针刺联合窄谱中波紫外线治疗静止期寻常型银屑病疗效观察

蒋裔,乐倩莲

（上海市皮肤病医院,上海 200435）

寻常型银屑病是一种慢性复发性皮肤病,以界限清楚、表面覆盖银白色鳞屑的鲜红色丘疹、斑丘疹或斑片为主要表现,以刮除鳞屑可见半透明薄膜、再刮除薄膜出现点状出血为主要特征[1]。其是银屑病最常见的类型,皮损顽固、反复发作,对患者身心健康、生活质量都有较大的直接影响[2]。由于环境因素影响及学习、工作压力的增大,寻常型银屑病的发病率正逐年增加,已成为皮肤科的常见病[3]。临床常用维A酸药物、免疫抑制剂、糖皮质激素等药物治疗,但这些药物可致胚胎发育畸形,引起高血脂、皮肤黏膜干燥,或易致肝功能损伤、骨髓抑制,或外用时间过长易形成耐药、皮肤萎缩、色素沉着,使用不当则会导致红皮病型银屑病[4-6]。窄谱中波紫外线（narrow-band ultravile B,NB-UVB）、光化学疗法等物理治疗具有不良反应小、操作简单等优势,已成为治疗寻常型银屑病的主要方法之一[7]。近年来,针灸疗法在治疗银屑病方面取得满意疗效,可促进皮损改善,提高患者生活质量,且安全性良好[8-9]。故本研究采用针刺联合 NB-UVB治疗静止期寻常型银屑病,并与单纯NB-UVB治疗进行疗效比较。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2018年1月至2020年6月上海市皮肤病医院收治的静止期寻常型银屑病患者 68例作为研究对象,用随机数字表法分为对照组和观察组,每组34例。对照组因工作、交通原因脱落2例,观察组因工作、交通原因脱落3例；最终纳入统计,对照组32例,观察组31例。两组性别、年龄、病程比较,差异无统计学意义（P＞0.05）,详见表 1。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

参照《中国临床皮肤病学》[10]中寻常型银屑病的诊断标准。病变部位以头皮、躯干及四肢伸侧为主；皮损界限清楚,表面覆盖银白色鳞屑,伴有“薄膜现象”和“点状出血现象”；可有不同程度瘙痒；可有家族史；慢性发病,有一定季节性。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准；②分期属静止期,病情稳定,基本无新疹出现；③年龄20～60岁,男女不限；④依从性良好,遵医嘱接受治疗；⑤签署知情同意书。

1.4 排除标准

①妊娠期或哺乳期者；②近 1个月接受过糖皮质激素、维A酸类药、NB-UVB、光化学疗法等治疗者;③合并严重内科疾病者；④合并其他皮肤病者；⑤脓疱型、关节型、红皮病型银屑病者；⑥精神病者;⑦正参加其他临床研究者。

1.5 剔除及脱落标准

①因各种原因自行退出者；②试验期间发生严重不良事件或并发症者；③中途擅自使用其他治疗手段者；④资料不全者。

2 治疗方法

2.1 对照组

予NB-UVB照射治疗。治疗仪采用德国Waldmann公司的UV1000L型,初始剂量为0.4 J/cm2,后续每次递增0.1 J/cm2,最高2.5 J/cm2。每周3次,治疗8周。

2.2 观察组

在对照组治疗基础上予针刺治疗。取双侧曲池、血海、三阴交、肺俞和膈俞穴。患者取仰卧位,局部皮肤常规消毒后,用0.25 mm×40 mm针灸针指切法进针,曲池、血海、三阴交直刺1寸左右,行平补平泻,得气后留针 30 min。患者改俯卧位,向椎体方向斜刺肺俞和膈俞0.5～0.8寸,行平补平泻,得气后留针30 min。隔日针刺1次,治疗8周。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 银屑病皮损面积与严重程度指数（psoriasis area and severity index, PASI）[11]

治疗前后分别对患者头部、上肢、躯干、下肢的皮损（红斑、斑块肥厚程度、鳞屑）严重程度及面积进行评估。总分0～72分,分数越高,表示症状越严重。

3.1.2 皮肤病生活质量指数（dermatology qualityof life index, DQLI）[12]

治疗前后分别对患者生理、心理、穿衣、社交娱乐等10个方面问题进行评分,总分0～30,分数越高,表示患者生活质量越差。

3.1.3 皮肤屏障功能指标

治疗前后分别在室温20～25 ℃、湿度45%～65%条件下,测量患者角质层含水量、经表皮水分丢失量等皮肤屏障功能指标。

3.1.4 血清高迁移率族蛋白 B1（high-mobility group box-1 protein, HMGB1）、白介素（interleukin,IL）-18水平

治疗前后分别抽取患者空腹静脉血 5 mL,采用酶联免疫法测定血清HMGB1和IL-18水平。

3.2 疗效标准[13]

以PASI减分率作为判定依据,PASI减分率＝[（治疗前评分—治疗后评分）/治疗前评分]×100%。

临床痊愈:皮损全部消退,PASI减分率≥90%。

显效:皮损大部分消退,症状明显减轻,PASI减分率≥60%且＜90%。

有效:皮损部分消退,症状有所改善,PASI减分率≥20%且＜60%。

无效:皮损消退不显,PASI减分率＜20%。

总有效率＝[（临床痊愈例数＋显效例数＋有效例数）/总例数]×100%。

3.3 统计学方法

所有数据采用 SPSS22.0统计软件进行分析和处理。计数资料比较用卡方检验；符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,比较采用t检验；不符合正态分布的计量资料比较采用非参数检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组临床疗效比较

观察组总有效率93.5%,高于对照组的68.8%（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组临床疗效比较 (例)

3.4.2 两组治疗前后PASI和DQLI评分比较

治疗前,两组PASI和DQLI评分比较,差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后,两组PASI和DQLI评分均较同组治疗前降低（P＜0.05）；观察组治疗后 PASI和DQLI评分均低于对照组（P＜0.05）。详见表3。

表3 两组治疗前后PASI和DQLI评分比较 (±s,分)

表3 两组治疗前后PASI和DQLI评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较 1）P＜0.05；与对照组比较 2）P＜0.05

组别 例数 时间 PASI DQLI对照组 32 治疗前 22.91±5.57 12.31±3.73治疗后 15.96±4.191） 9.81±3.061）观察组 31 治疗前 21.52±5.32 12.87±4.33治疗后 10.81±7.011）2） 5.06±3.551）2）

3.4.3 两组治疗前后角质层含水量和经表皮水分丢失量比较

治疗前,两组角质层含水量和经表皮水分丢失量比较,差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后,两组角质层含水量均较同组治疗前增高（P＜0.05）,经表皮水分丢失量均较同组治疗前减少（P＜0.05）。观察组治疗后角质层含水量和经表皮水分丢失量均优于对照组（P＜0.05）。详见表4。

表 4 两组治疗前后角质层含水量和经表皮水分丢失量比

3.4.4 两组治疗前后血清HMGB1和IL-18水平比较

治疗前,两组血清HMGB1和IL-18水平比较,差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后,对照组血清 HMGB1和 IL-18水平与治疗前比较,差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后,观察组血清HMGB1和IL-18水平较治疗前降低（P＜0.05）,且低于对照组（P＜0.05）。详见表5。

表5 两组治疗前后血清HMGB1和IL-18水平比较 (±s)

注:与同组治疗前比较 1）P＜0.05；与对照组比较 2）P＜0.05

组别 例数 时间HMGB1（ng/mL）IL-18（ng/L）对照组 32 治疗前 14.09±4.03 35.68±8.97治疗后 13.46±3.68 33.67±8.42观察组 31 治疗前 13.76±4.62 37.49±8.08治疗后 7.65±2.541）2） 25.68±5.561）2）

4 讨论

寻常型银屑病发病机制尚不明确,多与遗传、感染、免疫、精神神经等因素相关。父母一方有银屑病病史,子女发生率约为 20%；若父母双方均有银屑病,子女的发生率上升至 45%[14]。链球菌感染可诱发、加重斑块状银屑病；约 50%的银屑病患者皮肤可检测到金黄色葡萄球菌,且皮损处金黄色葡萄球菌数量较正常皮肤处多[15]。患者皮损处T细胞浸润明显,以刺激表皮增殖,而增殖的角质形成细胞又通过释放其他炎性因子,增强T细胞活性,形成恶性循环[16]。紧张、焦虑、抑郁等不良精神神经因素可促使机体释放神经肽、炎症因子等物质,致内分泌紊乱、免疫功能下降,诱发或加重本病[17]。

寻常型银屑病的病程一般分为进行期、静止期和退行期。静止期病程长,病情稳定,部位局限,经久不褪,顽固难愈,是治疗的热点和难点。针刺仅适用于该期,进行期不宜采用,否则可引起“同行反应”。本研究仅纳入静止期寻常型银屑病患者作为研究对象。

NB-UVB是波长311～313 nm的紫外线照射,可通过诱导皮损T细胞凋亡、促进骨化三醇形成、降低炎性因子水平、抑制朗格汉斯细胞活性,发挥调节免疫、抗炎、抑制表皮增殖分化功效,以治疗寻常型银屑病[18]。短期使用可能会出现红斑、色素沉着、皮肤瘙痒、干燥等不良反应,长期使用则具有潜在的致癌性,故可通过针灸、中药等协同治疗,以减少其累计剂量,进一步提高安全性。

寻常型银屑病属中医学“白疕”“干癣”等范畴。病位在血分,各医家多从血热、血瘀、血燥立论。国医大师禤国维认为,血瘀贯穿本病始终[19]。进行期,患者血燥化热,复感外邪,邪毒壅滞肌表而发病,继而热盛动血,血溢脉外而为瘀；静止期,毒热壅滞肌表日久,久病入络,瘀血阻塞,肌肤失养,则皮损色暗红、浸润较厚、鳞屑多,血瘀渐甚,则病情缠绵难愈；消退期,皮损转淡,遗留色素沉着,是为气滞血瘀[19]。可见,静止期寻常型银屑病以血瘀为主,应以活血化瘀通络为治则。

针刺治疗慢性皮肤病由来已久,疗效显著,不良反应小[20]。本研究所选穴位中,曲池是手阳明大肠经合穴,行气活血、通调经络作用较强,是治疗皮肤病常用穴；血海属足太阴脾经,善治各种血证,有调血祛风、健脾利湿作用；三阴交是脾经、肝经、肾经交会穴,可健脾理血、祛风利湿,常用于湿疹、荨麻疹等皮肤病；肺俞属足太阳膀胱经,是肺之合穴,肺主皮毛,太阳主一身之表,故肺俞有疏风理气、调肺和营作用,多用于皮肤病治疗；膈俞是血会,可活血化瘀、理气通脉,可治疗一切血证及皮肤病。以上诸穴合用,共奏活血化瘀、解毒通络之功。本研究结果显示,观察组总有效率高于对照组；两组治疗后PASI和DQLI评分均降低,角质层含水量均增高,经表皮水分丢失量均减少,且观察组 PASI和DQLI评分均低于对照组,角质层含水量和经表皮水分丢失量均优于对照组。表明针刺联合NB-UVB治疗静止期寻常型银屑病可缓解临床症状,提高生活质量,改善皮肤屏障功能,其临床疗效优于单纯NB-UVB治疗。

本研究还监测两组治疗前后的血清 HMGB1和IL-18水平变化。HMGB1是一种非组蛋白性核蛋白,表达于细胞核内。当细胞受到外界刺激时,HMGB1释放至细胞外,通过与模式识别受体结合,活化固有免疫细胞,诱导炎症因子生成,发挥促炎效应[21]；其还可通过诱导miR-17-92表达,促进角质形成细胞增殖[22]。银屑病患者皮损表皮角质形成细胞 HMGB1存在释放,其血清水平与患者病情严重程度密切相关[23]。IL-18是重要的促炎细胞因子,可刺激Th1细胞分泌大量干扰素-γ,诱发早期炎症和角质形成细胞的过度增生；在此条件下,IL-18招募表达IL-18受体的树突状细胞,促进其分泌IL-23,参与银屑病发病过程[24]。寻常型银屑病患者血清 IL-18表达增高,其血清水平与 PASI呈正相关[25]。HMGB1和IL-18都可能参与寻常型银屑病的发病,与疾病严重程度有一定关系。本研究中,对照组治疗后血清HMGB1、IL-18水平无明显变化；观察组治疗后血清HMGB1、IL-18水平明显降低,且低于对照组。这表明,针刺联合NB-UVB治疗静止期寻常型银屑病可降低血清HMGB1和IL-18水平；针刺联合NB-UVB治疗静止期寻常型银屑病的作用机制可能与此有关。

综上所述,针刺联合窄谱中波紫外线治疗静止期寻常型银屑病临床疗效优于单纯窄谱中波紫外线治疗,可缓解临床症状,提高生活质量,改善皮肤屏障功能,降低血清HMGB1和IL-18水平。