赵永烈以脉为主辨治偏头痛

刘美斯，王一程，赵仕博，林婧婧，刘雪颖，符浩楠，赵永烈

（北京中医药大学第三附属医院，北京 100029）

偏头痛为临床常见的原发性头痛，主要表现为反复发作的中、重度搏动性疼痛，伴恶心、畏声、畏光等症状，影响生活质量，增加社会经济负担[1]。近年来，偏头痛发病机制取得重大进展，尤其是对三叉神经血管系统及降钙素基因相关肽的系列研究，有望改变偏头痛的治疗现状[2]。目前治疗偏头痛主要以急性发作期的非特异治疗为主，多数患者选择自行应用布洛芬等非甾体抗炎药镇痛，可能缓解疼痛，但有产生药物依赖或进展成为慢性偏头痛的风险[3]。新型降钙素基因相关肽类药物或处于临床试验阶段，或尚未引进[4]。偏头痛预防期药物种类多样，如盐酸氟桂利嗪、阿米替林、托吡酯等均对偏头痛的预防有效，但服用周期长，潜在不良反应多，患者较难接受[5]。中医药治疗偏头痛有独特优势，以整体观念为核心的辨治体系，能够调节气血阴阳及脏腑功能，既适用于急性期止痛，又适用于预防期调整，最终达到降低发作频率、疼痛程度、持续时间的目的，同时还可以调节失眠、焦虑等共患疾病。脉象是辨治的重要依据，能够反映脏腑状态及气血盛衰。赵永烈教授多年来致力中医药治疗神经系统疾病的研究，在偏头痛的临床辨治中尤其重视脉象，长于调节肝脾功能[6]，善用风药祛风止痛[7]。

1 常见脉象与辨治

1.1 弦脉多见，解郁为主 《素问·宣明五气篇》[8]曰：“五脏应象，肝脉应弦。”弦脉状若弓弦，乃木气之郁象，主肝胆病、痛症及水饮等。弦为肝之本脉，偏头痛与肝密切相关，故尤以弦脉多见，《四诊抉微》[9]谓：“头痛多弦”，《医学入门》[10]曰：“双弦者，肝气有余”。肝主疏泄，为风木之脏，若情志失调，肝木失和，则气郁化火，上扰清阳；或思虑过多，肝血暗耗，则脑窍失濡，均可导致偏头痛的发生。《临证指南医案》[11]言：“脉弦，头胀耳鸣火升，此肝阳上郁，清窍失司。”肝木克脾酿湿生痰，痰火夹杂袭络，亦发为头痛，表现为弦滑、弦数等脉。《医碥》[12]载：“弦数为热痛……弦滑为痰饮。”《笔花医镜》[13]载：“肝热之症，脉左关必弦数，其症为眩晕……为头痛”。或有平素易紧张或高血压病患者，可出现弦紧脉，《诊家枢要》[14]载：“弦紧，癥痛。”赵永烈在治疗弦脉偏头痛患者时多以柴胡剂化裁，如柴胡疏肝散、逍遥散、散偏汤等。若兼滑、数，加温胆汤清化痰热；若兼细，加四物汤补益气血；若伴有焦虑紧张情绪，加玫瑰花、凌霄花等调畅情志；若有口苦、情绪急躁，则加龙胆、栀子等泻火。

1.2 溢脉时有，治可潜阳 寸而上过，直达鱼际，则为溢脉，《难经》[15]曰：“上鱼为溢，为外关内格”，意指体内阴盛，格阳于外。后世医家认为溢脉可指病位，虞抟[16]提出“脉溢者病在上”，常见于头部及心肺疾病。溢脉可指病机，《近代中医珍本集》[17]曰：“上焦气火沸腾，脉必应之而上溢”，《名医类案》[18]曰：“肝脉弦，出寸口者……肝火不泄，逆而上行”，即溢脉多为火热熏蒸的表现，尤其是肝火。除见于上述实证外，溢脉也可见于上实下虚，《脉学正义》[19]曰：“凡阳焰太甚，火升巅顶者，其脉必上溢入鱼，而肝肾之火不藏”，即气升太过，下失元阳固摄。溢脉也见于气血旺盛之平人，《冯氏锦囊秘录》[20]载：“有此脉者，此天禀之厚，元神充满，上溢于鱼也，其人必寿”。赵永烈临床辨治溢脉偏头痛患者，肝阳上亢者，以潜阳降逆之法，常用龙骨、牡蛎、鳖甲等；痰热上扰者，加清化之品，如竹茹、枳实等；如有上实下虚之症状，佐引火归元之肉桂、附子等。

1.3 浮紧风寒，祛邪通络 浮脉轻清表浅，《脉经》[21]谓：“举之有余，按之不足。”关于浮脉主病，何廉臣[22]言：“浮为风”，《脉诀汇辨》[23]曰：“浮病为阳，其病在表。左寸浮者，头痛目眩”。风为阳邪，头居阳位，易侵袭脑络，而致头风发作，如《黄帝内经·素问》言：“新沐中风，则为首风。” 风为百病之长，又易夹杂他邪共同为病，尤以寒邪为多，紧脉、浮紧脉多见。紧脉状如转索、如切绳，脉道紧束，因寒收引，《脉理求真》[24]曰：“紧为阴邪内闭”，《三因极一病证方论》[25]曰：“紧为寒，为痛”。偏头痛患者见浮脉或浮紧脉者，常伴恶风，汗多或无汗，均诉以头部明显，并多有颈项僵硬。赵永烈在治疗时多以桂枝汤调其营卫，根据疼痛部位不同，加白芷、藁本、葛根、羌活等引经药，若寒象明显，则合麻黄附子细辛汤化裁温经止痛；若风寒阻络，瘀滞不通，再佐姜黄、鸡血藤等活血化瘀。

1.4 沉弱细涩，通补并行 偏头痛患者或病久体虚，或禀赋不足，继而脉道不充，脑络失荣，出现沉弱、细涩等脉。《妇人大全良方》[26]载：“妇人患头风者，十居其半，每发必眩，如在车船上。盖因血虚、肝有风邪袭之尔”，邪气侵袭脑络发为头风，责之机体正气不足，气血亏虚。若见沉弱细涩虚候脉象，赵永烈常投以黄芪补五脏之虚，并与行气消积之莪术相配，使得补中有行不壅中。若是肾元虚冷者，则以重剂附子补火助阳。在大剂量黄芪、附子的使用中，多为逐渐加量，根据患者病况而定。

2 病案举例

2.1 案1 鲁某，女，31 岁，2019 年5 月7 日初诊，头痛13 年余，疼痛部位以两颞侧太阳至后枕部为主，发作前有先兆，视物模糊，呈水波纹样，发作时伴畏光、畏声、恶心，偶有呕吐，搏动样疼痛，持续5 h 以上，视觉模拟评分（VAS）为7 分。平素纳可，喜辣，二便调，口干苦，睡眠欠佳。舌体暗红，舌尖红，苔白，左脉弦细数，右脉沉滑数。既往有鼻炎史。其母有偏头痛病史。诊断为偏头痛，痰火上扰证。方用黄连温胆汤合散偏汤加减，方药组成：陈皮15 g，姜半夏15 g，茯苓15 g，枳实15 g，竹茹20 g，黄连10 g，石菖蒲10 g，远志10 g，柴胡12 g，香附10 g，白芥子10 g，白芷10 g，川芎30 g，郁李仁15 g，白芍30 g，夏枯草30 g，刺五加30 g，7 剂。2019 年5 月14 日二诊，诉头痛减轻，VAS 评分为4 分，搏动样疼痛，睡眠改善不明显，口干苦减轻。舌暗红，苔薄白，脉沉滑数，寸部上鱼际，尺部弱。前方加肉桂6 g，生龙齿45 g，炒枣仁30 g，陈皮25 g，姜半夏25 g，白芥子6 g，7 剂。2019年5月21日三诊，诉近1周头痛未发作，睡眠好转，口干减轻，无口苦。舌暗红，苔薄，脉沉滑数，寸部上鱼际，尺部弱。前方加川牛膝20 g，龟板15 g，7 剂。2019 年6 月4 日四诊，诉头痛未再发作，颜面部出现痤疮，纳可，口中和，眠可，偶有早醒，二便调。舌暗红，苔薄白，脉沉滑数，寸部上鱼际，尺部弱。前方去白芥子，加肉桂10 g，山萸肉20 g，生枇杷叶15 g，川芎减至6 g。此后头痛偶有发作，仍以黄连温胆汤合散偏汤加减，疼痛程度及频次均较用药前明显减轻。

按：患者青年女性，头痛10 余年，有偏头痛家族史，禀赋不足，后天饮食失调，酿湿生痰，加之易有情志失常，肝郁脾困，痰火夹杂上扰脑络，而致头痛反复发作，见左脉弦细数，右脉沉滑数。治以化痰解郁，通络止痛，方用陈皮、半夏理气燥湿化痰，茯苓健脾渗湿宁心神，枳实降气消痰通痞塞，竹茹清化热痰除烦，黄连清热燥湿，石菖蒲、远志豁痰开窍、益智安神，柴胡、香附疏肝解郁，川芎活血散瘀、行气开郁止痛，白芍养血柔肝，缓急止痛，白芷祛风散寒止痛，白芥子祛痰通络，郁李仁利水通导，夏枯草清热化痰，并与半夏交通阴阳以促眠，刺五加健脾益肾安神。诸药合用，共奏疏肝解郁、健脾祛痰、止痛安眠之功。二诊时头痛程度减轻，仍眠差，脉见沉滑数，寸部上鱼际，尺部弱，考虑痰火仍有，且气血上涌，元阳稍有失固之势，前方陈皮、姜半夏加量，增强理气化痰之力，加生龙齿以重镇安神敛肝阳，肉桂温补命门火、散寒通血脉，加酸枣仁养心阴、益肝血以安神，减白芥子消散之力。三诊头痛未犯，睡眠好转，舌脉变化不大，仍为溢脉，用川牛膝以加强引药下行之力，龟板滋阴潜阳，养血益肾。四诊诉未头痛，面部痤疮，舌脉同前，尺脉仍弱，加肉桂引火归元，另用山萸肉补精助阳，枇杷叶清肺胃火、祛痘疮，头痛既解，恐大剂量川芎辛散耗气，减至小量调和气血。

2.2 案2 吴某，女，40 岁，2019 年11 月14 日初诊，主因“头痛30 余年”就诊，疼痛性质为搏动样，部位为全头，平均每周发作1 次，每次发作持续8 h 以上，VAS 评分8 分，伴恶心、呕吐、畏光，双眼外侧偏盲，劳累、情绪紧张、睡眠不足时可诱发。平素头部怕风，头顶如有物压迫，头皮跳痛。易疲劳，胃时有不适，纳可，眠差，二便调。舌暗，苔稍白腻，左脉弦细涩，右脉沉细涩。曾行头颅核磁共振及颈部血管超声检查，均未见明显异常。其母有偏头痛史。考虑诊断偏头痛，气血不足证，方用当归四逆汤加减，方药组成：桂枝12 g，白芍15 g，生姜15 g，大枣10 g，炙甘草6 g，当归20 g，细辛6 g，通草10 g，柴胡12 g，香附10 g，川芎15 g，熟地黄30 g，生黄芪60 g，莪术10 g，肉桂15 g，附子15 g，白芥子6 g，白芷10 g，黄精20 g，14 剂。2019 年12 月5 日二诊，诉近3 周头痛发作1 次，VAS 评分为 3 分，呈搏动样疼痛，持续18 h。头部仍怕风，头顶压迫感仍有，夜间易醒，醒后可入睡，疲劳感好转，膝部时有疼痛。舌暗，少津，苔稍白腻，左脉弦细弱，右脉沉细涩。前方加鸡血藤45 g，生黄芪80 g，附子20 g，白芍20 g，黄精30 g，14 剂。2019 年12 月19 日三诊，诉近2 周头痛未再发作，时有头皮跳动感，睡眠好转，疲劳感进一步改善，头部怕风感仍有，近日出现口腔溃疡。舌暗淡，苔白腻，左脉弦细，右脉沉细涩。前方去生姜，大枣，加附子25 g，白芍30 g，炙甘草10 g，黄柏15 g，砂仁10 g。2020 年1 月2 日四诊，诉近2 周未再头痛，偶有头皮跳动感，眠浅，时觉疲劳，口腔溃疡好转。舌暗淡，苔稍白腻，左脉弦细缓，右脉沉细涩。前方去鸡血藤、黄柏，加油松节10 g，威灵仙20 g，川芎25 g，生龙骨45 g，14 剂。2020 年1 月23 日五诊，诉近2 周头痛发作1 次，VAS 评分1～2 分，时觉头部沉重，后枕部及眼眶部不适，睡眠好转，仍时觉疲劳。舌暗红，苔稍白腻，左脉弦缓，右脉沉细涩。前方去细辛、通草、熟地黄，加生黄芪100 g，莪术15 g，白芷15 g，14 剂。病人此后因工作繁忙未再复诊，电话随访诉头痛偶有发作，程度及频次均有改善。

按：患者中年女性，头痛30 余年，有家族史，素体亏虚，饮食起居失节，复又劳累，情绪欠佳，考虑气血不足，皮肤肌肉失养，脉道不充，营卫失和，易感外邪，凝滞经络，发为头痛，见左脉弦细涩，右脉沉细涩。治以补气养血，温经散寒，方用桂枝、细辛温经散寒通血脉，白芍养血和营、缓急止痛，生姜、大枣调和营卫、建运中焦，炙甘草调和诸药，当归养血活血，通草通经活络，熟地黄滋养肾阴，肉桂、附子温补肾阳，黄精补肾益精，健脾益气，黄芪大补元气，莪术行气使补而不滞，柴胡、香附疏肝解郁，川芎活血止痛，白芥子化痰通络，白芷祛风止痛。全方补气和血，滋阴益阳。二诊时，头痛程度减轻，疲劳感好转，左脉弦细弱，右脉沉细涩，前方已见效，脉仍涩弱，将黄芪、黄精、附子、白芍加量，以加强补益精气、温阳止痛之功，另加鸡血藤补血活血，舒筋通络。三诊时头痛未作，头皮跳动，眠可，仍怕风，气血渐复，右脉仍沉细涩，去姜枣，附子加量至25 g，以通脉助阳、散寒止痛，白芍加量至30 g，助柔筋解痉之力，另加黄柏坚肾泻热，砂仁扶土和胃，甘草加量调和中焦，达补土服火之用。四诊时，症状均有改善，去鸡血藤、黄柏，川芎加至25 g，以活血止痛，加油松节、威灵仙去风湿痹痛，生龙骨敛阳安神。五诊时，头痛发作1 次，程度已明显减轻，时疲劳，左脉弦缓，右脉沉细涩，黄芪加量至100 g 大补元气，莪术加量防过补滞气，另加白芷祛风散寒。

3 小结

脉象作为疾病辨治中的重要依据，不仅可以定病位之所在脏腑，亦可定病因之邪气所属与病性之虚实夹杂。由于疾病和机体的复杂性，临床中以复合脉更为多见。偏头痛以弦滑脉、寸溢脉多见，亦有弦细、沉弱者，临症中须仔细分辨，尤其是其他兼症寒热虚实不明显时，以脉为主辨治往往可取得较好的疗效。赵永烈在治疗偏头痛时，脉见弦滑者，常以散偏汤合温胆汤化裁，如有寸部上鱼际，则加潜阳降逆之品，其中川芎、白芍、半夏可投重剂，随症加减。对于部分脉见弦细、沉涩弱者，可以四物汤、当归四逆汤化裁，如有元阳亏虚，以大量黄芪、附子补之。赵永烈教授结合多年临床经验，在偏头痛的辨治中以脉象为主，收效甚佳。