便携掌上超声在方舱医院辅助诊疗的应用初探

高 博，刘近近，贺京军

2020-02世界卫生组织将2019-nCoV引发的感染性疾病命名为2019冠状病毒病（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）[1-2]，简称“新冠肺炎”。这是人类已知的第7种可以感染人且传播速度快、非常容易造成人传人的急性呼吸道传染病，目前已形成世界范围大流行的重大卫生事件[15]。回溯2020年最初武汉出现的病例，大量轻症患者居家隔离，易传染家人；确诊或疑似患者在社区和医院门诊之间游动，会成为疫情扩散的主要源头；在医院床位紧缺的情况下，患者若得不到有效收治会陷入困境甚至导致生命危险。为快速切断传染链、有效控制大规模疫情传播，结合已发病例中轻症患者多且传统医院收治能力有限的情况，中央赴湖北指导组在组织有关专家进行充分论证后，创造性地提出建设一批应急类方舱医院，紧急投入疫情防控工作中。方舱医院收治患者均为轻症患者，舱内能很快进行血液、影像CT、核酸等方面检测，确诊的轻症患者得到了及时全面有效的隔离治疗，实现了对传染源的规范化科学化管理、很好地切断病毒的传播途径，对本次疫情防控工作发挥了相当关键的作用[3-4]。在此次抗击新型冠状病毒肺炎阻击战中，在国家的统一部署和调度下，笔者所在的国家紧急医学救援队（广东）全程参与了武汉方舱医院及江汉经济开发区方舱医院新冠肺炎确诊患者救治工作，运用救援队自备便携掌上超声机对患者进行快速检查，取得良好效果。

1 便携掌上超声简述

1.1特点和优势便携掌上超声机是近年来在医疗领域发明的一种手持式新型医用超声检测仪，以电池为能源，不自带屏幕，使用时直接连接智能平板显示器。同时依托智能平板的应用程序，可将复杂的操作按键变为触屏中简捷的点击，减少新用户的使用难度。该仪器具有体积小、重量轻、成本低、可联网、可加载辅助智能诊断程序，探测画面实时反馈至平板电脑屏幕上的鲜明特点。另外借助强大的智能5G设备，面对疑难杂症时，可进行实时云医疗远程指导和协助诊断。有研究表明[16]，将便携掌上超声机与常规彩超台式机器进行比较时发现，“在评估腹水、肾积水、胸腔积液、检测腹主动脉瘤以及用于妇产科患者时，两种设备得出的诊断具有一致性”。与常规的超声全面检查相比，便携掌上超声具有明确导向，主要关注某一疾病或某种征象，通过确认容易辨识的一两个特异性超声征象，迅速明确诊断，如腹腔积液、妊娠囊、胎心停搏、心包积液等。其突出的临床应用优势在于战场条件下，能够快速、便捷为医生判断病种、分析病情，提供及时和准确性的图像数据支撑，为下一步实施精准救治做好准备。

1.2主要应用场景（1）作为临时基础设施，可以同时配备多个便携掌式超声设备，只要受过专门训练的人员就可以轻松使用。（2）在战场中使用，配备给前线队伍，由医务人员随身携带[13]。（3）用于突发应急情况，可提供给留在临时据点的医务人员携带使用[14]。（4）装备在各种运输车辆，供专业人员使用，发挥急救功能。（5）应用于野战医院，可配备多台便携掌式超声，并可以和传统超声波检测仪一同配合使用。（6）首次应用在方舱医院，可以配备给紧急医学救援队。

2 便携掌上超声在疫情期间方舱医院的应用

2.1作为紧急医学救援队影像检查的重要设备国家紧急医学救援队（广东）作为我国第二批正式通过世卫组织评估认证的国际应急医疗队，具备很强的专业技术力量、先进的自我保障能力且富有应急救援经验，具备急救、检验、X光、心电图、便携彩超、灭菌消毒以及自我保障功能。此次，广东省紧急医学救援队作为广东省第七批医疗救援队伍，携带大量医疗物资全建制驰援湖北武汉。便携掌上超声也正是紧急医学救援队影像检查中的重要手段之一[5]。

2.2很好替代传统听诊设备疫情爆发初期，武汉市医疗资源严重紧缺，防控形势相当严峻。方舱医院作为一个应急医疗场所，主要针对新型冠状病毒性肺炎患者[8]，配套的医疗检查设备均针对新冠肺炎患者专科检查而筹建，仅有移动CT和移动生化免疫室。这对医生在缺乏全面深入检查数据指标情况下，能否作出准确诊疗提出挑战。此时，当患者出现病症时，“视、触、叩、听”常规体格检查就显得尤为重要。但实践中，鉴于新型冠状病毒极具传染性，医生面对舱内确诊患者都是身披层层防护，护目镜、手套、面屏等，使得听诊和叩诊均不能使用。同时，方舱医院收治的新冠患者多合并细菌感染均需服用大量抗病毒药物及抗菌药物，如奥司他韦、阿比多尔、连花清瘟、莫西沙星、左氧氟沙星等，容易产生恶心、呕吐、腹泻等一系列胃肠道不良反应，个别严重者会出现腹痛症状。受隔离服等防护用品的影响，舱内医务工作者不能进行听诊检查仅只能做有限幅度的触诊检查，对病症的诊断及鉴别诊断捉襟见肘。便携掌上超声弥补传统听诊设备难以发挥作用的不足，作为临床医生的“可视化助听器”，可以开启无创诊断模式，准确快速地确定病变位置、情况，精准找到病因，弥补了常规诊断的漏洞，降低了漏诊、误诊的概率。

2.3较好辅助患者进行CT检查此次新型冠状病毒肺炎CT被列为首选检查手段，入舱患者均需要进行CT检查了解肺部病变情况[9]，若有肺部改变者还需短期多次复查进展与恢复情况，因CT并非腹痛等常见病的首选检查，在出现其他病症时，超声检查可作为方舱内首先筛查手段，其使用简单、快速、无创、无辐射、准确、连续动态重复扫描，短时间内就能形成图像，对运动器官进行及时的观察，非常适合显示和测量实质性器官结构。与此同时由于掌上超声的便携性，可以减少运送新冠肺炎患者做检查的次数，以最大限度地减少新型冠状病毒疾病传播和患者的污染物传播，显著降低方舱医院内医务人员暴露的风险。但是便携掌上超声并不是取代CT作为新型冠状病毒肺炎首选的诊断手段，而是优化和改进目前新冠肺炎患者的临床工作流程和管理方法。因此建议将便携掌上超声与其他形式的诊断检查结合起来加以利用。

2.4实际诊断成效明显在本次援鄂方舱医院救治工作中，笔者所在的国家紧急医学救援队（广东）累计管理方舱床位471张，收治患者404人，治愈出舱107人；其中20人申请超声检查，其中上腹疼痛患者8例，左腰部疼痛患者4例，腕关节疼痛患者2例，腹部不适患者6例。超声检查结果提示：胆囊结石2例，胆汁淤积合并胆囊炎1例，左肾集合系统巨大结石合并肾积水1例，腕关节痛风性关节炎2例，其余超声检查阴性。2例胆囊结石患者既往体检报告中也曾有报告结石病史，比以往检查略有增大；左肾结石患者无以往检查经历，此次疼痛不剧烈，建议积极康复治疗避免肾脏损伤加重；腕关节痛风患者结合尿酸检查明确诊断并给予痛风药物治疗。

3 掌上超声在方舱医院诊疗中需要注意的事项

3.1在功能和效果上具有一定的局限性超声本身有其尚未克服的缺点，受体内气体和骨骼的阻碍，目前并不适用于消化道、骨骼等含气器官的检查。同时，与传统超声相比，便携掌上超声存在图像质量及穿透性稍微逊色的不足之处。与CT成像相比,掌上超声也具有较低的成像分辨率和有限的图像优化能力。此外掌上超声难以对新冠肺炎患者群体中的肥胖患者进行检查，特别是重症监护室中的重症新冠肺炎患者。

3.2有着更加规范的消毒流程在此次新型冠状肺炎的感控管理中，如何通过不断改进及完善相关设备避免患者和医务人员交叉感染，是实践中的重要课题。方舱医院在收治患者时要具有十分严格的感控意识。医疗用品、手表面及高频接触的物体表面是引起病毒交叉感染监控的重点，隔离及感控管理是传染疾病防治工作的重中之重，尤其是在面对传染性强的疾病时尤为明显。因此，要在超声设备使用前后进行全面有效消毒，确保医护人员“零感染”[12]。消毒流程见图1。

图1 方舱医院内便携掌式超声检查消毒防护工作流程图

3.3需要因地制宜改进保护方式虽然中国医师协会超声医师分会、中华医学会超声医学分会等行业学会及时对我国新型冠状病毒肺炎疫情中超声人员的保护和超声设备的管理进行了指导。实践中，由于方舱医院诊区的设计、防护用品的缺乏等诸多因素，导致学会的指导建议在实施过程中遇到了种种困难[8-10]。依据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》指南[11]，新冠病毒对紫外线和热源表现出很强烈的敏感性。使用乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸、氯仿等一类医疗常见药品能有效杀灭病毒，但直接用上述溶剂喷消均会对超声探头及显示器有一定的伤害，因为探头表面和显示器屏幕上一般都会有一层涂层保护膜，会对这层膜有一定的损害，并且有可能从按键周边及连接缝隙进入机器内部。怎么利用有限的防护用品进行有效的防护，笔者研究发明了一种新型的便携掌上超声及显示器预防病毒传染的保护方式,通过自制隔离及保护膜严格的保护探头及显示器，适用于紧急医疗救助在方舱医院隔离病区的使用,可以有效预防和隔断仪器在方舱医院内使用时可能产生的病毒传播[6-7]。

4 结 论

在传染病疫情爆发初期，无论是大型医疗单位还是小型社区保健院都会面临感染患者在短时间内迅速暴增的可能，人口数量大，医疗救治场所有限，医护人员及医疗设备不足，除原发感染性疾病外的其他疾病等得不到及时诊断治疗。运用便携掌上超声辅助方舱医院患者的诊疗，能很好地提升诊断符合率，降低临床诊断时间，提高患者满意度。同时，与大型固定式超声仪器相比，其具有移动便捷可随身携带、消毒保护简单的显著优势，是方舱医院诊疗工作中的一种应用价值较高的辅助检查手段，在今后重大疫情的应急诊疗工作中可以作为重要检查手段。但便携掌上超声应用也存在一些不足，例如相关操作人员操作不熟练；操作经验不足，超声诊断可能出现漏诊、误诊等现象，还需要进行基本培训，以熟练掌握新冠肺炎患者的影像学，提高诊断率，减少漏诊和误诊发生率。