膝关节骨关节炎中西医结合阶梯化治疗策略初探

高宏伟，韩继成，邓伟，王建宇，于东旭，齐万里*

（1.长春中医药大学附属医院骨科中心，长春 130021；2.长春中医药大学，长春 130117）

膝关节骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是骨科临床常见疾病，以膝关节疼痛、肿胀、活动受限等为典型症状，严重者可能致畸、致残，降低患者生活质量，增加家庭护理成本，增加社会疾病负担。本病多发生于中老年人群，流行病学调查研究显示，我国骨关节炎总患病率约为15%，其中60 岁以上可达60%，75 岁以上则高达80%[1]。而在骨关节炎中，膝骨关节炎最为常见，根据流行病学调查结果，我国膝骨关节炎的发病率约为8.1%[2]，也就意味着约有1.13亿人罹患膝关节骨关节炎。对于膝关节骨关节炎的治疗，目前疗效确切的是膝关节置换术手术治疗，但该手术存在费用高、风险大等缺点，患者更希望应用药物或其他非手术疗法获得满意的临床疗效。根据美国骨科医师学会（AAOS）在2013 年发布的膝关节骨关节炎诊疗指南[3]，目前国际上通用的膝关节骨关节炎非手术疗法主要包括运动疗法、非甾体类抗炎药、糖皮质激素、透明质酸钠、氨基葡萄糖、富血小板血浆等，而根据中华中医药学会骨伤科分会膝痹病（膝骨关节炎）临床诊疗指南制定工作组发布的《中医骨伤科临床诊疗指南·膝痹病（膝骨关节炎）》[4]，骨关节炎的中医药治疗方式主要包括练功、手法、针灸、针刀、中草药口服及外用等。不同疗法对膝关节骨关节炎的疗效不同，如何“因病制宜”，针对不同患者采用不同的治疗方案是骨科临床亟待解决的问题。近年来骨科界学者倡导对膝关节骨关节炎患者采用阶梯化治疗[5]，针对不同时期膝关节骨关节炎患者采用不同治疗方法，包括药物治疗及手术治疗，以减轻患者病痛，节省医疗资源，减轻患者经济负担。笔者根据本院临床实践经验，结合国内外文献报道内容，对膝关节骨关节炎中西医结合阶梯化治疗方案进行初步探析，以飨同道。

1 膝关节骨关节炎手术阶梯化治疗方案

膝关节骨关节炎手术方式众多，主要包括关节镜、针刀镜、截骨术、膝关节部分置换、全膝关节置换等，针对膝关节骨关节炎的不同分期，给予不同手术治疗，能够减小手术损伤，降低患者经济负担。

1.1 关节镜手术 关节镜是一种集检查、治疗于一体的微创手术方式，能够在镜下对破损的关节结构进行清理，同时对滑膜、增生骨赘进行清理，对半月板给予成形、对关节面进行修整，能够起到缓解关节疼痛、恢复关节功能的作用。对于膝关节力线改变的患者，可在进行关节镜手术同时，配合截骨手术治疗，在缓解膝关节症状同时恢复下肢力线，从而达到治疗膝关节骨关节炎的作用。如张英泽院士研究团队提出不均匀沉降理论，临床研究表明对内侧间室狭窄患者进行腓骨截骨手术治疗，能够有效纠正患者下肢力线[6-8]。但由于关节镜手术并非根治性手术，部分指南并不推荐关节镜手术为治疗膝关节骨关节炎的有效术式。笔者认为，对于初期膝关节骨关节炎患者或临床症状较轻患者，应用关节镜手术能够有效缓解患者症状，取得良好预后结果。

1.2 针刀镜手术 针刀镜手术是在中医针刀基础上结合内窥镜技术开发的新技术，初期主要用于治疗风湿类疾病，如风湿性关节炎、类风湿性关节炎、痛风性关节炎等，有良好的手术效果[9-11]。研究表明，中医针刀能够对膝关节周围软组织局部病变处进行有针对性地剥离粘连，能有效地恢复膝关节的力学平衡，对于骨关节炎患者疼痛缓解及下肢力线矫正有积极的治疗作用[12]。基于此，针刀镜也越来越多地应用于骨科临床，用于治疗骨关节炎[13]。与传统针刀不同，针刀镜优势在于能够直视下对关节周围软组织进行松解、剥离，更加安全可靠。同时与关节镜相比，针刀镜仅需1 个工作通道，创伤小，而且在实施关节清理后能同时进行关节周围软组织松解，因此具有更好的疗效。

1.3 截骨术 膝关节骨关节炎患者多伴随下肢力线异常、关节间隙狭窄，纠正下肢力线及改善关节间隙狭窄情况对于改善关节疼痛症状有很好的治疗效果。截骨术主要理念是通过截骨，纠正下肢异常力线，恢复膝关节内外侧受力平衡，从而延缓关节内、外侧间室磨损，促进软骨再生，从而缓解关节症状，延缓或避免进行人工关节置换手术治疗。目前临床较为公认有效的截骨术包括胫骨高位截骨和腓骨截骨术等。胫骨高位截骨术主要适用于内侧间室狭窄且膝关节活动度受限较小的患者。多项临床研究表明，胫骨高位截骨中远期疗效肯定，能够有效提高患者生活质量，显著缓解关节症状[14-15]。而腓骨截骨术主要理论依据是不均匀沉降理论[16]，膝关节骨性结构的不均匀沉降继发膝关节稳定结构的失衡，加速膝关节力线内移，从而对于恢复膝关节下肢力线有积极治疗作用。但截骨术后严格的手术指征，并不适用于所有膝关节骨关节炎，因此在实际应用时需要临床医生根据患者实际情况，合理选择手术方式，才能取得满意的治疗效果。

1.4 人工关节置换术 人工关节置换术是疗效最为确切的手术方式，能够从根本上解决关节疼痛、活动受限等问题。随着医学技术进步及医疗器械发展，临床上逐渐出现膝关节单髁置换术（UKA），主要针对膝关节单间室骨关节炎患者进行治疗，与传统全膝关节置换术（TKA）相比较，单髁置换术具有创伤小、疗效确切特点。虽然TKA、UKA 疗效确切，但相对于其他治疗方案而言，人工关节置换术风险较高、费用高、创伤大，这也是制约此种手术方式在临床广泛应用的重要原因。

2 膝关节骨关节炎中西医结合阶梯化治疗方案

虽然对于膝关节骨关节炎有诸多手术方式，但就临床实际而言，患者更希望接受保守治疗方式，对手术仍存在一定畏惧。而根据患者实际病情，并非所有膝关节骨关节炎都需要手术治疗，因此在临床中对膝关节骨关节炎患者实施中西医结合阶梯化治疗是切实可行的。目前对于膝关节骨关节炎的分期主要是影像学分期，包括基于X 线的Kellgren-Lawrence 分期、基于MRI 的Stoller 分类标准及Outerbridge 分级标准等。而笔者在临床工作中发现，一部分患者虽然影像学表现较重，但临床症状与影像学表现并不能完全对应。因此本课题组根据临床实际工作经验，结合影像学表现，将膝关节骨关节炎分为早期、中期和晚期，并根据患者不同分期及证治，按照是否给予手术治疗、给予哪种手术治疗方案，给予患者相应阶梯化治疗手段进行干预，具体方案如下：

2.1 早期—第一阶梯 该分期患者临床症状不典型，表现为膝关节隐痛、膝关节不适、膝关节酸软等，劳累或剧烈运动后症状明显。常规膝关节X 线检查中暂无特异性表现或仅有轻度退行性改变。针对此类患者，主要给予患者保守治疗，包括基础治疗，如健康宣教、功能锻炼、练功等，同时给予患者中西医结合保守治疗方法：1）中药治疗，口服中药汤剂，根据患者证型选择相应经典方剂加减，如防己黄芪汤、大秦艽汤、身痛逐瘀汤、独活寄生汤等；2）给予患者院内制剂口服，包括骨痹止痛丸、蘑菇丸、健龙舒筋片、健骨胶囊、骨藤胶囊等，中成药口服包括藤黄健骨胶囊、仙灵骨葆胶囊等；西药口服如塞来昔布胶囊、对乙酰氨基酚等；3）在口服药物同时，给予患者玻璃酸钠、富血小板血浆关节腔注射治疗；4）给予患者中医特色外治法治疗，如中药封包、中医定向透药、天池伤科流派三步六法手法推拿、针刺治疗等。此时期疗程7 天，如患者症状缓解不明显，或有加重倾向，则进入下一阶梯治疗。

2.2 中期—第二阶梯 该分期患者常表现为膝关节疼痛、肿胀，并伴关节活动受限等，劳累或剧烈运动后症状加重。膝关节X 线片检查中可见膝关节呈退行性改变，Kellgren-Lawrence 分级为II～III 级。针对此类患者，或已接受第一阶梯治疗而效果不理想者，建议给予患者第二阶梯治疗。主要治疗方案是给予患者关节镜或针刀镜关节清理、局部微骨折、半月板成形等微创手术治疗，如患者伴随膝关节内侧间室狭窄，在关节镜或针刀镜手术基础上，联合腓骨截骨术治疗，同时给予患者富血小板血浆关节腔注射治疗。在围手术期给予患者中西医结合特色治疗，如术后早期给予患者桃红四物汤口服用于消除肢体肿胀，同时联合中药封包、中医定向透药、天池伤科流派三步六法手法推拿、针刺等治疗，疗程7～14 d。治疗结束后，观察患者症状、体征变化情况，随访3 个月，如患者症状缓解不明显，或有加重倾向，则进入下一阶梯治疗。

2.3 晚期—第三阶梯 该分期患者常表现为膝关节疼痛、肿胀、畸形，关节僵硬，严重者无法行走。膝关节X 线检查中可见膝关节呈退行性改变，Kellgren-Lawrence 分级为III～IV 级。针对此类患者，或接受第一、第二阶梯治疗效果不理想者，建议给予患者第三阶梯治疗，主要是给予患者人工关节置换术手术治疗，包括单髁置换、全膝关节置换等。围手术期给予患者中西医结合特色治疗，如术后早期给予患者桃红四物汤口服用于消除肢体肿胀、口服利伐沙班片用于预防下肢深静脉血栓形成，联合中药封包、中医定向透药、天池伤科流派三步六法手法推拿、针刺等治疗，减轻患者关节疼痛，加速患者术后康复过程，最快速度恢复患者关节活动度，最大限度避免术后并发症发生。

3 小结

膝关节骨关节炎是骨科临床难治性疾病，目前国际上诸多学术组织如中华医学会[17]、美国骨科医师协会（AAOS）、欧洲骨质疏松和骨关节炎临床经济学会（ESCEO）[18]、德国科学医学协会[19]等针对该疾病均发布了相应指南，而在所有指南中，对于膝关节骨关节炎的药物治疗仅有非甾体类抗炎药得到公认，其余如糖皮质激素、透明质酸钠、氨基葡萄糖等药物临床均有应用，但疗效评价褒贬不一。而在我国发布的指南中，中医药对于膝关节骨关节炎的疗效已得到广泛认可。随着医学的不断进步，个体化、精准化治疗是大势所趋，有鉴于此，给予患者实际情况的阶梯化治疗在临床实际应用中展现出独特的优势。目前临床上对于膝关节骨关节炎的阶梯化治疗方案主要是手术治疗，从关节镜、截骨术逐渐向人工关节置换术过渡。而在非手术治疗方面，尚无明确的中西医结合阶梯化治疗方案。

中医药治疗骨关节炎有独特的优势和特点，可考虑兼取中西医之所长，在西医基础治疗同时应用中医特色疗法治疗。在临床实际中，可根据患者病程、临床表现、影像学检查等实际情况对患者病情进行分期，根据不同分期的状态给予患者不同治疗，在获得良好临床疗效同时，缩短患者疗程，并降低患者经济负担。

综上，膝关节骨关节炎中西医结合阶梯化治疗方案能够综合中西医治疗方案的优点，具有良好的临床实用性，值得骨科临床推广使用。