单孔胸腔镜肺癌根治术联合快速康复外科护理治疗肺癌的疗效观察

郑希霞，顾 云

（涟水县人民医院胸外科，江苏 淮安 223400）

肺癌患者临床表现为不规则发热、咳嗽、呼吸困难等症状，常并发上腔静脉阻塞综合征、中枢神经系统转移癌、神经肌肉综合征等疾病，严重威胁着患者生命安全。临床中常用手术、放疗、生物靶点治疗等方式治疗肺癌，其中三孔法胸腔镜下肺癌根治术使用高清晰摄像技术的手术器械装置，能够获得较好的手术视野，术后并发症少，治疗效果显著，但其也存在背部切口疼痛、感觉及运动障碍等弊端[1]。随着微创外科技术的发展，单孔胸腔镜逐渐被广泛应用于肺癌手术中，相较于传统的三孔腹腔镜，其无需创建多个切口，可减轻对机体的损伤，术后恢复速度更快[2]。快速康复外科指导护理干预起源于20世纪90年代，旨在为外科患者提供有效的干预措施，减少手术患者生理和心理的创伤应激，以加快患者康复速度[3]。本研究旨在探讨单孔胸腔镜肺癌根治术联合快速康复外科护理对肺癌患者免疫功能及血清C- 反应蛋白（CRP）、去甲肾上腺素（NE）、降钙素原（PCT）、白细胞介素 -1（IL-1）水平的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取涟水县人民医院2019年3月至2021年3月收治的90例肺癌患者，根据随机数字表法将其分为对照组和观察组，各45例。对照组患者中男性23例，女性22例；年龄37～67岁，平均（54.52±6.15）岁；病理分型[4]：鳞癌21例，腺癌24例。观察组患者中男性24例，女性21例；年龄37～69岁，平均（53.46±6.95）岁；病理分型：鳞癌25例，腺癌20例。两组患者一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。纳入标准：符合《胸心血管外科疾病诊断与治疗》[5]中关于肺癌的诊断标准者；经CT检查和肺活检病理检测确诊者；肿瘤无远处转移者等。排除标准：中央型肺癌侵犯主支气管、肺门等重要结构者；合并其他重要器官功能衰竭者；既往有胸部手术史者等。本研究经院内医学伦理委员审核并批准，且患者及家属均签署知情同意书。

1.2 手术与护理方法

1.2.1 手术方法 指导患者采取侧卧位，采用气管插管静吸复合麻醉，通气策略为单肺通气。对照组患者采用传统三孔法胸腔镜肺癌根治术，于腋中线第7肋间作一1.5 cm切口，并置入胸腔镜查探；于腋前线第4或第5肋间作一3～4 cm切口，以该切口为主操作孔；腋后线第7肋间作一1.5～2.0 cm切口，以该切口为副操作孔，在胸腔镜监视下，利用超声刀等器械行肺叶切除、淋巴结清扫，术闭充分清洗胸腔，留置引流管，缝合切口。观察组患者采用单孔胸腔镜肺癌根治术，肺上叶、肺中叶患者，在腋前线至腋中线第4肋间作切口；肺下叶患者，于腋前线至腋中线第5肋间作切口，长度为3～4 cm。切开皮肤，切口处放置保护套，胸腔镜于切断肋间肌进入胸腔，观察胸腔内粘连及病变周边解剖结构情况，在胸腔镜监视下，行肺叶切除，并清扫淋巴结。予以肺裂发育良好的患者传统肺叶切除术，即按肺裂 - 肺动脉 - 肺静脉 - 支气管的顺序；予以肺裂发育不全的患者单向式肺叶切除术，即按肺静脉 - 支气管 - 肺动脉 - 肺裂的顺序。术闭充分清洗胸腔，留置引流管，缝合切口。两组患者均于术后随访7 d。

1.2.2 护理方法 两组患者均实施快速康复外科护理，主要包括：①术前护理。术前组织患者参加健康宣教和心理指导，通过健康宣教增加患者对疾病的认识和了解，以减少患者对疾病的恐慌情绪；通过心理指导，记录每位患者实际的心理想法和情绪变化，进行针对性地排解和疏导，同时告诉患者手术成功率和成功案例，增加其治疗信心和治疗依从性。此外，为患者家属进行饮食和照顾讲解，在术前、术后给予患者清淡、健康的饮食，监督其戒烟、戒酒、按时睡眠及避免食用过于油腻、辛辣的食物等。②术中护理。手术开始前，应协助医师整理、准备手术器具和设备，术中积极配合医师进行手术操作，做好对手术环境的外部护理，同时密切监测患者体温、呼吸、心率、血压、血氧等生命体征变化，调节术中液体药物的温度等。③术后护理。麻醉清醒后鼓励患者咳嗽排痰，以讲解和演示的方法，指导患者做深呼吸运动、腹式呼吸、吹气球等肺功能锻炼，痰液黏稠不易排出者可给予雾化吸入或纤维支气管镜吸痰，保证呼吸道通畅；术后疼痛使患者不敢用力呼吸、咳嗽、导致排痰不畅，影响肺复张，因此术后给予患者静脉镇痛泵和按时口服非甾体类抗炎药物、阿片类止痛药物进行镇痛，同时观察患者耐受情况及有无恶心、呕吐等不良反应；术后加强对患者生命体征的监测和观察，同时定时关注伤口情况，定期为患者调整体位，避免压疮和血栓出现，并按摩患者肢体。对患者饮食进行控制，应加强营养，多选择清淡、高能量、高维生素、易消化的食物，避免油腻、辛辣的食物；当患者术后情况稳定，鼓励其进行床上自主活动，并采用下肢气压治疗机进行早期锻炼；术后3 d可根据实际状况，帮助患者下床活动，由易到难，后期恢复较好的患者，可适当进行肢体锻炼。两组患者均持续护理至出院。

1.3 观察指标 ①比较两组患者围术期指标。主要包括手术时长、术中出血量、术后7 d视觉模拟疼痛量表（VAS）[6]评分、术后胸管留置时间、切口感染发生情况及肺炎发生情况，其中VAS评分总分为10分，分数越高表示患者痛感越强烈。②比较术前和术后3 d两组患者免疫功能。采集两组患者静脉血4 mL，分成两份，一部分血样经离心（离心机参数设置为3 000 r/min，离心10 min）后，取血清，通过免疫比浊法测量免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（IgM）及免疫球蛋白A（IgA）水平；另一份血样采用流式细胞仪测定CD3+、CD4+、CD8+百分比，并计算CD4+/CD8+比值。③比较术前和术后3 d两组患者血清CRP、NE、PCT、IL-1水平。血液采集与血清制备方法同②，采用酶联免疫吸附实验法进行检测。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件分析数据，计数资料与计量资料分别使用[ 例(%)]与(±s)表示，并分别行χ2与t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围术期指标 观察组患者手术时长显著长于对照组，术后胸管留置时间显著短于对照组，术后7 d VAS评分、肺炎发生率均显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），而两组患者术中出血量、切口感染率经比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组患者围术期指标比较

2.2 免疫功能 与术前比，术后7 d两组患者血清IgG、IgM、IgA水平及外周血CD3+、CD4+百分比，CD4+/CD8+比值均显著降低，而观察组显著高于对照组；两组患者外周血CD8+百分比均显著升高，而观察组显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者免疫功能比较( ±s)

表2 两组患者免疫功能比较( ±s)

注：与术前比，*P＜0.05。IgG：免疫球蛋白G；IgM：免疫球蛋白M；IgA：免疫球蛋白A。

IgG(g/L) IgM(g/L) IgA(g/L)术前 术后7 d 术前 术后7 d 术前 术后7 d对照组 45 15.05±1.49 10.67±2.38* 1.58±0.47 1.08±0.32* 1.44±0.23 1.10±0.19*观察组 45 15.17±1.53 13.94±2.71* 1.59±0.46 1.21±0.27* 1.43±0.25 1.25±0.46*t值 0.377 6.082 0.102 2.083 0.197 2.022 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05组别 例数CD3+(%) CD4+(%) CD8+(%) CD4+/CD8+术前 术后7 d 术前 术后7 d 术前 术后7 d 术前 术后7 d对照组 45 69.32±4.67 59.32±4.91* 36.15±3.43 26.17±3.49* 32.35±3.49 35.35±3.64* 1.12±0.43 0.75±0.28*观察组 45 68.48±4.53 65.37±5.64* 36.66±3.28 31.95±5.24* 31.28±3.53 33.64±3.86* 1.17±0.39 0.95±0.35*t值 0.866 5.427 0.721 6.159 1.446 2.162 0.578 2.993 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05组别 例数

2.3 血清CRP、NE、PCT、IL-1水平 与术前比，术后7 d两组患者血清CRP、NE、PCT、IL-1水平均显著升高，而观察组显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表 3。

表3 两组患者血清CRP、NE、PCT、IL-1水平比较( ±s)

表3 两组患者血清CRP、NE、PCT、IL-1水平比较( ±s)

注：与术前比，*P＜0.05。CRP：C- 反应蛋白；NE：去甲肾上腺素；PCT：降钙素原；IL-1：白细胞介素 -1。

CRP(mg/L) NE(ng/L)术前 术后7 d 术前 术后7 d对照组 45 8.23±2.17 13.35±3.61* 315.55±36.47 356.59±51.46*观察组 45 8.12±2.17 10.35±3.22* 316.86±40.34 336.09±40.61*t值 0.240 4.160 0.162 2.098 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05组别 例数组别 例数PCT(ng/mL) IL-1(ng/L)术前 术后7 d 术前 术后7 d对照组 45 0.22±0.05 1.29±0.22* 6.42±0.19 13.74±3.12*观察组 45 0.24±0.06 0.98±0.14* 6.41±0.21 10.12±0.67*t值 1.718 7.975 0.237 7.609 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 讨论

肺癌根治术属于一种创伤性操作，可引起机体炎症应激反应、交感神经兴奋、肾上腺皮质分泌增加，从而造成免疫功能下降，影响患者预后[7]。目前临床中实施肺癌根治术包括经典后外侧切口、全胸腔镜手术、胸腔镜小切口手术等，其中应用较多的是三孔胸腔镜下肺癌根治术，“三孔”即观察孔、主操作空、副操作孔，其可在胸腔镜下完成几乎全部肺癌的切除术，且具有术中出血量小、术后并发症少、术后恢复快等优势，但三孔腹腔镜手术副操作孔位于肌肉层次多的腋后线，对肋间神经损伤较大，患者术后疼痛明显，导致患者生活质量不高[8]。

与传统的三孔胸腔镜相比，单孔胸腔镜肺癌根治术在操作过程中，不使用套管针，可避免硬质套管针对肋间神经、骨膜的卡压，有效缓解术后疼痛，且由于单孔胸腔镜切口少，对机体创伤更小，可有效缓解机体的氧化应激反应，对免疫系统的破坏更小[9]。术后感染是影响肺癌手术效果的重要因素之一，其中膈神经疼痛是引起肺癌术后发生肺炎的危险因素之一，应用单孔胸腔镜可使疼痛程度减轻，从而增强患者有效咳嗽、咳痰能力，进而促进肺复张，消除胸腔内残腔，减少细菌吸入，避免肺炎发生[10]。然而单孔胸腔镜受暴露限制，操作难度大，清扫淋巴结时角度受限，因此手术时间较长。快速康复外科护理是一种基于循证医学依据，针对外科手术围术期处理的一系列优化措施，可有效降低患者术后疼痛水平，加速愈合，使患者尽早展开早期活动[11]。本研究结果显示，观察组患者手术时长显著长于对照组，术后胸管留置时间显著短于对照组，术后7 d VAS评分、肺炎发生率显著低于对照组，术后7 d，观察组患者血清IgG、IgM、IgA水平及外周血CD3+、CD4+百分比、CD4+/CD8+比值均显著高于对照组，且外周血CD8+百分比显著低于对照组，表明相比于传统三孔法胸腔镜肺癌根治术，虽然单孔胸腔镜肺癌根治术的手术时间较长，但能够有效缓解肺癌患者疼痛，降低并发症发生率，同时联合快速康复外科护理能够有效促进患者术后恢复，对免疫功能的影响更小。

CRP为急性时相蛋白，当机体出现组织损伤或微生物入侵时，可导致肝细胞大量合成CRP，因此其水平高低与机体创伤和感染程度呈正相关；NE为应激激素，当机体受到严重创伤时由肾上腺分泌，其水平高低可反映机体应激程度；PCT是血清降钙素的前肽物质，当机体受到细菌感染伴有全身性的炎症反应时，内毒素与细胞因子参与抑制PCT分解成降钙素的过程，从而使大量PCT释放入血，其水平升高，表明患者炎症反应严重，不利于预后；IL-1可增强中性粒细胞活性，引起炎性介质释放，因此其水平越高，表明机体应激反应越严重[12]。单孔胸腔镜仅通过一个切口完成操作，可有效减少构建切口对机体形成的损伤，疼痛更轻，术后应激反应更小，从而可使神经 - 体液 - 免疫网络生成诱导CRP、IL-1等分泌量增加的物质减少[13]。快速康复外科护理通过术前对患者进行宣教，减少患者恐慌、焦虑不安的情况，术后指导患者进行肺功能锻炼，增强患者心肺功能贮备与术后排痰能力，能够减少术后肺部感染的发生，并且术后给予镇痛药物，能够有效减少因疼痛而引发的应激反应[14]。本研究结果显示，术后7 d观察组患者血清CRP、NE、PCT、IL-1水平均显著低于对照组，提示单孔胸腔镜肺癌根治术联合快速康复外科护理能够减少肺癌患者术后的炎性反应、氧化应激反应，从而促进病情恢复，提高治疗效果。

综上，相比于传统三孔法胸腔镜肺癌根治术，虽然单孔胸腔镜肺癌根治术联合快速康复外科护理治疗肺癌的手术时间较长，但能够有效缓解肺癌患者疼痛，对免疫功能的影响更小，能够减少肺癌患者术后的炎性反应、应激反应，降低并发症发生率，促进术后恢复，值得临床进一步推广应用。