腹腔镜下微创手术治疗胃穿孔的疗效及对胃肠动力恢复的影响

张海强

胃穿孔是胃十二指肠较为常见的并发症之一,也是胃溃疡最严重的并发症［1］。其主要的临床症状是穿孔位置或上腹部突然发生剧烈的持续疼痛,且迅速扩散为整个腹部［2］。胃穿孔的发病急,并发症发生率高且严重,如不及时的进行治疗将危及生命。手术是胃穿孔的主要治疗方法,传统的开放性修补术,视野宽广,具有较好的效果［3］。近年来随着医学科技的不断发展,腹腔镜微创手术也被广泛应用于临床,取得良好的效果。为比较不同的治疗胃穿孔方案,本研究对本院2018 年10 月～2020 年5 月收治的89 例胃穿孔患者给予开腹手术和腹腔镜微创手术治疗,为临床治疗提供一定的指导,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年10 月～2020 年5 月本院收治的89 例胃穿孔患者,按不同的治疗方法分为对照组(42 例)和试验组(47 例)。对照组男22 例,女20 例；年龄25～63 岁,平均年龄(40.5±7.6)岁；病程1～18 h,平均病程(6.4±3.9)h,穿孔位置：胃窦34 例,胃大弯 5 例,胃小弯3 例。试验组男24 例,女23 例；年龄24～ 65 岁,平均年龄(41.3±8.0)岁；病程1～17 h,平均病程(6.5±3.6)h；穿孔位置：胃窦37 例,胃大弯7 例,胃小弯3 例。两组一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。纳入标准：①由影像学确认并符合WHO 制定的胃穿孔诊断标准；②患者及患者家属自愿参加本次研究,并签署知情同意书；③近1 个月 内未服用抗消化性溃疡的药物。排除标准：①具有胃肠道恶性肿瘤的患者；②有上消化道出血或幽门梗阻的患者；③合并严重感染的患者；④有严重心、肝、肾等功能障碍的患者；⑤凝血机能异常或伴有感染性休克的患者。

1.2 方法 对照组给予开腹修补术进行治疗。使用硬膜外全身麻醉,在患者的右腹正中位置作相应切口,然后对其穿孔病灶以及周围组织进行处理和清洁(取溃疡组织行病理检查),距离穿孔部位5 mm 胃壁处进行缝合,确认患者切口缝合完成。试验组给予腹腔镜修补术进行治疗。患者取头高脚低位,给予气管插管后全身麻醉,在脐下缘行弧形切口建立CO2气腹,压力为12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),将观察镜从脐部置入,在左右肋骨中线距离3 cm 处作操作孔,观察腹腔情况,将腹腔积液抽尽,找到穿孔位置,取少许溃疡组织进行活检,采用0/1Dexon 线在腹腔镜的观察下进行1～2 针间断全层缝合及固定,确认无渗漏后,采用生理盐水清洗腹腔,并在多次冲洗后吸尽冲洗液。放置引流管,根据患者情况术后3 d拔出。术后两组患者均给予抗感染治疗。

1.3 观察指标 比较两组患者临床指标(手术时间、出血量、住院时间、肛门首次排气时间、肠鸣音恢复时间)、手术前后GAS 水平以及并发症发生情况。术前以及术后1 h、1 d、2 d、3 d 时血清中胃泌素(gastrin,GAS)变化情况测定：取静脉血进行离心后采用放射免疫法测定,试剂盒是上海酶研生物科技有限公司生产。患者手术并发症主要包括肠梗阻、腹腔感染、伤口开裂、伤口感染。

1.4 统计学方法 采用SPSS21.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床指标的对比 试验组出血量少于对照组,住院时间、肛门首次排气时间、肠鸣音恢复时间均短于对照组,差异均具有统计学意义(P<0.05)。试验组手术时间长于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见 表1。

表1 两组患者临床指标比较(±s)

表1 两组患者临床指标比较(±s)

注：与对照组比较,aP<0.05

2.2 两组患者手术前后GAS 水平比较 术前、术后1 h,两组患者GAS 水平比较,差异无统计学意义(P>0.05)。术后1、2、3 d,试验组患者GAS 水平,均高于对照组,差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术前后GAS 水平比较(±s,pg/ml)

表2 两组患者手术前后GAS 水平比较(±s,pg/ml)

注：与对照组比较,aP<0.05

2.3 两组手术并发症发生情况比较 对照组患者出现肠梗阻4 例,腹腔感染3 例,伤口开裂3 例,并发症发生率为23.81%；试验组患者出现出现肠梗阻2 例,腹腔感染1 例,伤口感染1 例,并发症发生率为8.51%。试验组并发症发生率低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

胃穿孔是当前常见的一种炎症,发病原因一般是由于暴饮暴食导致胃容积突然增大,增加了胃酸和胃蛋白酶的分泌,从而增加了胃穿孔的几率［4］。胃穿孔的临床表现为反复发作的上腹部剧烈疼痛,且具有周期性的改变。一旦发生胃穿孔,胃内容物将有可能进入腹腔,引发腹膜炎及十二指肠水肿,或导致瘘管及粘连,继而引起疼痛、出血等症状,需要及时采取有效的方案进行治疗,对穿孔部位进行缝合及修补以防止病情恶化［5］。临床医学上胃穿孔的主要治疗方法是手术治疗,随着医疗水平的不断提升,手术方法也呈现出多元化的特征,不同的手术方法如开腹修补术、神经切断手术、胃切除手术、腹腔镜手术等,临床效果也各不相同［6］。

腹腔镜手术和开腹手术均是临床用于胃穿孔的常用手术方法。胃溃疡的局部切除可切除溃疡在内的局部胃壁组织,胃壁的正常解剖形态不被破坏,保护了胃功能［7］。常规传统的开腹手术临床应用较早,有效性及安全性已经得到临床的认可。随着经济发展,人们生活水平的提高,对疾病的治疗要求也有所提升,对患者恢复过程中,疼痛的情况也有着较高的要求［8］。腹腔镜手术可以从各个方面减少手术操作对腹腔内脏的刺激,具有创伤小,诊断精准、视野宽广安全性高,术后患者恢复快等优点,且有效性与开腹手术相当［9］。腹腔镜手术可发挥较好的探查功能,有助于腹腔中积液的清理,降低术发生后粘连性肠梗阻的几率。腹腔镜手术是借助与器械,绕开了开腹带来的大伤口,降低了患者的疼痛,对患者机体其他器官影响较小,减轻了机体产生的应激反应,避免了剧烈疼痛［10］。有研究显示［11］腹腔镜手术对人体胃内激素分泌影响不大,手术后胃肠鸣音恢复恢复时间及肛门排气时间均短,患者可以早期进食,经由神经内分析反馈机制,加速胃肠功能的恢复。

本研究显示,试验组出血量少于对照组、住院时间、肛门首次排气时间、肠鸣音恢复时间均短于对照组,差异均具有统计学意义(P<0.05)。试验组手术时间长于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。分析其原因对照组手术时间短是由于开腹手术切口大,手术的视野好但正是由于手术的切口大,对患者的创伤较大,严重影响了术后的恢复。术后1、2、3 d,试验组患者GAS 水平均高于对照组,差异均具有统计学意义(P<0.05),表明试验组方案有利于患者术后胃肠动力的恢复。机体受到创伤后分泌儿茶酚胺,抑制了GAS 的产生从而引发肠道功能紊乱［12］。交感神经可调节肠道功能,但手术创伤导致交感神经兴奋,抑制了胃与小肠的运动,最终导致胃肠功能异常［13］。试验组并发症发生率低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。说明试验组治疗方式对患者创伤小,可多方面促进患者术后的恢复。

综上所述,腹腔镜下微创手术治疗胃穿孔出血量少,住院时间短,有利于胃肠动力的恢复,且并发症少,值得临床推广使用。