刘伟胜教授治疗胃癌经验

王盼盼，邓宏，廖桂雅 ，甘紫胭，刘伟胜

（1.广州中医药大学第二临床医学院，广州 510405；2.广东省中医院芳村医院肿瘤科，广州 510370；3.广东省中医院肿瘤科，广州 510120）

胃癌是起源于胃黏膜上皮细胞的恶性肿瘤，是我国常见的恶性肿瘤之一，其发病较为隐匿，早期一般没有或者仅有轻微症状，多表现为上腹部胀满、食欲不振、短期内体质量明显下降等。据权威资料报道，2018 年全球胃癌新发病例多达100 余万例，其发病率位居恶性肿瘤前列[1]。近数十年来，胃癌的治疗方式仍然没有取得突破性的进展，其治疗手段仍然是以手术治疗、放射治疗、化学疗法、靶向治疗、免疫疗法为主[2]。其起病的隐匿性导致的手术可切除率偏低以及手术后的高复发及转移率、放化疗的毒副作用、靶向免疫治疗的高昂费用及有效性等仍然阻碍着胃癌患者的治疗之路。临床实践表明，中医药可有效改善患者手术前后、放化疗后的生活质量，并起到抗肿瘤、减毒增效及预防复发转移的作用，中医药被越来越多地运用到恶性肿瘤的治疗中。刘伟胜教授是全国老中医药专家继承工作指导老师，广东省名中医，博士研究生导师，肿瘤科学术带头人，从事肿瘤病防治工作50 余年，有着丰富的临床经验，擅治各种肿瘤，在胃癌的防治方面已形成了自己独特的学术思想。笔者有幸跟诊学习，现对刘伟胜治疗胃癌的经验进行整理。

1 寻本溯源，探查病因

刘伟胜认为，胃癌属中医学的“癥瘕”“积聚”“胃脘痛”“伏梁”等范畴。胃癌病机繁杂，《医宗必读》中记载：“积之成者，正气不足，而后邪气居之。”《诸病源候论》亦有论述，“诸脏受邪，初未能为积聚，留滞不去，乃成积聚”，积聚是日久成病。又如《济生方·积聚论治》中说：“忧、思、喜、怒之气，人之所不能无者，过则伤乎五脏，……留结而为五积。”论述了情志因素对积聚发病的影响。《医宗金鉴·噎膈翻胃总括》记载：“贲门干枯，则纳入水谷之道路狭隘，故食不能下，为噎塞也。幽门干枯，则放出腐化之道路狭隘，故食入反出为翻胃也……皆死证也。”诸多的文献记载说明了中医学对胃癌的研究由来已久，对其病因病机有着精辟的论述。

刘伟胜认为，胃癌多因脾胃损伤、正气亏虚，又受饮食不节、七情内伤、外感六淫等致病邪气聚积而成之癌毒侵袭所致，正虚是发病的本质因素，癌毒是致病的直接原因，病位在胃，与脾、肝、肾等脏有关，病性本虚标实[3]。正如《活法机要》言：“壮人无积，虚人则有之，脾胃虚弱，气血两衰，四时有感，皆能成积。”

2 辨治思路

2.1 顾护中焦，扶正抑瘤 脾胃是后天之本，气血生化之源，气机升降之枢，“内伤脾胃，百病由生”，脾胃虚弱导致人体正气亏虚，痰、瘀、湿、毒等致病邪气所致癌毒乘虚侵袭机体，发为肿瘤。手术、放化疗后的胃癌患者，正气更虚，若治疗时损伤脾胃，则会进一步加剧机体的虚弱。《黄帝内经》曰：“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚。”因此，刘伟胜临证强调顾护中焦，补益脾胃，慎用攻伐峻猛之药，在辨证论治的基础上酌加山药、党参、茯苓以补气健脾，炒麦芽、炒谷芽以消食导滞和中，将实脾法贯穿于胃癌的整个治疗过程。对于体质相对偏好、需要应用攻毒抑瘤药物的患者，刘伟胜基于扶正培本的思路，在辨证论治的基础上，酌加红芪、人参等大补元气，阿胶珠乃血肉有情之品以补血滋阴，淫羊藿以补肾抑瘤培本。同时，在攻伐类药物的剂量上有严格的斟酌。白花蛇舌草、半枝莲、全蝎、蜈蚣是刘伟胜临证时较为常用的药物，对于体质偏好的患者，半枝莲、白花蛇舌草一般剂量用 20～30 g，全蝎10 g，蜈蚣2 条；体质虚弱的患者，白花蛇舌草、半枝莲常用量15～20 g，全蝎5 g，蜈蚣1 条；对于正气极度衰弱的患者，不予峻猛攻伐之品[4]。

2.2 善用药对，增进疗效 《神农本草经》言：“药有阴阳配合，子母兄弟，根叶华实，草石骨肉。有单行者、有相须者、有相使者、有相畏者、有相恶者、有相反者、有相杀者。凡此七情，合和当视之。”合理运用对药，可有效增进药效。白花蛇舌草和半枝莲是刘伟胜经常用到的一个药对：白花蛇舌草性寒，味苦、甘，归心、肝、脾、大肠经，具有清热解毒、活血止痛、利尿消肿的功效，主治肠痈、疖肿疮疡、癌肿等病症[5]；半枝莲性寒，味辛、苦，归肺、肝、肾经，具有清热解毒、活血化瘀消肿的功效。在《药镜拾遗赋》中记载“半枝莲为解蛇伤之仙草”，现多用于癌肿治疗[6]。两药合用，可增强清热解毒之力，并具化痰及祛瘀之功。全蝎、蜈蚣具有搜风通络、攻毒散结的功效，对于风痰、毒邪日久的肿瘤病人效果尤佳；炒麦芽、炒谷芽具有消食和中、健脾开胃之功，刘伟胜临证时常用此药对以顾护中焦，同时配伍砂仁以行气温中；“久病多瘀”，肿瘤病人多有毒瘀之证，多以三棱、莪术活血通络，同时配伍石见穿消痈散疖。守宫配伍地龙，龙葵果配伍肿节风等也是刘伟胜常用的药对。

2.3 酌加虫药，攻毒散结 传统医学对虫类药物治疗肿瘤的研究可追溯至东汉时期。在《神农本草经》中，有蛰虫“治血积癥瘕，攻坚，下血闭 ”、水蛭“主逐恶血，瘀血月闭，破血瘕，积聚”及鳖甲“主心腹癥瘕，坚积”等的记载；清代叶天士曾说：“虫类药，具有蠕动走窜，搜剔络脉，松透病根之功。”现代药理学研究认为，虫类药物可增强机体免疫力，抑制肿瘤细胞，诱导肿瘤细胞凋亡[7-8]。刘伟胜认为，虫类药物乃血肉有情之品，性善走窜搜剔，外达皮肤腠理，内通经络脏腑，药性峻猛，正如“虫蚁灵动，飞走迅速，其飞者升，走者降，血无凝著，气可宣通。”再者，肿瘤病患易出现病灶转移，这与风性善行而数变的特性相似，运用虫类药物的搜风走窜之力，可达事半功倍之效。刘伟胜临证时常酌加全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙、蟾蜍、守宫、斑蝥、土鳖虫等，其中，全蝎、蜈蚣是常用的药对，也是刘伟胜自拟方“消积饮”的重要组成部分，蜈蚣常用量为2 条，全蝎常用药量为10 g。

2.4 疏肝理气，调畅情志 金代张从正《儒门事亲》曰：“盖五积者……皆抑郁不伸而受其邪。”“情志致病”在中医学中早已阐明。刘伟胜认为，胃癌的发生与肝气疏泄失常有关。情志不畅，肝气不舒，肝木克伐脾土，脾胃又因经脉的络属构成表里关系，“脾为胃行其津液”“太阴湿土得阳始运，阳明燥土得阴自安”，脾胃共为后天之本，在生理、病理上相互影响、相互制约。阳明胃经又多气多血，“凡人之气血犹源泉也，盛则流畅，少则壅滞，故气血不虚则不滞，虚则无有不滞者”“气行则血行，气滞则血瘀”，脾胃的虚弱导致气血的瘀滞，形成胃癌发病的一个因素。刘伟胜临证时常酌加柴胡、枳实、大腹皮、郁金、川楝子、预知子疏肝理气，白芍、当归、鸡血藤等补益肝体、养肝柔肝，同时注重情志的引导，缓解精神压力。刘伟胜在养肝疏肝的同时，依据中医五行相生学说，重视肾精的顾护以养肝柔肝，常酌加女贞子、墨旱莲、淫羊藿等；依据相克关系，注重脾胃中焦的养护，以此制约肝木的克伐，临证时常酌用沙参、玉竹、麦冬等补胃益阴，酌加砂仁、陈皮、大腹皮等理气健脾以助肝气的条达。

2.5 中西结合，增效减毒 在胃癌的治疗过程中，刘伟胜主张中西医结合，根据中西医各自的优劣，取长补短。手术、放化疗、靶向、免疫治疗能快速杀灭肿瘤细胞，是西医学治疗胃癌的主要方法。刘伟胜充分肯定西医治疗在胃癌治疗中的重要作用，同时强调要全程配合中医中药以增效减毒。针对可手术患者，刘伟胜认为，经手术治疗后，人体正气亏虚，中药的运用可适时扶正，促进机体恢复及祛除癌毒，为防止肿瘤的复发和转移又提供一层保障。临证时常配伍经方参苓白术散、八珍汤等以气血双补，充实人体正气。针对放疗患者，刘伟胜认为放疗可看作中医学中的热毒，耗气伤阴，治疗上宜在辨证处方基础上酌加麦冬、五味子、太子参、沙参、知母、生地黄、熟地黄等以养阴生津，并常加用党参、白术、茯苓等以补气健脾，同时可防滋阴之品太过滋腻，培土生金，保持气机通畅以助补益。针对化疗患者，刘伟胜认为化疗乃寒凉攻伐之品，损伤脾胃，重伤肾阳，耗损正气，患者常出现恶心呕吐、疲倦乏力、纳差、腰背疼痛、四肢麻木等不适，临证时常以补气健脾益胃、温阳益肾为法，治疗上酌加红芪、红参、茯苓、白术、山药、当归、熟地黄、淫羊藿等以扶正抑瘤。刘伟胜在长期临床中，还自创了针对化疗毒副反应尤其是骨髓抑制的参茸养血方，由红参5 g、鹿茸1～2 g、太子参5 g 组成，以大补元气，减轻化疗不良反应，增强患者化疗耐受性。针对靶向药物治疗的患者，刘伟胜建议患者长期坚持中药的辨证论治。针对靶向药物治疗后经常出现的皮疹反应，刘伟胜认为乃靶向药物燥热之性伤及营卫所致，治宜调和营卫、补益气血，临证时常在辨证处方上酌加桂枝汤、四物汤等。针对晚期胃癌患者，刘伟胜认为应以中药治疗为主，“久病多虚”，治宜健脾益胃、补益正气，并根据患者胃纳情况选用醋酸甲地孕酮分散片，以减轻患者病痛，延长生存期。另外，在治疗胃癌的过程中，刘伟胜注重中成药的运用，常予复方红豆杉胶囊、茯苓多糖口服液、康利欣胶囊、灵芝孢子粉胶囊、平消片、紫龙金片等以扶正抑瘤。

3 病案举例

王某，男，63 岁，2017 年5 月因腹部胀满疼痛不适1 月余于外院就诊，胃镜检查提示“胃癌”，于2017 年5 月17 日行胃癌根治术（胃1/2 切除术）。术后病理：（胃窦部）中分化腺癌，浸润至浆膜层，切端未见癌细胞，淋巴结查见转移性癌细胞。2017 年6月12 日初诊：时有手术切口处疼痛不适感，胃脘部胀满，餐后加重，无反酸嗳气，疲倦乏力，咽痒易咳嗽，偶有黄黏痰，纳可，眠差，大便烂、2～3 次/天、臭秽，尿频尿多。舌暗淡、苔黄浊厚腻，脉弦细。西医诊断：胃恶性肿瘤。中医诊断：胃癌（气虚痰瘀阻络）。治法：攻补兼施，以攻为主。处方：柴胡15 g，白芍20 g，茯苓20 g，薏苡仁20 g，砂仁10 g（后下），半枝莲20 g，白花蛇舌草20 g，女贞子20 g，全蝎10 g，蜈蚣2 条，红芪10 g，炙甘草5 g，枳实15 g，山慈菇15 g，莪术15 g，鸡内金20 g，酸枣仁20 g，钩藤20 g（后下），太子参20 g，淫羊藿15 g，桔梗20 g，红景天12 g，藿香15 g，茵陈15 g。每日1剂，水煎温服，早晚各1次。同时配合中成药复方红豆杉胶囊、茯苓多糖口服液口服以扶正抑瘤。嘱患者调情志，慎起居。2017 年8 月24 日复查CT 示：胃癌术后，未见术区复发征象，横结肠至回盲部、空肠上段肠壁明显增厚伴强化，考虑克罗恩病，淋巴瘤，建议肠镜。胃镜：胃癌术后，吻合口炎并轻度狭窄、胃潴留。CEA、AFP、CA199、CA724未见明显异常。

2017 年8 月29 日2 诊：患者术后化疗后，现时有疲倦乏力，恶心欲呕，腹胀无腹痛，四肢酸楚麻木，口淡无味，纳差，眠一般，大便2 次/日、便质偏烂，小便可，舌暗紫、苔厚浊腻，脉弦弱。处方：柴胡15 g，白芍20 g，预知子20 g，半枝莲 15 g，白花蛇舌草15 g，全蝎5 g，蜈蚣1条，红芪10 g，党参20 g，砂仁10 g（后下），炒麦芽20 g，炒稻芽20 g，焦山楂15 g，鸡内金15 g，炙甘草5 g，山药30 g，茯苓15 g，女贞子15 g，酸枣仁20 g，厚朴15 g，大腹皮15 g，淫羊藿20 g。同时配合中成药复方红豆杉胶囊、茯苓多糖口服液口服，西药醋酸甲地孕酮片口服。经治疗后，患者诉胃口改善明显，疲倦乏力、四肢酸楚麻木症状减轻。

2017 年9 月29 日3 诊：患者精神可，无腹胀腹痛，纳眠可，二便调。舌黯红、苔白厚腻，脉弦偏沉。处方：予2 诊药方基础上全蝎增至10 g，蜈蚣增至2 条，白花蛇舌草增至20 g，半枝莲增至20 g，加红景天12 g，钩藤20 g（后下），莪术10 g，党参改为太子参20 g。中成药继续予复方红豆杉胶囊、茯苓多糖口服液口服。

后患者长期维持门诊中医药治疗，每月复诊1次，中药在上方基础上辨证加减。患者定期复查CT、癌标。随访3年余，未见肿瘤复发，一般情况可，无特殊不适。

按：患者中老年男性，年过六旬，胃癌术后，正气虚弱，初诊见患者疲倦乏力，胃脘部时有胀满不适，舌暗淡、苔黄浊厚腻，提示癌毒侵犯，正气亏虚，本虚标实，肿瘤疾病癌毒深陷，必以峻猛攻伐之品，故以半枝莲、白花蛇舌草、全蝎、蜈蚣、山慈菇、莪术以抑制肿瘤复发转移，同时肿瘤疾病长期消耗机体正气，故应“衰其大半而止”，故配伍红芪、太子参、淫羊藿以补益机体，一为扶正以助驱邪，二为防正气亏虚癌毒深陷。2 诊时化疗药多性寒凉，损伤脾胃，遣方用药故以红芪、山药、党参、茯苓补气健脾，炒麦芽、炒稻芽、鸡内金、山楂健脾开胃，淫羊藿益火补土，并根据患者体质状况减少白花蛇舌草、半枝莲、全蝎、蜈蚣峻伐抑瘤之品。3 诊时患者诸症好转，正气来复，故加量攻伐之品。

“壮盛之人，必无积聚。必其人正气不足，邪气留着，而后患此。”刘伟胜在治疗胃癌过程中，以古通今，结合现代药理学基础，注重攻补兼施，攻邪不伤正，扶正不留邪，辨病与辨证相结合，有效抑制了肿瘤的复发和转移，提高了患者的生存质量，延长了生存期。