肾盂输尿管连接处狭窄患儿术后尿路感染的危险因素

柏凯平，张志远，邢晓宇，孙 杰

(上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心泌尿外科，上海 200127)

肾盂输尿管连接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)是肾积水常见的原因，需要及时处理。离断性肾盂成形术是治疗UPJO的主要方式，手术成功率在90%左右[1]，但术后尿路感染为常见的并发症，近期尿路感染与双J管留置存在一定关系，原因主要包括异物反应、泌尿系结石、医源性膀胱输尿管反流(vesicoureteric reflux，VUR)等[2-3]。从普遍的临床经验来看，UPJO术后发生尿路感染最常见和最重要的因素是吻合口再梗阻，术前积水程度和形状是否会对患儿术后恢复有一定的影响、进而导致术后尿路感染的发生仍不清楚。本研究通过分析患者术前基本资料、术前相关检查数据[超声、磁共振泌尿系统显像(magnetic resonance urography，MRU)、肾动态显像等]，MRU定量肾脏体积参数等临床指标并通过，与术后发生尿路感染的关系，以期寻找导致尿路感染的因素，进而对肾积水术后的尿路感染预防发挥一定的启示作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性研究2017年1月-2020年9月于我院行手术治疗的62例单侧UPJO患儿的临床资料，年龄小于7岁，术前均行MRU检查、未进行抗生素预防性试验，术后随访至2021年1月。术后尿路感染的标准：尿细菌培养结果阳性；清洁尿细菌培养≥105/mL(排除结核杆菌、病毒、真菌等)。手术指征：①肾积水致分肾功能<40%，同时利尿性肾核素扫描提示梗阻存在且t1/2>20 min；②分肾功能>40%，但随访过程中肾功能进行性下降或肾积水持续加重；③有症状性肾积水(反复泌尿系感染、 发热、 腰痛、 血尿等)[4]。

排除标准：①双侧肾积水行手术治疗；②合并其他尿路畸形，包括输尿管膀胱连接处梗阻、后尿道瓣膜等；③术前未行MRU检查或术后复诊病例不完善；④术前行抗生素预防性治疗；⑤在行肾盂成形术至发生尿感期间行包皮环切术者[5]。

62例患儿均由具有10年及以上工作经验的高级职称医生主刀，均采取肾盂输尿管成形术；其中术后发生尿路感染者23例，未发生感染者39例。

1.2 MRU定量肾体积参数在工作站重建62例患者的MRU图像，根据T2压脂序列和矢状位图像，勾画肾脏边界和肾积水边界，直至肾脏和肾积水边界与视觉评估相匹配。由1名经过培训并具有3年儿童泌尿影像学诊断经验的医师手动分割图像，测量以下指标:肾体积(renal volume，RV)包括肾积水体积(hydronephrosis volume，HV)和肾实质体积；并计算得出HV比例，即肾积水体积/肾体积(HV/RV)。

1.3 观察指标比较2组患儿的术前基本资料[年龄、性别、体质指数(Body Mass Index，BMI)]、肾盂前后径(anteroposterior diameter，APD)、MRU定量肾体积参数，美国胎儿泌尿外科学会(Society for Fetal Urology，SFU)分级以及肾动态显像等指标，术后患儿出现泌尿系统感染的发生情况。

2 结 果

2.1 术后尿路感染的发生情况62例患儿中，术后发生尿路感染者23例为尿路感染组，其他39例为无尿路感染组。单因素分析比较两组患者术前年龄、BMI、APD、SFU分级、半排时间、肾图曲线显示的梗阻情况、肾体积、肾积水体积、肾积水体积比例，发现肾积水体积、HV/RV两组分布不均衡，年龄、BMI两个指标为潜在混杂因素，需要进行校正(表1)。

表1 两组患儿临床基本参数比较 [例(%)]

2.2 调整性别和BMI后肾体积参数对尿路感染的风险分析通过调整年龄和BMI后，发现两组的HV/RV具有统计学意义(P<0.05)，而HV无统计学意义(P>0.05,图1)。

注：BMI为体质指数

3 讨 论

UPJO是先天性肾积水及相关的尿路梗阻的最常见原因[6]，手术是治疗UPJO的主要治疗手段，Anderson-Hynes是手术治疗的金标准。但仍有11.8%～22.5%的患者会出现术后并发症[1]。肾积水术后发生尿路感染迫使临床医生和患儿家属考虑将抗生素预防作为降低尿路感染风险的措施[7]，然而这种措施目前具有争议[8]：因为关于这一患者人群中尿路感染风险的数据相互矛盾[9]，而且关于抗生素预防发热性尿路感染是否合理的争议不断[10]。此外，人们对抗生素长期应用的副作用，特别是与细菌耐药性有关的风险提出了担忧。文献报道术前肾积水体积参数与UPJO 手术后感染的关联性研究比较少，多局限于尿常规和尿培养等其他炎症指标的相关性研究。本研究通过分析患者术前基本资料、术前相关检查数据与术后发生尿路感染的关系，以期寻找导致尿路感染的相关危险因素，进而对肾积水术后的尿路感染预防起一定的启示作用。

本研究发现，23例尿路感染患者均于双J管留置期间发生尿路感染，此时单因素分析肾积水体积参数(HV、HV/RV)、年龄、BMI对于尿路感染的发生具有统计学意义。通过对年龄和BMI两个混杂因素进行校正后发现肾积水体积参数中HV/RV具有统计学意义(P<0.05),而HV不具有统计学意义，其受年龄和BMI影响较大，可能由于在生长发育中，肾体积、肾容量也在发育成长，且跟年龄、体重关系较大，并不能够准确反映肾积水的进展程度。而HV/RV是肾脏参数的比值，可以对年龄、BMI等混杂因素进行一定程度的校正，更加准确地体现肾积水的进展程度。研究证明大多数尿路感染(93%)发生在出生后6个月[11]。本研究发现年龄是HV的混杂因素，可能有如下几种原因：①年龄与HV、RV有相关性，在进行统计分析时不能将其排除；②本实验入组样本量少。由于纳入病例数较少，女性的病例所占比例不多，所以未得出性别与术后尿路感染的关系。但在以前的研究中发现，通过多因素分析，重度肾积水、女性是大多数产前肾积水患儿发热性尿路感染的独立危险因素[7]。尽管缺乏相关的临床研究，但在尿路感染和上尿路梗阻的患者中，经验性抗生素的应用应在紧急干预(如经皮肾造瘘术或双J输尿管支架置入术)的基础上进行，先使梗阻的尿液排出这是普遍接受的做法。在此之后应该有针对性的抗生素治疗(根据尿液培养)，一旦感染得到控制，就应该进行疏通手术以消除梗阻的原因[12]。

通过本研究可知，肾积水患儿病情的严重程度越重，出现尿路感染的风险越高。此前有研究表明，尿路感染(urinary tract infection，UTI)发生的高风险因素为最大肾盂前后径>15 mm、且伴随周围肾盏的扩张以及肾实质的改变[13]。而本实验未发现APD和SFU分级与术后尿路感染有关，可能由于其具有相对主观性与片面性，对肾积水的评估不够全面具体。另外，通过以上分析我们可知，术后尿路感染与肾脏形态、肾脏集合系统尿液的储留具有很大关系，肾动态显像的半排时间和肾图曲线可以体现患者的肾功能情况，因此只凭借肾动态显像检查的半排时间与肾图曲线评价术后尿路感染的发生率并不全面，故而本研究未能得出APD、SFU分级、肾动态显像检查的半排时间、肾图曲线与术后尿路感染有关。

研究发现HV/RV是术后发生尿路感染的危险因素。我们推测，重度肾积水患儿的肾积水体积较大，压迫肾实质，使肾功能受到相应的影响，因此肾积水参数与肾功能理论上可能具有一定相关性[14-16];同时重度肾积水引发尿路梗阻而降低患儿尿路的自洁功能，最终导致部分重度肾积水患儿会因肾功能不全引发尿路感染的发生。此外，肾脏系统因残存过多的尿液而促进了细菌生长和繁殖。因此对于重度UPJO患儿，肾积水体积及其比例增大会导致术后发生尿路感染的几率增加。目前普遍认为，尿潴留为细菌粘附在尿路上皮细胞、繁殖和感染宿主提供了时间和机会[6]。促成因素可能是肾盂输尿管梗阻导致肾功能障碍，因此肾脏在尿液中浓缩抗生素的效果较差，使细菌难以根除，并容易产生细菌耐药性。由耐药菌株引起的泌尿系感染最重要的决定因素，是以前使用过抗生素和潜在的泌尿系统疾病的存在[17]。肾脏的血源性感染在正常人中很少见，但实验数据表明，当肾脏梗阻时，感染会增加[18]。在血源性肾盂肾炎的动物模型中，肾脏对静脉注射的微生物感染具有相对抵抗力，但如果结扎输尿管，梗阻的肾脏就会受到感染[9]。而通过多因素logsitic分析发现，HV不是独立危险因素，而HV/RV为独立的危险因素。这表明HV可能与年龄、体重等原因有关，仅仅凭借HV并不能够准确评估患儿的肾积水严重程度，而HV/RV可以较为独立且较为准确地评估肾积水的进展，因此HV/RV增大，术后发生尿路感染的概率则增高。

此外，研究中我们发现，BMI是HV判断术后尿路感染发生概率的混杂危险因素。有研究报道，肥胖与发热性尿路感染的发生率有关联[19]：肥胖意味着免疫功能的改变，包括慢性低度全身炎症的潜在发展及脂肪因子、免疫细胞和细胞间复杂相互作用的改变；同时可能会导致免疫反应的失调，增加感染的风险。肥胖和交感神经过度活动的关联也可能通过扰乱控制排尿和储尿的交感和副交感神经活动的正常平衡而促进尿路感染的发生[20-21]。本文单因素分析提示BMI较高者术后尿路感染的发生概率较高，而通过校正发现其会对HV产生影响，从而影响术后尿路感染的发生。

以上研究提示我们，MRU定量肾脏HV对UPJO术后早期尿路感染发生的判断有明显价值：当HV/RV增大时，其手术后发生尿路感染的可能性增大，可术前预防性应用抗生素；同时术后加强随访，嘱患者大量饮水，健康合理的饮食，适当的体育锻炼。通过以上路径，有望降低手术后尿路感染的发生。

由于本组病例是回顾性研究，所有入组者均为住院患儿同时具有尿细菌培养证据，经临床医生确定诊断收入院并经过敏感抗生素治疗。然而这种研究方法并不具有普遍性，因为其仅仅纳入了“临床”诊断的尿路感染病例，与临床医生使用的入院指征相关，容易出现偏倚。另外，样本量较小，需进一步的前瞻性研究和大样本数据来加以验证，为UPJO 术后出现尿路感染的概率进行合理预测，并及时为合理使用抗菌素药物提供可靠依据，避免因不及时调整抗感染治疗方案导致病情加重及引起不良后果。