情志护理联合书面情感表露对卒中患者心理健康的影响

陈钊

卒中具有患病率、致残率、复发率及经济负担高的特点，现阶段仍是我国成年人致死和致残的首位原因[1]。大量脑卒中患者面临着严重的身体缺陷及以焦虑、抑郁为主的情绪障碍[2]，导致患者药物依从性差，残疾、功能障碍及认知障碍加重[3,4]，从而严重影响了该类患者的日常生活[5]。有研究表明，在积极治疗原发病的同时给予有效护理干预可有效改善卒中后患者焦虑、抑郁情绪，有利于提高治疗效果，改善生活质量[6]。情志护理做为中医护理的重要部分，已在老年领域广泛应用，越来越多的研究证明可改善老年人负性情绪，提高生活质量[7]。书面情感表露是在比较信任的环境下通过书面的形式私密而自由地表达自己内心世界和生活中的事件、表达自己的情感，是自我表露的一种形式[8]。有研究证明自我表露可帮助改善患者的不良负性情绪和身心健康，提高患者的心理弹性水平[9]。本研究将中医情志护理联合书面情感表露联合运用于卒中后患者，评估对卒中患者负性情绪、心理弹性的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年6月至2020年6月在我院神经内科就诊的卒中患者90例，随机分为情志组护理组(情志组)和情志护理联合书面情感表露组(联合组)。情志组中男26例，女19例；平均年龄(55.12±15.31)岁；类型：出血性脑卒中 10 例，缺血性脑卒中 35 例；文化程度：小学 14 例，初中 12 例，高中(中专)10 例，大专及以上 9 例。联合组中男24例，女21例；平均年龄(54.58±12.47)；类型：出血性脑卒中 14 例，缺血性脑卒中 31 例；文化程度：小学10例，初中14例，高中(中专)9 例，大专及以上 12 例。2组患者一般资料具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①头颅CT/MRI确诊为脑卒中并且为首次发病者；②意识清楚，无沟通、听力及书写障碍，无精神疾病者；③汉密尔顿焦虑量表得分为7～29分；④文化程度小学以上者；⑤自愿签署知情同意书。

1.2.2 排除标准：①伴有其他严重并发症或急危重症疾病者；②严重焦虑、抑郁不接受干预者；③既往有精神疾病或意识障碍者；④正在接受其他心理干预者；⑤干预期间服用抗焦虑、抑郁药物者；⑥对治疗方案依从性差，不能顺利完成治疗方案者。

1.3 护理方法

1.3.1 情志组：单纯给予中医情志护理：①情志相胜法：根据五行相生相克的原理及患者个人特点，用一种或多种情志制约或调节另一种不良情志。比如对忧思较重的患者,可引导患者多回忆生活中快乐的事情,或向患者讲有趣的故事或者笑话，及时将有明显好转的检查指标及时告知患者,1～2 次/d,15 min/次左右。②移情易性法：根据患者喜好或者进行某种感到愉悦的活动转移患者的注意力,如看书看报、下棋、收看喜欢的娱乐节目等。③五音疗法：可选用音乐高亢、铿锵雄伟的音乐如《黄河》、《金蛇狂舞》 等，指导患者放松并集中精力欣赏,20～30 min/次,2次/d,音量大小以患者感到耳膜舒适为宜。

1.3.2 情联合组：在情志组基础上实施书面情感表露：①制定指导语及干预主题。成立干预小组后，小组成员包括神经内科医生、心理科医生、护士长、责任组长、高年资护士，通过头脑风暴法对指导语及书写主题进行制定和补充，以确保内容全面，通俗易懂。②书写环境设置。书写地点选取在安静、舒适的环境中，将科室会议室设为书写地点，时间为晚上18∶30～21∶00，患者可在此时间段任意时间进行书写。③干预方法。患者入院时由责任组长负责使用统一的指导语介绍本研究的目的、方法、注意事项、需要记载的内容和各量表的填写，连续书写4 d，15～20 min/d，每天18∶00左右为患者发放装有本次主题的书写信封和笔，并告知书写地点、时间要求以及注意事项(表达真实感受即可，不用考虑语法、篇幅、表达方式、逻辑等问题)。并于次日晨间护理时将信封收回，并询问书写完成情况，及时了解患者动态情况。

1.4 观察指标

1.4.1 焦虑与抑郁情况评定：由参加过培训的护理人员进行评估，采用Zung编制的自评焦虑量表(SAS)和自评抑郁量表(SDS)评估患者的心理状态，采用4级评分方法，1分表示没有或很少有，2分表示有时有，3分表示大部分时间有，4分表示绝大部分或全部时间都有，将20个项目的总分乘以1.25取整数，即为标准分；SDS低于53分属心理健康群体,53～62分为轻度，63～72分为中度，>72分为重度，Cronbach’α为0.82，得分愈高抑郁情绪越严重 。SAS分界值为50分，50～59分为轻度，60～69分为中度，>69分为重度[10]，Cronbach’α为0.87，得分越高表示焦虑情绪越严重。

1.4.2 心理韧性量表：由美国学者 Conner等[11]编制，本次研究采用由肖楠修订的中文版，包括坚韧、力量、乐观3个维度，共25个项目，采用 Likert 5级评分法，总分100分，Cronbach’α为0.91，分数与心理弹性呈正比[12]。

1.4.3 匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)[13]。 该量表分为 7 个方面，分别为主观睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物及日间功能。每个方面得分为 0～3 分，总分为 0～ 21分，Cronbach’s α 系数为 0.845，用于评定最近1个月的睡眠质量，得分越高，睡眠质量越差。

1.5 资料收集 分别于患者入院后1～2 d(干预前)及出院前1 d(干预后)完成各问卷调查，所有问卷均由患者自行完成。排除规律作答、拒绝填写、缺失项超过15%的问卷，最终情志组回收有效问卷42份，有效回收率为93.33%，联合组回收有效问卷43份，有效回收率为95.56%。

2 结果

2.1 2组负性情绪得分比较 干预前2组SAS 评分和SDS 评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预后 SAS 评分及SDS评分均显著降低(P<0.05)。2组比较，干预后 SAS 评分及SDS评分均显著降低(P<0.05)。见表1。

表1 干预前后SDS和SAS评分比较 分，

2.2 2组心理韧性评分比较 干预前2组心理韧性评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预后联合组的坚韧、力量、乐观等指标评分均明显高于情志组(P<0.05)。见表2。

表2 干预前后心理韧性得分比较 分，

2.3 2组睡眠质量改善评分比较 干预前后2组睡眠质量改善评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 干预前后睡眠质量得分比较 分，

3 讨论

卒中幸存者中抑郁症发病率约31%[14]，对其康复、依从性、生活质量，甚至复发产生重大影响[15]，且有指南中推荐不建议使用抗抑郁药预防卒中后抑郁，可能会产生不良反应[16]。因此给予有效的护理干预是简单可行有效的最佳方法。本研究将情志护理联合书面情感表露为干预手段对卒中病人进行研究，结果显示联合组SAS、SDS评分低于情志组，心理弹性高于情志组，说明该干预方法在卒中后患者临床应用中有一定的可行性。

在入院前期患者因为突然发病、不能接受疾病及其伴随症状会出现恐惧、抑郁等心理，情志护理以五行相克为理论依据采用喜胜忧的调理方法来制约患者的不良情志，护士在交谈时引导患者说出或者回忆开心快乐的事情，或者说一些有趣的笑话或者故事，从而调畅其脏腑气机,达到“喜胜忧”的目的。让患者通过书写这种比较私密的方式将患病以来的负性情绪及其所带来的变化进行发泄、倾诉，使其消极的想法减弱或者消失，而在疾病后期患者会因为肢体障碍、言语不能等症状不能缓解出现自卑、悲伤、沮丧等心理，护士可采用移情易性法转移注意力。中风后抑郁患者的情绪在五行中属金，以五音对五行的原则，选用高亢、雄伟的商调式音乐有助于发泄心中不良情绪，振奋精神，达到缓解情绪的目的。而正向引导患者，让其从中发现此次患病以来的所感受到自身的正能量及家属、亲友带来的幸福感，并让患者主动审视生活，并结合自身情况制定新的人生规划，使患者从消极情感走出来，肯定自己的努力，感谢家人及朋友社会的支持。情志护理是了解患者情志变化及心理状态后，护士采取针对本人的个性化干预手段，如语言、姿态及方法等改善患者负性情绪，而书面情感表露能够通过书写行为引导患者进行剖析和表达自我感受和想法，经过自我疏导从而缓解心理压力。两种干预方法联合可根据患者心理情绪变化的时间节点为患者制定了个性化、系统的干预路径，使整个干预措施是连续且递进的过程，并通过护理人员的外界干预及患者的自我调试内外因素联合使其负性情绪得到显著改善。

有研究显示，脑卒中患者心理弹性整体水平偏低，很大一部分患者受传统思想影响，不愿与人谈露心声，而书面表露为患者提供了倾诉、发泄的渠道，一方面可以通过积极内容的写作促使患者进行正向积极的思维形式，从而产生积极向上乐观的价值观，从而提高心理弹性和适应能力；另一方面，通过提供表露环境及护理人员的支持及关爱，让患者能够感受到家庭、社会的关爱和支持，促使患者采取积极的方式面对疾病，有效促进情绪调节[17]。

脑卒中后失眠在临床上很常见。脑卒中后睡眠障碍影响神经功能恢复，降低生活质量，同时也容易导致脑卒中的发生及复发。本研究显示差异无统计学意义，分析原因可能是因为患者均是新入院患者，失眠原因可能是因为疾病导致的躯体不适、 医疗设备噪音及设备光污染、夜间护士巡查或睡眠环境改变等。也有研究指出卒中后失眠发生机制可能是由于卒中累及相关部位导致五羟色胺、去甲肾上腺素等递质水平失调;或由于下丘脑与网状上行激活系统连接中断等原因导致[18]。而情志护理及书面情感表露主要侧重于对患者心理状态的干预，因此差异无统计学意义。

综上所述，情志护理联合书面情感表露可使卒中患者抑郁、焦虑程度均较前明显降低，心理弹性显著增高，作为一种低成本，高回报，并且简单易操作的干预模式值得在临床推广。