结直肠癌围手术期的“症病同治”策略探讨

曾海平，王 伟，曹立幸，陈志强

结直肠癌是全球范围内最常见的恶性肿瘤之一，且死亡率高。2018年中国癌症统计报告显示，我国结直肠癌发病率、死亡率在全部恶性肿瘤中分别位居第3位、第5位[1]。2020年全球癌症统计数据表明，结直肠癌发病率排第3位，死亡率排第 2 位[2]。

多数结直肠癌患者在首诊时已处于晚期。早期结直肠癌的5年相对生存率为87%～94%，而晚期仅为10%～21%[3]。结直肠癌的治疗以外科手术为主，术后的复发转移是其主要致死原因，且术后2年往往为高复发转移期。因此早期诊断及寻找更有效的治疗策略是提高治愈率与存活率的关键，也是减轻日益增加的全球疾病负担的关键策略。

全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师陈志强教授提出“症病同治”的诊疗策略[4]。临床发现应用“症病同治”策略治疗老年病及膀胱癌术后疗效满意[5-6]，故本文结合实践对结直肠癌围手术期“症病同治”策略进行探讨。

1 “症病同治”的概况

人类认识疾病主要是从“症”（征）等可以感觉的痛苦或不适、或者是看得见的异常病征开始。“症”（征）是中医诊断为“病”的主要依据，中医所治疗的“病”主要是治“症”。西医以检验检查或特定临床表现和病史为主要依据来诊断“病”，其治“病”的主要目的在于清除病灶、消除或控制病因。然而临床上诸多如尿道综合征等通过西医检验检查在很多情况下未见明显异常，属于多“症”少“病”；也有很多无明显不适症状而体检时发现结直肠癌等有“病”无“症”。故中医和西医所诊断与治疗的“病”是不一样的[7]。

病的概念应包括以“症”（征）为主要依据的中医定义的“病”及以检验检查为主要依据的西医所诊断的“病”。无论从中医或西医的角度去认识和防治疾病都有各自的科学性与局限性，难以单独达到最佳的诊疗效果。陈教授认为守正中医以“症理法治”的表述比使用“理法方药”更为全面准确。中医以症为“病”，只有以症（病）为先，结合四诊所见，再论“理法”，比较切合实际且易于习用；其中的“治”代表内服外治等各种治疗方法，而非仅仅局限于“方药”。中医以“症（证）”为治，包括“对症下药”和“辨证论治”。守正中医，治“病”的临床疗效评价同样需要以“症”为效。“以症为效”历来是传统中医的临床评价标准；而西医主要是查验定“病”，以“病”为治，以“病”为效。因此，要以最佳疗效为目标，“症病同治”是必要的。提出“症理法治”是对守正中医的坚守与系统表达，提出“症病同治”则真正有可能在临床实际诊疗工作中做到中西医学的优势互补或结合。

2 结直肠癌围手术期的“症病同治”策略

2.1 以“症”为治改善术前焦虑 结直肠癌的恶性性质给患者带来沉重的身心负担。术前患者大多有紧张焦虑和恐惧等情绪，即中医“七情”致病，表现为善太息、情绪消沉、郁闷不乐等，这是以手术为病因的新发症状，且术前有“七情”所伤者，术后半数出现适应性障碍甚至并发症[8]。陈教授认为术前的治疗主要是以消除患者因紧张焦虑和恐惧而导致的一系列症状为主，此时当以“症”为治，以疏肝为主，给予柴胡疏肝散、逍遥散等，配合心理疏导，如《理虚元鉴》所云：“樽节其精神，各就其性情，所失以为治”，给患者创造安静平和的心理环境，使其以最佳的状态迎接手术。

2.2 以“病”为治清除病灶 针对结直肠癌的治疗，虽有报道中药西黄丸具有延缓肿瘤生长的作用[9]，但目前尚无资料明确显示中医可以消除肿瘤。西医治“病”的主要目的在于清除病灶、消除或控制病因。此时应是以“病”为治的西医治疗为主，以外科手术为主，辅助放化疗等综合治疗。

2.3 以“症”为治促进术后胃肠功能恢复 术后早期，约1周以内，治疗目标是尽快促进患者胃肠功能恢复。陈教授认为，手术将原病灶去除，但手术创伤是新的致病因素。手术可耗气伤血，尤其腹部外科手术，直接损伤脾胃运化、升清降浊的功能；又因手术损伤脉络，气滞血瘀；且手术直接、间接损伤的刺激，外加患者紧张、恐惧、忧虑等不良情绪，都可能成为应激原，使患者肝之疏泄功能受限，气机郁滞。此时西医所治的“病”（结直肠癌）已经解决，治疗当以中医的以“症”为治。针对围手术期术后胃肠功能障碍、脾胃气虚气滞这一基本病机[10]，陈教授带领围手术期中医药应用研究团队研发出具有促进术后早期胃肠功能快速康复功效的五达颗粒（原名香槟方），临床疗效显著[11-16]，并已获得国家知识产权局的专利授权，2018年开发为院制剂在广东省中医院院内使用。

2.4 以“症”为治减轻放化疗不良反应 结直肠癌病情较隐匿，患者就诊时多为晚期，此时肿瘤已发生局部或远处转移，错失了手术治疗机会。据报道，15%～25%的结直肠癌患者在确诊时即合并肝转移，而另有15%～25%的患者在结直肠癌原发灶根治术后发生肝转移，且其中80%～90%的肝转移灶初始无法获得根治性切除[17]。不论是对术前新辅助治疗还是复发、转移的晚期大肠癌患者，放化疗都是重要治疗手段。但放化疗有一定毒副反应，出现恶心、呕吐、腹泻等一些症状。

陈教授认为肠癌术后采用放疗、化疗的患者，此时邪实已祛，多为正气不足，而化疗药、放疗射线属中医学“热毒”，损伤脾胃，同时耗气伤阴，故肠癌术后化疗患者多为气阴两虚之体。全国名老中医蔡炳勤教授也认为肠癌术后应持续性扶正，间断性祛邪。两位教授共同拟定加味扶正抑瘤汤，临床观察加味扶正抑瘤汤联合XELOX方案辅助化疗治疗126例II期高危、III期肠癌患者，发现联合中药组腹泻、呕吐、疼痛和手足综合征等毒副反应较单纯化疗组轻，且有统计学差异[18]。薛明杰等[19]也发现肠癌患者化疗后出现食少纳呆、脘腹胀满、恶心、呕吐、肠鸣矢气、神疲乏力，舌苔白、脉细弱等症时用四君子汤治疗，中药组恶心、呕吐、便秘、腹泻等不良反应总发生率为7.5%，显著低于对照组20%，患者食少纳差及神疲乏力等症状显著改善。

2.5 “症病同治”预防术后复发转移 放疗在一定程度上能降低术后复发转移风险，而化疗的作用存在争议。目前缺乏令人满意的预防结直肠癌术后复发转移的有效手段。中医药辅助治疗能够有效预防术后复发转移，提高无病生存期。中医认为肠癌术后正气虚，放化疗亦能损伤正气，而余邪留恋于体内，是导致术后复发转移的根本原因。临床发现加味扶正抑瘤汤可降低II期高危、III期肠癌患者术后复发转移率，126例患者肿瘤复发/转移共16例，其中联合中药组7例（7/63,11.11%），单纯化疗组9例（9/63，14.29%）[18]。也有研究者通过中医辨证论治给予Ⅱ、Ⅲ期结直肠癌根治术后患者97例，中西医结合治疗组1、2、3、4、5年复发转移率分别为0、2.06%、12.37%、13.40%和14.94%，98例单纯西医放化疗组分别为5.0%、24.48%、31.63%、39.79%和44.82%，两组2～5年复发转移率有统计学差异，表明西医放化疗基础上联合中医治疗可减少结直肠癌术后复发转移[20]。

3 小结

结直肠癌发病率高，就诊时多为晚期，术后复发转移率及死亡率高，治疗是以“病”为治的西医手术为主，辅助放化疗等综合治疗，中医以“症”为治，在术前改善焦虑、术后康复、减轻放化疗不良反应、预防术后复发转移等方面均有显著疗效。实施“症病同治”的诊疗策略，以疗效优先为主，以病人为中心，真正做到中西医学的优势互补，可能是中国医学为人类健康提供的最佳选择。