Jackson床辅助腰椎后路减压融合术的临床初步评价

杨熙宇，王浩伟，曾至立*

(1.同济大学附属同济医院脊柱外科，上海 200065；2.同济大学医学院，上海 200092)

腰椎后路减压及椎间融合术治疗腰椎退行性疾病已广获临床认可，但早期开放后路椎板减压椎体间融合术(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)，由于创伤较大且术中出血及术后并发症较多，因此临床应用逐渐减少，并逐步诞生和相继应用了开放性经椎间孔入路腰椎椎间融合术(open transforaminal lumbar interbody fusion，O-TLIF)及微创经椎间孔入路椎体间融合术(minimally invasive surgery-transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)[1-4]，且经椎间孔腰椎椎体间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)已成为目前临床治疗腰椎退变最为常用的手术方式。同时，为了针对性减压和尽可能减少医源性损伤，近年来随着器械的发展，一些辅助装置如凸鞍架、Wilson架、Andrews架或专用手术床(Jackson床)，也开始被临床应用于脊柱手术中，并获得了较好的临床效果，尤其在预防或减少TLIF术中大出血、腹腔室隔综合征、臂丛损伤、肾损伤、角膜损伤、血栓形成、褥疮及肩关节脱位等并发症的发生上初显成效[2-8]。但相对于使用普通床及凸鞍架，应用Jackson床会否减少手术失血、加快手术进程、增加术后引流量等问题，迄今尚未见研究报道。本研究对照普通床配合凸鞍架开展的TLIF手术资料，回顾性分析同济大学附属同济医院自2019年10月来使用脊柱专用Jackson床辅助TLIF的临床效果，着重探讨Jackson床对TLIF手术时长、术中失血量及术后引流量的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2019年1月至2020年12月在同济大学附属同济医院就诊接受TLIF(包括MIS-TLIF及O-TLIF)治疗腰椎退变性疾病的患者资料，分别分为应用普通床配合凸鞍架的TLIF手术组(A组，对照组，包括MIS-A组及O-A组)和应用Jackson床TLIF手术组(B组，研究组，包括MIS-B组及O-B组)。

入选标准：(1)术前确诊为腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症及腰椎滑脱等腰椎退行性疾病；(2)保守治疗无效，出现明显神经、脊髓压迫或马尾综合征症状；(3)2019年1月至2020年12月期间于本院行腰椎椎间融合术治疗的患者；(4)手术方式为O-TLIF及MIS-TLIF；(5)具有完整的电子病历资料相应失血及引流记录单。排除标准：(1)术中和拔引流管前输血及使用抗凝药患者；(2)合并肿瘤、多发伤、严重心、肝、肺、肾功能不全等影响失血较大因素者；(3)既往有过腰椎手术史。

1.2 一般资料 本研究共纳入病例258例，其中男131例(50.78%)，女127例(49.22%)；年龄26～88岁，平均年龄(60.16±11.83)岁。O-TLIF组194例(O-A组65例，O-B组129例)，MIS-TLIF组64例(MIS-A组39例，MIS-B组25例)，各组患者年龄、性别、术前血红蛋白(hemoglobin，Hb)、手术节段数(O-TLIF组包括1～3个节段，MIS-TLIF组所有病例均为单节段)及基础疾病如高血压、糖尿病等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1 各组患者一般资料比较

1.3 观察指标 本研究主要观察各组平均手术时间、手术前后平均Hb差、平均术后引流量及评价住院时长等指标，比较并分析其差异及意义。其中，术中失血量的计算与评估方法较多，临床上多用目测法来判断失血量的多少，但其可能低估术中失血的实际值，并且在实际统计中也发现目测法主观性较强、数据特异性较差，而手术前后Hb改变(Hb差，术前外周血的Hb数值减以术后Hb数值)对术中失血量计算与评估较为客观、准确[9-10]。为此，本研究选用手术前后Hb差作为计算术中失血的分析、统计指标，观察并记录全部患者手术前及术后第1次Hb，计算差值并记录。术后引流量主要由病房护士每日观察并记录。所有患者皆应用双极电凝止血及止血材料辅助止血，术中以肉眼未见明显活动性出血为止血完毕，术后引流管拔除指征为当日引流量小于50 mL。

2 结 果

各组平均手术时间、平均住院时长、手术前后平均Hb差及术后平均引流量等结果见表2。由此可见，采用辅助Jackson床无论是MIS-TLIF组或O-TLIF组，术中失血量及手术时长均可明显减少，差异具有统计学意义(P<0.05)；但住院时长及术后引流量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 各组主要观察指标结果

此外，Pearson分析结果显示，同种手术方式下，使用不同的手术床术后平均引流量与手术前后平均Hb差、平均手术时间存在不同的相关性。在开放式手术中，O-A组与O-B组术后平均引流量与手术前后Hb差、平均手术时间均呈显著性相关，其中研究组手术前后Hb差与术后平均引流量呈显著性正相关(r=0.179，P<0.01)，平均手术时间与术后平均引流量呈极显著性正相关(r=0.385，P<0.01)；对照组手术前后Hb差与术后平均引流量呈极显著正相关(r=0.335，P<0.05)，平均手术时间与术后平均引流量呈显著性正相关(r=0.279，P<0.05)。在微创手术中，研究组仅术后平均引流量与平均手术时间存在显著性正相关(r=0.484，P=0.024)，其他指标及对照组各项指标间均无相关性(P>0.05)。

3 讨 论

TLIF手术需要患者长时间俯卧于手术台上，以充分暴露手术视野、方便医生操作，但俯卧位势必导致胸腹部受压、肌骨骼牵拉及外周神经受压，从而进一步引起中心静脉压、腹内压、气道压力及全身外周血管阻力的升高，导致静脉回流障碍、椎管静脉丛充血，以及回心血流量、心输出量、肾血流量下降与四肢淤血等并发症，并且间接增加了术中发生医源性损伤的可能[2-9，11]。早在1974年，Smith等[12]外科及麻醉医生就注意到了俯卧位患者存在上述潜在的手术风险，因此先后研发了相关设备，完善其手术，以减少和避免并发症产生。 Sundén等[13-14]在此基础上，又进一步改良了相关装备与手术，相继出现了Wilson支架、Andrews支架、Siemens定位系统、凸鞍架及Jackson床等相关设备，后两者目前临床实际应用最多，其中Jackson床由于其X线可透性、护垫可调节性及易于患者术中体位摆放等特性，尤为受到脊柱手术医师的青睐。同时，相关研究发现，Jackson床可有效支持不同体型和身材的患者，对患者翻身前后的循环、呼吸功能尤其是心功能(包括心指数)影响极小[6，15-16]。

本研究结果进一步显示：(1)无论在开放性TLIF或微创性TLIF手术中，相比较于应用骨科通用手术床配合凸鞍架，应用Jackson床可明显减少手术前后Hb差及手术时间，起到减少术中失血和加快手术进程的作用。究其原因，可能为患者在俯卧位时，其腹部完全悬空并且双下肢低于心平面，从而充分降低了腹内压及下腔静脉压力，有效避免了因腹内压升高而导致的静脉受阻、术中椎静脉怒张及椎旁静脉回流过多的问题，最终减少了术中失血[5-8]；而且，术中失血减少可使手术视野清晰，有助于及时彻底止血，加速手术进程。(2)无论使用哪种手术方式，其平均手术时间与术后平均引流量均呈正相关，且应用Jackson床使其相关性程度有所增高。产生这种差异的原因可能与使用Jackson床后体位摆放更加舒适，以及腹内压等其他影响术后引流因素的减少有关，而辅以Jackson床加快了TLIF手术进程，自然也就减少了术后引流量。(3)在开放性手术中手术前后Hb差与术后平均引流量呈正相关，术中失血越多相应的术后平均引流量越多，但Jackson床的应用降低了其相关性水平，其具体原因与机理尚不明了、有待进一步深入研究。同时，由于平均手术时间和术后平均引流量存在显著性正相关，因此，也可将其作为术后扩容的指征，以防止因液体量丢失过多而导致的相关并发症。(4)在应用Jackson床的手术中，虽然术中失血显著性降低，但术后引流量无明显增加，可能与本研究较固定的引流时间、术后体位及拔管时机等有关[17]。

综上所述，Jackson床辅助TLIF的临床初步应用结果表明，无论是传统开放式或新兴微创手术，与使用普通手术床配合凸鞍架的手术比较，应用Jackson床可明显减少术中失血、缩短手术时长，但对术后引流量、住院时长等影响不大，尤其并未增加术后引流量。不过，需指出的是，术中应用Jackson床可致心脏骤停、突发血流动力学衰竭[11，18]等负面影响(本组病例未发生类似情况)，具体临床实践中务必高度警惕和防范。同时，由于本研究系回顾性研究，数据导入、分析或存在一定的主观性，尤其所纳入病例疾病诊断并非完全一致，不同的腰椎疾病在术中的手术操作难免存在一些差异，部分病例术前及术后信息或有欠缺。比如术中具体减压情况及止血材料有无异同等，分析及结论或有偏差，加之样本量及随访时间有限，结论仍有待深入研究，特别是前瞻、随机、双盲对照研究，应进一步证实与完善。