复方利多卡因乳膏与双氯芬酸钠栓在会阴前列腺穿刺活检术中的应用

范武林 张益明 林永平 庄永祥

作者单位：351199 福建省莆田市第一医院

【关健词】 经会阴前列腺穿刺活检 局麻 复方利多卡因乳膏 双氯芬酸钠栓

前列腺癌是男性泌尿生殖系统最常见的恶性肿瘤，当前世界范围其发病率占恶性肿瘤二位，死亡率排第5 位［1］。虽然前列腺癌筛查方法很多，包括肛门指诊、血PSA 水平、前列腺健康指数（PHI）以及多参数MRI，但确诊仍需要穿刺活检。前列腺穿刺活检主要包括：经直肠前列腺穿刺活检、经会阴前列腺穿刺活检。经直肠穿刺活检存在严重感染风险，且较经会穿刺相比前列腺尖部病变检出率低［2-3］。经会阴前列腺穿刺活检可以克服经直肠穿刺存在的不足，但疼痛明显，因而传统的经会阴前列腺穿刺活检需在手术室全麻状态下进行。笔者在临床实践中发现前列腺周围神经阻滞绝大多数患者可以耐受操作，但仍存在一定的痛苦，个别疼痛剧烈，基于老年人围手术期多模式镇痛，期望将患者的痛苦降到最低，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020 年1 月至2021 年10 月在本院拟行经会阴前列腺穿刺活检患者126 例。（1）纳入标准：血TPSA＞10 ng/mL；4 ng/mL＜TPSA＜10 ng/mL 且f/t＜0.16 或PSAD＞0.15；直肠指诊或MRI 或经直肠彩超发现前列腺可疑结节，任意PSA。（2）排除标准：患者精神异常或理解力障碍不能配合者；心肺功能障碍不能耐受穿刺者；急性感染期或凝血功能异常或直肠疾病或肝肾功能异常等存在穿刺禁忌者。将患者随机分为观察组（局麻联合复方利多卡因乳膏及双氯芬酸钠栓）64 例和对照组（单独应用局麻）62 例。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

1.2 方法 所有患者术前2 h 予开塞露通便，便于直肠彩超探查；所有患者术前做好穿刺前宣教取得患者理解。观察组术前1 h 用复方利多卡因乳膏5 g 涂抹会阴部并PE 手套覆盖妥当，并双氯芬酸钠栓50 mg 纳肛（距肛门＞3 cm）。患者送超声介入室，取截石位，常规消毒铺巾，1%利多卡因于肛门左右侧外上穿刺部位皮下局部浸润麻醉各5 mL，置直肠探头，在超声引导下，利用麻醉用长针于肛门外上方约1.5 cm 处进针于左右侧前列腺周边包膜外各注射1%利多卡因5 mL 行前列腺周围神经阻滞。在超声引导下利用Bard 18G 穿刺针穿刺，其中左、右叶各6 针，随机或可疑结节加1 针，共13 针。穿刺标本做好标记并10%甲醛固定送病理科。利用视觉模拟评分表（visual analogue score VAS）对患者穿刺时疼痛程度进行评分，0 分为无疼痛，10 分为剧烈难以忍受的疼痛；评分及术后并发症均由同一名医师执行并记录。

1.3 统计学方法 采用SPSS 26.0 统计软件。计量资料符合正态分布以（±s）表示，采用t检验。计数资料以［n（%）］表示，采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者年龄中位数为70 岁（53～86 岁）、前列腺体积中位数为52.43 mL（9.20～148.20 mL）、PSA 中位数为15.26 ng/mL（6.9～3331 ng/mL）、VAS 评分2 分（0～8分）。观察组64 例、对照组62 例。术中及术后并发症93 例（73.8%），其中头晕及恶心3 例（2.4%）、血尿85例（67.5%）、尿潴留5 例（4.0%）。观察组与对照组在年龄、前列腺体积、PSA 水平方面对比无统计学差异。观察组VSA（1.16±0.86）与对照组VSA（2.24±1.33）差异具有统计学意义，见表1。

表1 两组一般资料比较（±s）

表1 两组一般资料比较（±s）

项目 观察组 对照组 t 值 P 值年龄（岁） 69.78±8.49 69.95±7.34 1.21 0.904前列腺体积（mL） 59.20±33.99 65.00±33.81 0.96 0.338 PSA （ng/mL） 90.94±307.20 89.50±422.60 0.02 0.983 VSA 评分（分） 1.16±0.86 2.24±1.33 5.47 ＜0.001

2.2 在并发症方面，观察组49 例（头晕恶心1 例、血尿45 例、尿潴留3 例），对照组44 例（头晕恶心2 例、血尿40 例、尿潴留2 例），对比差异无统计学意义。

3 讨论

经直肠穿刺活检不需特殊麻醉可在门诊进行，因此国内外经直肠活检应用更多，据统计在美国93.1%～99.2%的前列腺活检是通过经直肠进行的［4］。经会阴穿刺通常在全身麻醉或脊髓麻醉下进行，其成本高，有研究发现经会阴穿刺较经直肠穿刺的成本高153%［5］。因此探寻局麻下行经会阴穿刺活检的可行性使该手术能在门诊进行已成为了一种趋势。笔者发现所有穿刺患者均能较好的耐受局麻下经会阴穿刺活检手术，其总的VAS 评分均值为2，这与目前国内外其他研究［6-7］相一致。WETTERAUER 发现［8］，在42 例二次穿刺行局麻下经会阴前列腺穿刺活检的患者中，相对其第一次的经直肠穿刺活检，有一半病人（23 例）认为疼痛较之前更轻，三分之一（15 例）的病人与之前相比没有差别。

经直肠穿刺由于穿刺针通过直肠，患者有感染并发症的风险，膀胱炎、前列腺炎、附睾炎和败血症的发生率在5%～7%之间，尽管使用了抗生素预防，但住院率高达2%［9］。经会阴穿刺后感染率显著降低［10］。在本研究中，笔者未发现患者出现发热感染、大出血、严重心脑血管意外等并发症；血尿（85 例、67.5%）为最常见并发症，均为自限性，不需特殊处理；尿潴留5 例（4.0%），其中观察组2 例，对照组3 例；3 例（2.4%）术中出现一过性的头晕、恶心，其中观察组1 例，对照组2 例；观察组与对照组在并发症方面对比差异无统计学意义。

笔者发现观察组与对照组相比，VAS 评分更低，差异有统计学意义。基于老年患者围手术期多模式镇痛及超前镇痛理念，认为经会阴穿刺手术引起疼痛主要包括：①手术直接损伤外周神经末梢，释放致痛因子，激活外周伤害性感受器；②术中和术后炎症反应与修复，损伤后即刻合成释放炎症因子前列腺素、缓激肽等激活伤害性感受器。切口痛可以通过以局部麻醉、局麻药浸润镇痛等方式进行有效控制；炎性痛可以使用非甾体类抗炎药进行控制。观察组患者术前1 h 提前结合患者使用双氯芬酸钠栓栓剂塞肛及复方利多卡因乳膏涂抹会阴部，以阻止外周损伤冲动及炎症因子的激活向中枢的传递及传导，降低神经致敏风险，以减少和消除术中术后疼痛。选用双氯芬酸钠栓栓剂直肠给药，还有两个优势：①直肠的环境被认为是相对稳定和稳定的，它的酶活性较低，相对口服给药对胃肠刺激较小；②药物在全身吸收后可部分绕过肝脏，从而降低肝脏首过效应，生物利用率较高。SENTURK 发现在经直肠前列腺穿刺时提前1 h应用双氯芬酸钠栓塞肛可替代利多卡因前列腺周围神经阻滞［11］；SEN 建议经直肠穿刺活检前列腺周围神经阻滞联合曲马多可更好控制患者疼痛不适［12］。笔者研究得出的结果与以上类似，因此认为观察组可以有效减轻患者经会阴穿刺的疼痛症状。

综上所述，经会阴前列腺穿刺术术前应用复方利多卡因乳膏及双氯芬酸钠栓结合利多卡因前列腺周围神经阻滞能明显减少患者疼痛症状，安全有效且易于实施，值得临床推广应用。