘤科，安徽 合肥 230000)

中共中央国务院在2016年10月25日印发了《“健康中国2030”规划纲要》[1]，提出将健康融入所有政策，加强健康人力资源建设等，为构建中国特色卫生健康制度体系指明了方向。2017年，国务院办公厅进一步发表了《关于深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见》[2]，要求推进医学教育的改革与发展，加强医学人才培养。文中指出，医学教育管理体制的主要目标是以“5年医学本科教育+3年住院医师规范化培训或3年临床医学专业硕士研究生教育”为主，“3年临床医学专科教育+2年助理全科医生培训”为补充，共同完善临床医学人才培养体系。在该医学教育改革机制下，临床医学专科教育未来将会面临控制招生规模及适应农村基层岗位的挑战。过去几年，我国的临床医学专科教育已经有了长足的进步与发展，但其中仍存在很多问题需要解决。

一、临床医学专科教育的重要性

目前，我国临床医学本科、研究生毕业生多倾向于到大城市或当地大型医院就业，部分社区、农村乡镇卫生院等基层卫生技术人员数量不足，城市和农村及不同区域间的医疗水平差距较大。而农村基层卫生机构作为我国医疗卫生服务体系中至关重要的一环，医疗水平相对低下、医患沟通欠缺等问题长期存在，需要大量具有一定专业技能和高素质的卫生人才填补空缺。虽然本科临床医学教育为我国基层输送了大量卫生技术人才，但部分农村基层临床医学全科医生仍不足，因此为基层持续稳定地提供卫生专业人才是专科院校教育的主要目标。

二、当前临床医学专科教育存在的问题

(一)培养时间不足

我国医学类专科教育学制为三年，通常用2年时间进行理论知识学习，1年时间实习。课程安排和教材都参考医学本科教育，要在2年时间内完成本科4年完成的课程学习，老师的教学时间紧张，导致每门课程都匆匆带过。而且专科院校学生的学习能力和精力有限，使得医学专业知识学习的广度和深度都不够，学生不能真正掌握任何一门课程，不能为未来从事医疗岗位打下良好的基础。而学生理论基础知识薄弱，在随后的1年实习期内无法适应复杂的临床工作，更无法做到理论和实际的融会贯通。最终，学生们没有掌握任何一门专业技能，没有能力完成临床岗位要求的工作，甚至有很多学生毕业后无法通过执业医师和助理医师资格考试。

(二)实践机会缺乏

我国医学专科院校学生的培养时间短，而医学本科教育长达五年，且专业型研究生就读期间、本科毕业生及科研型研究生毕业后均需通过3年的住院医师规范化培训，学习时间长，实践机会更多。相比之下，专科院校学生的实习期间的实践机会很少。在我国，学生进入专科院校相对容易，学生基础薄弱，很多合作办学的医院不敢让专科院校实习生参与临床操作，所以实践机会很少。专科院校附属医院少，与其他三甲医院之间的合作少，举办的讲座和学术活动偏少。除此之外，临床实习过程中缺乏有效的考核机制。由于专科院校的培养计划和目标不清晰，即使实习单位是在教学质量较好的三甲医院，带教老师也会因为没有严格规范的培养计划和目标感到无从下手。教学医院的带教老师通常会参照本科生和规培生的教学任务，将更多的时间和精力放在基础扎实的本科实习生和培训过程更为规范的规培医生身上。这让专科学员本来就已经非常少的临床实践机会变得更少，进一步降低了专科教育实践技能培养的质量。

(三)课程设置不合理

医学类专科教育的目的是培养能胜任基层特定岗位的专业人才，而现有的课程设置无法适应岗位需求。对于全科医生来说，一些基础医学和公共课程，如微生物、寄生虫、生理、生化、英语等占比过重，而岗位相关的康复、检验、影像、营养等课程安排不足。最重要的专业课程比如内科学和外科学，授课内容中要求讲解大量少见病、罕见病，这在基层卫生工作中应用较少，而常见疾病、多发病的诊断和治疗却学习不足，使学生们学到的理论知识无法胜任岗位需求。

(四)就业定位模糊

回顾专科教育既往的模式，无论是课程安排，还是教材选择都参考本科教育，但无论生源质量、培养时间还是师资力量都无法达到本科教育的标准，最终培养出来的学生也无法适应基层岗位的要求。现在专科教育的就业定位是为农村基层培养具有一定专业技能的实用性人才，这一点与本科教育不同，因此如何按照这一目标培养出适合特定专业岗位的人才就成了专科教育改革的重点。很多临床医学专科毕业生希望毕业以后可以留在城市或当地的医疗机构工作和生活，极少数学生会在报考之初就想回到农村或基层工作。但目前医院及大量医疗机构对学历要求越来越高，大型三甲医院多数要求博士研究生学历，县级医院、部分社区医院也开始要求硕士研究生学历，在这样的就业形势下，专科毕业生的就业期望与现实情况形成了巨大的落差。而为了适应医疗机构的高门槛，很多专科院校学生为了以后的就业，倾向于在实习期考虑提高学历，从而避免基层就业，这无疑是与专科教育的初衷背道而驰。

(五)思想教育缺乏

调查研究发现大多数高校大学生有一定的政治思想觉悟和社会责任感，但思想上仍存在许多误区，加之世界观、价值观尚未成型，很容易被外界影响，走入歧途[3]。对很多学生来说，全科医生学习仅仅是未来就业谋生的方式，很少有学生能意识到医生职业的特殊性，基层的医疗工作需要面对大量的病人，工作繁重，基层医生不仅要具备高度的责任心，应用自己的专业知识为病人治疗疾病，更是要给病人以人文关怀。在专科院校的教育中，不能只重视专业技能的培训，而是需要同时加强思想政治教育，把学生培养成为具有医德的全科医生。但目前专科院校的思政教育缺乏，授课以理论为主，内容晦涩难懂，任课老师对思想政治理论课的重视程度不够，学生更是认为思政课对就业毫无帮助，常常有缺课、逃课的现象。

三、对策及分析

(一)改变培养模式，提高师资力量

目前已有多所专科院校开展3+2培养模式，这一变化有效地延长了培养时间，也给专科教育改革提供了空间。可以根据不同专业调整学习时间，比如前2.5年学习基础知识，0.5年实习，后2年参与规范化培训，或前1.5年学习基础知识，实习1.5年，再进行2年的全科医师规范化培训。实习期间安排三甲医院和社区医院轮转，学习常见病的诊断和治疗、常用药物的使用、各种急症的识别和处理，熟悉未来的工作任务和环境。未来临床医学专科教育会严格控制招生规模，可以整合现有的教师资源，创新教学方法，尝试开展“导师制”，日常教学采用圆桌讨论、案例分析等方式，引入行业内的资深从业人员作为临床课程聘用教师，选送兼有理论基础及临床经验的教师集中参加培训和学术交流，提高教学质量。

(二)针对特定岗位，改革课程内容

根据岗位需要的知识结构，重新调整课程内容及教学方式。适当减少组织胚胎学、生理学、生化学、病理学、病理生理学等基础学科的学习时间，将理论知识融合于内科学、外科学等临床学科及临床实践中，增加对应的康复、影像、检验等专业课学习，合理地分配各学科学习时间，形成与相应岗位要求相符合的特色专业培养模式。日常教学中，合理应用标准化病人，结合基层常见疾病的检查及诊断，让学生对疾病有基本的理解和认知，为以后的临床实践打下坚实的基础。适当调整公共课程内容，比如英语。医学专科教育学生英语基础差，而且在义务教育和高中阶段的英语学习都是以应试为目的，如果在专科学习阶段仍然沿用原有的教学方式，不仅让学生觉得枯燥、无法产生兴趣，而且即使勉强完成应试任务，也无法在工作中熟练应用。专科教育阶段要转换思路，从通识英语过渡到专业英语学习，调整英语教材、探索有效的课堂形式可能会改变目前英语学习不能学以致用的尴尬现状[4]。

(三)加强临床教学基地建设，严格把关培训结业考核

临床医学是实践性很强的学科，专科教育更是为了培养实践技术性人才，“3+2”培养模式增加了实习时间，学校也应该加强临床教学基地建设，鼓励专科院校与大型三甲医院及各大附属医院联系，建立规范的临床教学基地，设置完善的培养模式及结业考核，提高毕业生岗位胜任力。助理医师规范化培训期间，由于临床实习的特殊性，无法随时评估学生的学习情况，可以通过结业考试来评估学习成绩，结业考试可以包括理论考试、临床技能操作考试、常见病例分析等形式，在实习、规范化培训期间进行多次考核，考核不通过不发放结业证，并结合实际情况，在后续的招聘中作为一项参考条件，提高学生学习的自主性。

(四)改善就业环境

已有专科院校根据当地实际岗位需求，尝试订单式的、以就业岗位为导向的招生[5]，这种方式在入学之初就能够让学员对以后的工作定位有清晰的了解和认知，解决了毕业生就业难，专业不对口的问题，也避免了教育资源的浪费。调查研究表明，工资待遇、工作环境、个人发展空间、工作稳定性等因素是影响毕业生择业最主要的原因[6]。因此，基层医疗机构的工作待遇可以适当提高，通过政府拨款等方式改善工作环境，对于特别艰苦的地区适当发放补助，给予职称晋升的政策倾斜，健全工作保障机制，和医院签订正规的聘用合同，通过在基层服务一定年限后有调至当地县医院工作的机会等方式，提供个人发展空间。在职人员如果有进一步提高学历，参加继续教育的想法，也应该予以支持。

(五)树立正确的择业观

专科教育培养目的明确，入学之初就可以开展基层意识的培养，开展职业规划课程，普及医学专科培养后基层就业的政策，让学员对就业形势有客观清醒的认识，树立务实、正确的择业观。而在当前严峻的就业形势下，用人单位的学历门槛越来越高，很多临床医学本科毕业生都无法留在大型医院工作，这也让专科院校学生越来越能接受农村基层的工作。

(六)加强思想政治教育

首先，高等专科教育应当提高对思想政治课的重视程度，认识到医学类专科培养的是具有医德、仁爱精神的医生，在日常教育中强化学生的专业意识。其次，在教学中开展心理学、医学伦理学、医疗管理条例等课程，让学生认识到医疗领域的不良现象，未来做一名具有职业道德的医务工作者。在互联网时代，学校可以探索新的教学形式，利用互联网、各种网络平台，丰富教学素材，用视频、图片等形式提高学生学习兴趣。最后，辅导员和任课老师应当多与学生沟通交流，加强与学生家长的联系，了解学生思想动向，并随时给出建议，帮助学生树立正确的人生观、价值观，避免学生误入歧途。

(七)设置新兴岗位相关专业

随着社会的发展，不断出现新的职业需求，医学专科教育也需要与时俱进，时刻关注国家发展需求，根据岗位设计新的专业，及时为国家输送紧缺的新型技术型人才。20世纪90年代以来，中国老龄化进程加快，进入人口老年化社会。在人口老龄化的大背景下，随着人们对生活质量的要求不断提高，养老机构的服务人员需要具有医疗专业知识，养老服务相关专业人才成为社会紧缺型人才[7]。国家对养老相关专业人才培养也提供了政策支持，因此现有的康复医学、护理学、老年营养学、心理学等专业可以适当调整规模及课程，甚至设立新的专业以适应未来的岗位需求。我国基层卫生机构已经开始大力推广中医，鼓励西医学习中医，鼓励在职基层工作人员学习中医技术。针灸推拿、基层中医专业培养也可以在未来的专科教育中占有一席之地[8]。

四、结语

临床医学专科教育对于壮大基层卫生人才队伍、构建基层卫生服务体系，意义重大。在推进健康中国建设的过程中，现行专科教育有很多的问题和不足，也将会面临更多的机遇和挑战，但随着医疗改革的进一步加深，我国临床医学专科教育不断完善，一定能为国家培养出“用得上，留得下”的基层卫生人才。