自体腘绳肌与腓骨长肌双束解剖重建内侧髌股韧带疗效分析

张文豪，牟利民*，魏伟涛，王书华，王国胜，高健，沈志敏*

(1.新疆医科大学第六附属医院关节二科，新疆 乌鲁木齐 830000；2.佛山市南海经济开发区人民医院骨一科，广东 佛山 528225；3.河南驻马店市骨科医院，河南 驻马店 463000)

内侧髌股韧带(medial patellofemoral ligament，MPFL)被认为在髌骨稳定中起着重要作用，而在复发性髌骨脱位患者中几乎每一次髌骨脱位都会导致其损伤或断裂[1]。Guerrero等[2]已发现MPFL断裂会改变髌骨运动学和接触压力，同时由于保守治疗与韧带重建相比，术后并发症发生率较高[3]，因此MPFL重建逐渐成为外科医生更推崇的治疗方式。既往对于MPFL重建一直着重于股骨止点和移植物张力研究，但是移植物的选择同样会影响患者的预后，腘绳肌由于与MPFL有相似的移植物特性及其取腱技术相对成熟[4]，成为大多数外科医生的首选取腱方式。但是腘绳肌取腱过程中，可能涉及隐神经的损伤及影响膝关节美观[5]，而腓骨长肌由于体表位置较浅，与MPFL生物力学性能同样相似，近来也同样作为较好的移植物选择[6]，所以对于选择何种移植物一直存在争议。本研究对新疆医科大学第六附属医院关节镜下采用自体腘绳肌(hamstring tendon，HT)与腓骨长肌(peroneus longus tendon，PLT)行MPFL双束解剖重建患者的临床资料进行回顾性队列研究分析，同时对HT、PLT组的临床疗效进行比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：(1)既往脱位史>2次，符合复发性髌骨脱位诊断及手术指征，行保守治疗效果不佳者；(2)MRI示MPFL撕裂；(3)愿意接受MPFL重建术治疗并签署知情同意书。排除标准：(1)习惯性髌骨脱位，骨性结构异常(Caton指数>1.2，TT-TG值>20 mm，重度滑车发育不良[7])；(2)临床随访资料不完整；(3)合并前后十字韧带，内侧副韧带等膝关节损伤，或自身疾病不能手术者。

1.2 一般资料 资料选取2017年1月至2019年5月，共有55例患者纳入本研究，通过回顾性分析患者资料及数据，根据手术选取移植物不同，将患者分为两组，A组30例使用自体腘绳肌腱进行移植(HT组)，B组25例使用自体腓骨长肌腱进行移植(PLT组)。两组患者患肢侧别、年龄、性别、身高、体重、身体质量指数(body mass index，BMI)等一般资料比较，差异无统计学差异(P>0.05，见表1)。

表1 两组患者一般情况比较

1.3 手术方法 麻醉方式均使用蛛网膜下腔阻滞麻醉联合持续硬膜外麻醉，患者取仰卧位，消毒、铺巾，驱血、切皮，常规关节镜髌旁内外侧入路，探查髌股关节对合情况，探查半月板、前后十字韧带、软骨损伤，关节内游离体等情况，使用刨刀清理游离滑膜，接下来取腱。

1.3.1 PLT组 取患侧外踝上方2～3 cm，外踝后方1 cm切口，长1.5～2.0 cm，依次切开皮肤、皮下组织和浅筋膜，活动踝关节，触摸第5跖骨基底部近端，确定并分辨腓骨长肌腱和腓骨短肌腱，使用尖刀分离PLT上半部分，使用取键器由远端向近端取出腓骨长肌腱，取键器头端至腓骨头下4～5 cm处停止，以避免腓总神经损伤，去除肌腱周围多余肌肉及筋膜，不可吸收线编织，双股移植物直径≥5 mm，牵拉预张，生理盐水纱布湿敷备用(见图1～3)。

图1 使用取键器取腓骨长肌肌腱 图2 测量腓骨长肌长度 图3 测量腓骨长肌直径

1.3.2 HT组 取患侧膝关节下内侧鹅足部消毒，小切口长3.0～3.5 cm，切口依次切开皮肤、皮下组织和浅筋膜暴露鹅足肌腱止点，尖刀切开肌腱止点，使用取腱器取出半腱肌，清理多余肌肉组织后，不可吸收线编织，双股移植物直径≥5 mm，牵拉预张，生理盐水纱布湿敷备用(见图4～6)。

图4 使用取键器取腘绳肌肌腱 图5 测量腘绳肌长度 图6 测量腘绳肌直径

1.3.3 隧道制备 (1)髌骨隧道制备：在髌骨内侧缘中上1/3纵形切开皮肤，长约3 cm，显露髌骨内侧缘，不损伤内侧支持带的情况下暴露髌骨缘，使用2.0 mm导针分别取髌骨中点、上1/3钻取骨隧道，导针引导7 mm空心钻头，于髌骨上极内侧面中上1/3交界处由髌骨内缘向髌骨外侧缘平行钻取骨隧道，在导针尾端送入编制好的移植物尾端，由内向外方向将移植物固定到骨隧道内，然后将两游离端使用2枚可吸收锚钉固定。(2)股骨隧道制备：触摸股骨内上髁隆起处切开约2 cm切口，显露内上髁与内收肌结节，选取中点钻取骨隧道，判断股骨隧道位置，使用膝关节标准侧位获得Schottle点(即等距点)，将移植物尾端在第1层软组织与第2层软组织由髌骨牵拉至股骨隧道处，将移植物穿过股骨隧道适度拉近，观察关节镜下髌股轨迹，拧入7×28 mm挤压螺钉，再次活动膝关节，探查髌股轨迹，确定髌股轨迹正常，放置引流，冲洗缝合伤口(见图7～8)。

图7 取腱编织后使用2枚皮革锚钉将尾端挤入髌骨隧道 图8 使用挤压螺钉将另一端挤入股骨隧道

1.4 术后处理 术后可调节支具0°固定，冰敷3 d，第2日拔出引流管，嘱患者早期行直腿抬高训练恢复肌力，在康复师指导下术后1周佩戴支具拄拐下地活动，1～2周患者部分负重，根据康复情况早期完全负重，术后2周调整支具角度，进行屈膝0°～30°训练，每周增加10°～20°，术后6～8周左右屈膝达到90°，休息时可拆除支具。术后2～3个月去除支具进行行走及慢跑，6个月后恢复正常体育活动。

1.5 疗效评价 测量并记录术中所有移植物编织并预张后的直径；采用Kujala评分评价髌股关节功能，采用Lysholm评分评价膝关节功能；采用足踝残疾指数(foot and ankle disability index，FADI)评估足踝关节供区的功能。测量患肢髌骨上方15 cm处大腿周径并与健侧对比，计算其差值。膝关节CT或MRI上测量髌骨适合角(patellar congruence angle，PCA)、髌骨倾斜角(patellar tilt angle，PTA)，比较两组之间变化情况。

2 结 果

2.1 围手术期情况 两组患者均顺利完成手术，无髌骨骨折、移植物断裂、血管神经损伤等并发症发生，切口均I期愈合，未见感染、再脱位情况。HT组1例患者延迟1周拆除手术缝线。两组患者移植物直径比较，差异无统计学意义(P>0.05)，PLT组取腱时间与取腱处切口长度较HT组更短，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。HT组1例患者术后4d筛查双下肢血管B超发现下肢浅静脉血栓，予利伐沙班口服等对症处理。

表2 两组患者围手术期资料比较

2.2 随访情况 术后55例患者均获得随访，随访时间13～28个月，平均(19.2±4.9)个月。两组内患者术前、末次随访Kujala、Lysholm评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)，但两组间术前、末次随访比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组间术前、末次随访FADI比较，差异无统计学意义(P>0.05)。HT组术前、末次随访大腿周径差比较，差异有统计学意义(P<0.05)，而PLT组差异无统计学意义(P>0.05)。HT组1位患者末次随访时下蹲仍有不适感，体育活动等活动无明显不适，未给予特殊处理，PLT组1例术后3个月膝关节屈伸功能较差，予麻醉下松解，康复医师协同康复，康复2周后膝关节屈伸0°～120°(见表3～8)。

表3 两组Kujala评分比较分)

表4 两组Lysholm评分比较分)

表5 两组PTA比较

表6 两组PCA比较

表7 两组FADI比较分)

表8 两组大腿周径差比较

2.3 影像学情况 术后在门诊行MRI或屈膝30°CT复查髌股关节，两组内手术前后PTA、PCA比较，差异有统计学意义(P<0.05)，但组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

首次髌骨脱位后，约96%的患者MPFL出现损伤，需要韧带重建[1-2]。由于MPFL重建术后明显的髌股关节稳定性、较低的并发症发生率、患者的满意度较高，故备受外科医生推崇。同时，进行MPFL重建的重点在过去几十年主要针对韧带的解剖重建以及移植物张力[8]，但是移植物的选择同样至关重要。移植物一般可以分为同种自体肌腱和同种异体肌腱及人工合成肌腱，其中同种自体肌腱最为常见，主要包括腓骨长肌[9]、股薄肌[10]、半腱肌[11]、股四头肌[12]、髌韧带[13]、阔筋膜张肌[14]，韧带的选择对于预后的结果尚有争议，但是研究普遍认为半腱肌腱是重建MPFL最常用的移植物，因为它们固有的生物力学特性、几何特性、可获得性并且供区发病率低[11，15]。

Migliorini等[15]发现，由于MPFL固有抗张力强度约为208 N，而半腱肌和股薄肌的抗拉强度分别为1 216 N和838 N，故半腱肌由于更强的抗拉强度，可避免术后移植物的断裂和再脱位。Rudy等[16]报道了相同横截面积的腓骨长肌(446.1±233.2)N和半腱肌(405.8±202.9)N之间的抗拉强度差异无统计学意义，均可作为合适的移植物。同时Rhatomy等[17]研究认为鹅足取腱区术后有部分并发症，包括隐神经髌下支损伤引起的大腿营养不良、感觉减退，由于大腿肌腱(半腱肌腱和股薄肌)的取腱导致大腿肌腱功能减退、肌力下降，股四头肌营养不良也会导致股四头肌失衡，导致膝关节动力稳定性不平衡。通过本研究同样发现与PLT组相比，HT组大腿围减少的情况更多，但部分学者认为腓骨长肌的取腱同样会造成踝关节功能减退的问题，通过我们的随访发现，患者并未出现踝关节功能障碍，影响生活等情况。Migliorini等[11]研究发现PLT和腓骨短肌(peroneus brevis tendon，PBT)被认为是踝关节足底屈曲和外翻的协同组织，腓骨短肌是更有效的外翻肌，PBT止于足部第5跖骨上，PLT止于足部第1跖骨上，在外翻时向外旋转舟骨和向内旋转跟骨，PBT比PLT更有效，以提供必要的外翻力矩来平衡相反的反转力矩，仅切取外踝水平以上PLT的近端部分，然后将远端部分缝合到PBT上，这可能会保留一些PLT功能，而且在实际手术过程中，我们选取腓骨长肌上1/2作为取腱部分，可最大程度减少对踝关节功能的影响。Shi等[18]认为足母外展肌、胫后肌腱和足母长屈肌的功能主要是维持足内侧纵弓，腓骨短肌和小指展肌维持足外侧纵弓，足母收肌和胫后肌腱是维持足部横弓最重要的结构。因此，从理论上讲，选择PLT进行移植对足部稳定性没有明显影响。同时，在取腱的时间方面，由于PLT解剖位置固定，基本位于皮下，便于显露、取腱，与HT组相比，对于术者要求降低，独自便可完成取腱，故更易获取一个理想的移植物，且PLT组的取腱时间更短，减少了手术时间，降低了术后感染等并发症的发生率，同时我们在取腱过程中，取腱近端止于腓骨头部以下5 cm的水平，以避免损伤腓深神经，用于取腱的取腱器也保持与腓骨平行且位于腓骨浅层，以避免损伤腓浅神经，甚至生物力学和运动学研究表明，移除整个PLT对步态或踝关节的稳定性没有影响[17]。在美观方面，HT组需要在鹅足部做一纵行切口，更多患者选择用冠状面的PLT切口替代矢状面的HT切口，而且MPFL重建与前十字韧带重建相比，后者在鹅足部取腱的同时可以进行胫骨隧道的建立，但对于MPFL重建，该切口是可以避免的，而且我们术中发现，缝合鹅足部的切口张力较PLT大。

本研究末次随访时HT、PLT组患者Kujala、Lysholm膝关节功能评分，踝关节功能FADI评分，差异均无统计学意义；同时我们研究发现与HT组相比PLT组术后的大腿周径(髌骨上极近端15 cm处测量的)减少更少，同时末次随访时对比双侧踝关节直径，并未发现明显差距，故我们认为对踝关节功能影响较小。从部分学者[6]认为腓骨长肌在取腱后供区可再生的观点同样可以验证，但是我们认为由于本研究样本量小，对于踝关节稳定性及外翻力量是否产生影响，尚需进一步的更大基数的实验进行研究。

综上所述，关节镜下自体PLT和HT进行髌股韧带重建，在保持良好踝关节功能的同时可恢复良好的髌股关节，术后膝关节功能评分明显提高，同时可避免膝关节上部的肌肉萎缩。由于本研究为单中心回顾性队列研究，存在一些不可避免的选择偏倚及信息偏倚，同时本次纳入的患者数量不大，随访时间较短，仍需大样本、多中心、前瞻性研究，来对比不同移植物对于MPFL重建的作用及并发症。