不同频率推拿手法对中风后上肢痉挛性瘫痪患者运动功能的影响

毛少文，王锡勤，韩哲，刘坤，胡菊，黄川

安徽六安世立医院 安徽六安 237100

中风病为中医称谓，现代医学多称之为“脑卒中”“脑血管意外”，是目前神经系统常见疾病之一，发病呈年轻化趋势。通过医学的不断进步，目前本病的致死率明显下降，但致残率显著上升，约80%～90%的患者在起病的3周内，患肢肌张力可出现变化，表现为痉挛性瘫痪[1]，表现为患肢肌张力显著升高，主被动运动阻力明显增加，动作僵硬，查体腱反射亢进，肢体活动倾向于肌痉挛方向，运动模式不协调，并可造成患肢肌肉萎缩、关节挛缩及变形的一系列临床症状[2]。而针对中风后痉挛性瘫痪目前临床上没有达成统一有效的治疗方案，大部分专家学者主张采用中西医结合康复手段结合抗痉挛药物综合介入治疗，效果较为理想。其中推拿疗法作为中医治疗痉挛性瘫痪的有效手段，一直被广大医疗同行所采用，但推拿手法由于操作者的水平参差不齐，其治疗效果也存在差异性，没有形成业界统一的操作。且推拿的手法频率不同，所产生的补泻作用大相径庭。本研究主要通过对中风后存在上肢痉挛性瘫痪的患者，采用不同频率的推拿手法治疗，观察对患者上肢肌张力的影响。

资料与方法

1 纳入、排除标准

1.1 纳入标准 ①所纳入脑梗死及脑出血患者，均符合国家疾病诊断标准[3]，年龄分布在40～75周岁；②均为初次得病，病程＞30 d；③均存在上肢痉挛性瘫痪，查体腱反射（+++），均为单侧偏瘫，Brunnstrom分期[4]为3～4期；④自愿参与本实验，实验前均已签署知情同意书。

1.2 排除标准 ①上肢皮肤存在破损以及严重皮肤疾病，导致手法操作无法进行者；②合并有严重心脑肺等多系统疾病无法耐受推拿者；③存在认知障碍无法配合、患有精神疾病难以沟通者； ④不能配合实验安排者。

2 一般资料

本研究选取2019年2月至2020年12月入住六安世立医院康复科的脑卒中患者80例，经对比计算，两组间一般资料存在的差异，无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（见表 1）。

表1 2组一般资料对比

3 实验方法

将符合纳入标准的80例病例，按入院先后顺序，采用奇、偶数随机法分别纳入治疗组与对照组。入组的患者基础药物治疗方案均参照《中国脑血管病防治方案》[5]。包括但不限于监控血压及血糖、调脂、抗血小板聚集、滋养脑神经、防治高风险并发症等对症处理，以及重症患者的营养支持处理。除此之外两组患者均采用同种中西医结合康复治疗方案。具体方案如下：

2.1 偏瘫PT 主要进行关节主被动活动度训练，关节牵伸训练、以及坐位平衡训练、床上翻身练习等。每次50min，1次/d，每周六次。

2.2 中频脉冲电疗（倍益康中频电疗仪，ZP-100CⅡB） 取上肢屈肌拮抗肌，近端肱三头肌、远端腕指伸肌肌，接两组电极片；采用功能性电刺激模式，每次20min，强度以患者出现前臂伸直及腕指背伸动作，并能够耐受为度，1次/d，每周六次。

2.3 坐位Motomed智能上下肢主被动训练（泽普智能上下肢运动康复训练仪，ZEPU-K2000A） 将患者上下肢固定于机器上，采用主被动智能训练模式，阻力由小到大逐渐增加，每次20min，1次/d，每周六次。

2.4 作业疗法 患者采用坐位，进行磨砂板、取放乒乓球、滚筒等训练。每次40min，1次/d，每周六次。

2.5 推拿疗法 治疗组与对照组选穴及操作方法相同，上肢取穴：肩髃、臂臑、曲池、手三里、十宣。操作方法：先拿揉肩关节前后侧，继之滚肩关节周围，再移至上肢，依次滚上肢的后侧、外侧和前侧（从肩到腕上），往返滚动2～3遍；然后按揉肩髃、臂臑、曲池、手三里等上肢诸穴，每穴约1min；轻摇肩关节、肘关节和腕关节，拿捏全上肢5遍；最后搓、抖上肢，掐十宣穴，捻五指[7]。每次30min，1次/d，每周六次。

2.5.1 对照组 以上所涉及揉法、滚法、按揉法、摇法、搓法、抖法、手捏法均采取常规频率，120-160次/分，即平补平泄手法。

2.5.2 治疗组 以上所涉及揉法、滚法、按揉法、摇法、搓法、抖法、手捏法尽可能用力轻、时间长、慢频率、顺时针方向，频率60～100次/分，即补益手法。

两组患者每两周1疗程，2个疗程（即28d）后对比实验结果。

3 观察指标

3.1 安全性指标 治疗过程中密切观察患者的各项生命体征，包括体温、血压、脉搏、呼吸的记录，详细记录出现的各种不良反应、并发症。

3.2 FMA上肢运动功能评定简化量表 两组患者在治疗前、治疗2个疗程后分别进行FMA功能量表、改良Ashworth分级法（其中 0、1、1+、2、3、4分别对应 0-5分，方便计算）。根据治疗前后分数差值判定疗效，通过组间差异性比较客观评价两种治疗措施的疗效优越性。

5 统计学方法

试验数据使用 SPSS 20.0 统计软件进行统计分析。组内治疗前后比较用配对t检验，各组间计量资料的分析比较采用单因素方差分析，符合正态分布的计量资料，数据描述用均值±标准差（）表示，不符合正态分布的计量资料，数据描述采用中位数，四分位数（M，Q）表示，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

实验结果

1 2组治疗前后FMA积分比较（见表2）

表2 2组治疗前后上肢FMA评分比较情况

从表2可以看出治疗组患者在治疗前 FMA 积分平均值为（9.98±2.231），而在治疗后 FMA积分平均值为（14.90±3.113），治疗后患者 FMA 积分显著增高降，二者经统计检验，有极其显著性差异（P＜0.01）。对照组患者在治疗前 FMA积分平均值为（10.88±2.175），而在治疗后 FMA积分平均值为（13.18±2.431），治疗后分值增加明显，前后积分经统计分析，有极其显著性差异（P＜0.01），说明两种频率的推拿手法都可以明显改善脑卒中后上肢痉挛性瘫痪患者的运动功能，临床疗效值得肯定。但两组病例间统计学显示，在FMA积分差值方面，差异明显（P＜0.01），说明慢频率推拿手法较常规频率手法治疗更能有效改善上肢运动功能。

2 2组治疗前后改良Ashworth分级评分比较

见表3。

表3 改良Ashworth分级评分比较

表3说明，治疗组治疗前后改良Ashworth评分明显下降，且具有明显统计学（P＜0.01）意义；对照组治疗前后在改良Ashworth评分方面也效果明显（P＜0.01）。两组治疗前后改良Ashworth评分差值通过统计学分析，差异明显（P＜0.01），进一步指出，相对缓慢频率的推拿手法，可以有效地降低肌张力。

讨 论

综上实验研究结果表明，用力轻、时间长、慢频率、顺时针方向的补益类推拿手法，相比较常规频率（即平补平泄手法），具有更加突出的改善上肢痉挛性瘫痪、提高运动功能的作用。我们根据其作用原理，大致可以从中西医两方面剖析其内在原理。

中医学诊疗遵循辨证论治，中风病，中经络，半身不遂，伴有患肢僵硬，拘挛变形，舌强不语，结合舌红脉细，或舌淡红，脉沉细，可诊断为肝肾亏虚证，本证治法应以滋养肝肾为本[6]；而推拿补泻认为，一般情况下，凡是用力轻、时间长、慢频率、顺时针方向的手法操作，具有补益的作用，反之，凡是用力重、时间短、频率快、逆时针方向的手法操作，具有泄泻的作用[7]。所以中风后上肢痉挛性瘫痪证属肝肾亏虚证，推拿手法需采用补益手法辨证施治，才能事半功倍。

现代实验室研究表明，柔和、程度轻、具有一定节律的推拿手法，反复刺激，对中枢神经系统表现为镇静、抑制作用，而兴奋周围神经；速度快、重刺激、用时短的推拿手法，对中枢神经有兴奋作用，而抑制周围神经[8]。所以本研究治疗组采用的用力轻、时间长、慢频率、顺时针方向的推拿手法，可以抑制大脑神经过度兴奋，降低痉挛程度；而兴奋周围肌肉及神经，维持周围肌肉及神经兴奋性，避免肌肉萎缩，改善血液循环。

无论中西医理论研究，还是临床研究，都有力的提示我们，不同频率的推拿手法，对中风后肢体的痉挛性瘫痪作用疗效截然不同。而中风后痉挛性瘫痪是目前康复临床上比较难以攻克的难点，它的顺利缓解直接影响脑卒中患者的康复进程。所以我们临床推拿工作者，必须要精准辨证，规范化施治，才能提高临床疗效，更好的为患者解除痉挛状态，尽早恢复运动功能。