DRG支付方式下公立医院成本管理方法探究

孙文凤 潍坊医学院附属医院

引言

随着国家医疗改革的要求，DRG支付方式必将成为今后各类等级公立医院主要的结算方式，而DRG支付方式与传统的“按收费项目付费”等方式给各公立医院成本核算带来不同的挑战。公立医院必须立足自身业务发展，探索适合本院区的DRG支付方式下的成本管理方法。

DRG支付方式，即按疾病诊断相关分组支付方式，英文为Diagnosis Related Groups。该支付方式下按照患者年龄、疾病诊断、合并症、并发症、住院天数等维度，对患者疾病诊断进行分组，医院保险机构按照分组支付标准支付给医院相应的费用。DRG付费通过建立“结余留用，合理超支分担”的激励约束机制，激励医院自觉地进行结构调整，控制成本，有效控制费用的过快增长，明显缩短住院时间，达到提质增效的目的。

DRG分组的制定具有灵活性，各级公立医院可以根据自身规模和医疗水平等确定适合自身的DRG分组。

一、DRG支付方式产生的背景

我国医保基金长期严重透支，医保支出逐年增加，国家在保障医疗服务质量和加强医保基金合理使用方面做出各方面研究，同时借鉴国际医疗支付制度的相关方法，经国家国务院医改办、国家卫健委、财政部、发改委等相关部门综合研究提出的DRG支付方式，该方式被认为最符合当前公立医院发展的一种医保支付方法。

2017年6月，国家卫生计生委办公厅下发《关于开展按疾病诊断相关分组收付费改革试点工作的通知》，试点医疗机构应用全国按疾病诊断相关分组收付费体系，并开展DRG成本核算工作。

2018年12月，国家医疗保障局要求加快推进按疾病诊断相关分组（DRGs）付费国家试点，探索建立DRGs付费体系，组织开展DRGs国家试点申报工作。

2019年5月，国家医保局召开疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作启动视频会议，会议公布了DRG付费国家30个试点城市名单，介绍了DRG付费国家试点工作的筹备情况和主要内容。

2020年9月，第四届中国DRG收付费大会上，北京市卫生健康委信息中心副主任郭默宁以《DRG付费下的医院绩效评价与管理》为主题，解读了我国的医保DRG付费制度顶层设计，分析了DRG付费的运行机制。

公立医院迫切需要建立病种成本核算体系，通过分析住院天数与成本的关系、技术难度与成本的关系、患者结构与成本的关系、成本结构与经济结构间的平衡关系、诊疗方案和病种价值的关系等，改变医疗行为，让医生主动适应医改政策，降低医疗成本，减轻患者负担。

二、DRG支付方式较传统“按项目付费”的优缺点

当前我国公立医院使用最多的医保支付方式为“按照收费项目”付费方式，这种付费方式是对公立医院医疗服务过程中发生的各项收费项目进行定价管理，按照公立医院提供医疗服务的项目和数量支付医疗服务费用的一种方式。这种方式属于“先治疗，后支付”的方式。从单项看似乎很合理，但从整体看，就很容易产生过度医疗行为，如过度开具检查项目、化验项目，甚至可能导致不必要的手术治疗，因为每一次项目均对应着后续的医保付费金额。从患者个人角度出发，患者可能因过度医疗而给个人和家庭带来巨大支出，产生巨大经济压力，甚至可能因不必要的手术治疗引发一些非必要的后遗症等；从公立医院角度出发，按收费项目收费会产生一种多开项目多收费的心理，公立医院的收入也会因多开具项目而提高，表面看是有意的；而从整个社会角度看，过度医疗是一种医疗制度的缺失，也是一种医疗服务的浪费和滥用，对于国家医疗卫生健康事业的发展是不利的，对于医保基金的使用是不合理的，因此必须打破原来“按项目付费”方式。

（一）DRG支付方式具有明显的优点

（1） DRG支付方式实际上是一种“先定标准，先支付，后治疗”的模式，在这种模式下，公立医院根据当地政策和当地医疗水平，以病例组合为基本依据，综合考虑病例的个体特征，如年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度、合并症与并发症等因素，将临床诊疗过程中诊疗方式相近、费用消耗相似的病例分到同一个组（DRG）中进行管理，并以组为单位制定医药费用标准进行付费。

例如：假设某疾病诊疗支付标准为50000元，患者自付自费比例为50%，以下分别对三名患者的费用分担情况进行对比：

可以看出（如表1所示），在DRG支付方式下，某一疾病诊断分组后都会对应一个医保支付标准，无论实际患者发生的总费用是多少，医保支付标准已经确定不变，故：公立医院某科室结余=医保支付标准-病人一次住院诊疗成本。因此，公立医院在DRG支付方式下会更加关注运营成本，更加规范诊疗行为，以避免不合理收费以及重复收费，在保证医疗服务质量的前提下将某一患者的住院诊疗成本最小化，那么公立医院的结余就会最大化。因此，在DRG支付方式下必将带来公立医院成本核算的变革。

表1 DRG支付方式下的不同费用患者医院结余对比分析

（2） DRG 支付方式能推动公立医院信息系统建设，提高病案管理质量。公立医院要想实现 DRG 支付方式下的成本核算，必须有非常强大的数据支持，这就需要有个医院完善的信息系统，能够将患者信息准确的进行输出。

（二）DRG支付方式也存在局限性

（1）适用范围限制性较大，主要适用于住院病人，对于门诊病人和特殊病情病人应用度不高。

（2）对数据和系统的要求比较高，需要有大数据支持系统和一体化信息平台，难度较高。比如，某些卫生材料的使用，进口卫生材料与国产卫生材料之间有较大的差价，相同疾病诊断和手术使用的卫生材料不同，医疗费用差异比较大。

（3）公立医院医生可能会将患者病情与DRG支付综合权衡收益后选择性的收治患者，从而可能导致医患纠纷。对于一些特殊情况的患者，存在住院天数长，或预测治疗费用高于DRG支付标准，公立医院容易出现视患者病情收治患者的推诿或不走DRG途径付费的现象等，患者看病难的现状就难以得到缓解。

三、DRG支付方式下公立医院成本管理的方法

（一）在公立医院进行全员培训，增强DRG支付方式下成本管理、成本核算的意识

公立医院在DRG支付方式下进行成本核算必须改变原有的成本管理理念，各临床科室不再是开具收费项目越多而医保支付比例越高，而是一个DRG分组的支付标准统一化。因此，必须进行全员培训，从临床到管理科室都应熟知DRG支付的具体模式。

同时，公立医院应当成立DRG支付方式下的成本管理小组，完善成本核算制度，对缺乏专业成本核算知识的工作人员进行培训、加强成本管理意识。该成本管理小组应由院级领导、财务部门、审计部门、临床等业务科室的相关人员参加，并定期组织组员培训，使相关成本管理人员能够熟练掌握成本管理方法，从而提高病种成本核算的质量。

（二）构建DRG支付方式下的信息化管理平台，建立标准并统一的编码数据，收集成本数据

DRG支付方式下对于核算数据的分类将更加具体详细，针对不同病种、不同患者从多个维度进行数据提取分解，然后对提取的数据进行赋权，使用加权平均法求出该病例的权重值，然后将其纳入DRG相关分组进行管理。因此，信息系统建设尤为重要，要将HIS系统、财务管理系统、病案管理系统以及成本核算系统进行统一布局，开发一款适合DRG支付方式的信息化管理平台。该信息化管理平台使用“费用类别”分类信息在医院医疗服务价格项目、病案首页、病人收费票据、医保结算、财务成本核算等系统中。必须保证费用类别数据的准确性、可比性、编码统一性。成本核算数据需要进行源处理，归集数据源，遵循资源消耗相似性原则。

该信息化平台需要进行成本管理，应使用统一分组、统一编码、统一结算清单、统一成本单元、统一核算标准，将院内成本由点到面的进行提取分解分摊。归集成本核算所需的数据源，提高成本数据质量，遵循资源消耗相似性原则，采集可比的成本数据。

该信息化管理平台可以自动收集病案首页信息，将病案首页信息与HIS系统中的成本数据进行匹配，进一步确定DRG分组。需收集的病案首页信息主要包括患者年龄、性别、婚否、主要诊断、次要诊断、出入院情况、是否手术、是否抢救、住院天数、费用编码、住院费用等。

（三）根据公立医院进行病种分析，优化病种结构，确定病种在DRG中的分组

根据以上信息系统中挖掘的数据进行分类，运用数据挖掘技术进行定位，可以使用决策树（Decision Trees）方法，确定病种在DRG中的定位。

（四）提高临床医生对DRG的认识，加强病例首页数据书写的准确性

在DRG支付方式下，病案首页上的信息将对成本管理具有关键作用，因此必须提高病案首页的书写质量，提高病案首页数据的完整性和准确性。只有这样才能将相关患者数据分配到相对准确的DRG分组中进行核算。病案数据反映了临床诊疗的完整过程，可以对应到成本核算中的某些细节。如果从DRG分组阶段的病案首页信息出现误差，那到DRG成本核算阶段的成本数据也必然受到影响。因此必须加强临床医生的病例书写水平，按规定标准进行病案首页书写。

（五）建立以DRG为核心的公立医院全成本核算体系，完善成本核算方法

传统公立医院成本管理方法主要有医疗项目叠加法、作业成本法、费用成本转化法等。而在DRG支付方式下，最为适用的成本管理方法是临床路径法和作业成本法。

第一种方法：临床路径法

众所周知，任何疾病在诊疗过程中都有一个对应的临床路径。临床路径（Clinical pathway）是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法。最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。2020年1月2日，国家卫健委印发《有关病种临床路径（2019年版）》并作出了解读。此次国家卫健委组织对19个学科有关病种的临床路径进行了修订，形成了224个病种临床路径（2019版），供临床参考使用。公立医院在进行病种管理时可以充分参考国家标准。

以临床路径为基础进行的DRG病种成本核算首先要确定某DRG病种的临床路径。其次将成本费用分类为直接成本和间接成本，直接成本是可以直接归集到具体临床服务项目的费用，包括人员经费、卫生材料费、药品费、固定资产折旧费、其他商品和服务费等。间接成本是无法直接归集到具体临床服务项目但又必须发生的一些费用，如医技科室费用、医辅科室费用、行政后勤科室费用，对于这些间接成本需要按照具体的分摊标准进行分摊，最终分摊到相对应的临床服务项目中。最后把临床路径所有项目的成本叠加，最终临床服务项目成本与药品及单收费材料成本之和即为该DRG病种的成本。

第二种方法：作业成本法

作业成本法是财务成本管理中一种非常重要的成本核算方法，它将具体的对象作业化，按照其“成本消耗作业，作业消耗资源”的指导思想。作业成本法将动因分为“资源动因”和“作业动因”，将具体资源的消耗通过资源动因归集到作业中，然后按照作业动因将各相关作业归集到具体的成本对象。作业成本法精确度更高，成本核算更加准确合理，但操作过程复杂，数据需求量大，需要强大的信息系统给予技术支持。

将作业成本法运用于DRG病种成本核算，首先需要将某个DRG病种所需消耗的作业区分出来，其次将各种作业所消耗的医疗资源，如人员经费、卫生材料费、药品费、固定资产折旧费、其他商品服务费等归集到不同的作业中，从而计算出某个DRG病种所消耗的成本。

在公立医院成本管理中，以上两种方法可以单独使用，也可以混合使用，在开展临床路径管理的同时，将某些资源归集到具体的作业并进一步将作业归集到DRG病种成本，这样可以更加准确的进行成本管理和成本核算。

（六）业财融合，通过财务成本分析，完善医疗诊断规范，规范诊疗流程

财务部门不与患者直接接触，因而对于临床诊疗行为的认知存在一定的局限性，在进行成本管理时，借助医院信息系统的数据共享平台，打破财务与临床业务科室的信息孤岛，使财务部门与临床业务部门相互配合，将财务数据追溯到实际医疗业务中，实现业财融合。

实现业财融合后，充分利用DRG支付方式带来的盈亏平衡点，不断完善临床诊疗路径，提高诊疗效率，完善医疗诊断规范，规范诊疗流程。一方面给公立医院临床医生工作减压，避免过度医疗行为，另一方面给患者减轻经济压力，减少过度医疗带来的并发症。

结语

综上所述，DRG支付方式必将推动公立医院重视成本核算，提高运营管理质量，优化支付结构。同时，公立医院将在成本核算过程中更加重视绩效管理，提升医疗服务能力、服务效率和服务安全，从病案角度不断优化临床路径，加强临床病种研究与病征研究，精细化进行DRG分类。临床医生将在重视疾病诊疗的同时重视该病种在DRG支付方式下的成本核算，对病案书写的质量管控更加严格，重视诊疗行为的规范性，长此以往，必将推动公立医院医疗卫生事业步入新的发展征程，大大提高患者的就医水平。

国家推广DRG这种国际上较为先进的医保支付及管理工具，兼顾病人、医院、医保等各方面利益，也有利于调动医院和医务人员主动降低成本和提升服务质量的积极性，控制医药费用不合理增长，促进医疗机构运行机制转换。