Philos钢板结合空心钉在Hoffa骨折中的临床应用

林海青 金耀峰 贾少华 许伟斌 钮燕 孙哲思*

Hoffa 骨折在股骨的外侧髁比较多见，是一种发生率较低的骨折类型，仅占股骨远端骨折发病率的8.7%～13%，且高发于青壮年人群。Hoffa 骨折主要原因是高能量损伤，但对于患有骨质疏松症的人群，低能量损伤也可能会导致Hoffa 骨折［1］。近些年，也有学者研究指出医源性因素也是Hoffa 骨折不可忽视的原因。Hoffa 骨折因为发生率低，故其临床上病例较少，临床上又因为股骨髁特殊解剖结构，Hoffa 骨折又属于关节内骨折。本研究采用肱骨近端锁定钢板（Philos 钢板）结合空心钉切开复位内固定术治疗Hoffa 骨折9 例，关节功能恢复良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2010 年5 月至2017 年5 月收治的Hoffa 骨折9 例，共9 髁（股骨内侧髁骨折3 例，外侧髁骨折6 例），其中男5 例，女4 例；年龄20～62岁（平均41.5 岁）。参照Letenneur 分型标准，笔者对9 例病例进行分型：Ⅰ型6 例，Ⅱ型0 例，Ⅲ型3 例。所有病例均为闭合性骨折，手术时间在伤后3～10 d（平均5.5 d），其中有5 例病例在骨折的同时合并有内侧副韧带、前交叉韧带或半月板损伤。致伤原因：7 例为车祸伤，2 例为坠落伤。术后对患者进行常规的随访，时间为13～24 个月（平均15 个月）。

1.2 方法 患者仰卧位，选择腰麻或气管插管全身麻醉。术中作髌旁前内侧或前外侧直切口，充分暴露骨折部位，屈曲膝关节后运用撬拨和骨块推顶动作，进行骨折复位，同时将血肿植入骨折端及骨折周边，若一个切口复位困难或固定不佳，可以运用联合后外或后内侧切口进行骨折的复位及固定。对于Ⅰ、Ⅲ型Hoffa 骨折，于髌旁股骨髁髌面外（内）侧垂直于骨折面前后位固定2～4 枚空心钉，钉尾置于软骨下，如骨折块较小，空心钉植入困难，则使用克氏针固定，在于股骨内外髁放置肱骨近端锁定钢板（Philos 钢板）内固定，术中如同时伴有交叉韧带、半月板或内侧副韧带损伤应予以手术修补。术后24 h 按围手术期用药使用抗生素，同时进行抗凝，预防深静脉血栓形成。术后根据术中骨折固定的牢固程度，早期无负重下进行功能锻炼，在CPM 机下功能锻炼，并依据患肢骨折愈合情况逐步增加负重功能锻炼［2］。

2 结果

9 例患者术后的随访时间为13～24 个月（平均15 个月）。术后3～5 个月骨折均达骨性愈合，平均愈合时间为3.5个月。术后所有病例切口I期甲级愈合，无感染病例、未发现术后内固定松动或断裂和后期骨吸收坏死。膝关节功能均在术后早期得到康复锻炼，参考Letenneur 评估标准：9 例患肢膝关节屈曲活动均＞110°，均达到优良。典型病例（见图1～3）。

图1 患者女性43岁 Letenneur III Hoffa骨折术前X线及CT

3 讨论

图2 空心钉结合Philos钢板内固定术后X线

图3 空心钉结合Philos钢板内固定术后3个月X线，骨折基本愈合，膝关节屈伸功能基本正常

Hoffa 骨折属于关节内不稳定骨折，需要对骨折及关节面进行解剖复位，所以关节内骨折在直视下复位尤为重要，不当的手术入路可能会导致骨折端不能充分暴露，进而影响骨折的复位和固定不良，进而发生骨折端移位、关节面复位不良，螺钉脱落、缺血性骨坏死或创伤性关节炎等并发症［3］。目前Hoffa 骨折手术入路在临床上并没有统一的标准，一般根据不同的hoffa 骨折Letenneur 分型及合并损伤选择不同的手术入路［4-5］。通过本组手术发现对于Ⅰ、Ⅲ型Hoffa 骨折，通过前内侧及前外侧入路均可获得良好的骨折端暴露，可直视下进行骨折及关节面复位，内固定植入［6］。前外侧入路通过切开关节囊和髌旁支持带，通过股直肌与股内、外侧肌间隙进入，将髌骨向对侧牵拉后就可以暴露股骨髁关节面及骨折位置。采取后外侧或后内侧入路时，主要通过髂胫束和股外侧肌之间间隙来暴露股骨外侧髁，而股骨内侧髁显露则需从股内侧肌后侧间隙进入，通过肌间隙暴露骨折端，可减少创伤及出血［7］。对于Ⅱ型Hoffa 骨折，采用后内侧或后外侧入路进行骨折端暴露时，骨折块上几乎没有软组织附着，对于骨折复位及由后向前进行螺钉固定方便和稳定。

笔者发现单纯使用螺钉内固定方式在目前临床上治疗Hoffa 骨折中最为常见，同时也被认为是治疗Hoffa骨折金标准，其中以空心拉力螺钉运用较为多见［8］。临床研究表明，在Hoffa 骨折的手术治疗中，仅采用空心拉力螺钉治疗的疗效是让人满意的。其他如空心双头加压螺钉，皮质骨螺钉，松质骨螺钉，Herbert 钉等在临床上也有医师采用［9］。多数研究者认为，在Hoffa 骨折手术治疗中，至少采用2 枚或2 枚以上的螺钉才能实现骨折稳定、抗旋转固定，需尽可能遵循将螺钉垂直于骨折线并且平行于髁内外侧斜面打入的原则。也有学者提出，仅采用空心拉力钉内固定，对骨折提供的固定强度有限，在一些复杂的粉碎骨折中，骨折端无法承受来自膝关节内外翻时所产生的侧方应力以及胫骨平台对股骨后髁的垂直剪切应力［10］。国内外也有一些学者提出单纯通过螺钉固定在一些复杂Hoffa 骨折中容易出现内固定的松动、移位甚至断裂，是骨折治疗失败的主要原因。而联合支撑钢板固定治疗，可使得骨折端得到坚强的固定效果，可有效避免骨折断端移位以及滑动情况发生，抗剪切应力也得到了加强［11］。本院在Hoffa 骨折中，使用螺钉固定基础上，结合肱骨近端锁定钢板（Philos 钢板），作为支撑钢板固定，这种固定方式能显著增加对骨折端的固定强度，特别对于老年骨质疏松症患者非常适用［12］。本研究所采用肱骨近端锁定钢板（Philos 钢板）远端螺钉有角度稳定性，可对骨折固定更加可靠，更加有利于患者在术后早期进行屈伸功能锻炼，更快更好恢复膝关节功能，减少术后并发症，疗效确切满意，在目前Hoffa 骨折治疗中，为广大临床工作者提供一种新的手术固定选择方式。

Hoffa 骨折在临床上发生率较低，临床医师容易出现疏忽，通常在膝关节正侧位X 线片上，骨折线容易被同侧或对侧股骨髁重叠遮挡，如果不仔细阅片，容易出现漏诊。而薄层CT 全方位扫描及二维、三维重建有助于股骨髁冠状位隐匿性骨折诊断［13］。Hoffa 骨折分型古老，1978 年由LETENNEUR 提出，距今已有40 余年。此分型界限不清，骨折移位后更加模糊，且对于粉碎性Hoffa 骨折、内外侧髁骨折无法进行分类。随着内固定发展，Hoffa 骨折目前治疗方法争议越来越大，早期主要通过螺钉固定，使得内固定方式较为局限。近年来其内固定方式经过广大学者的改良，使用螺钉结合钢板固定的方式逐渐增加。然而40 多年来，尚无普遍公认的方法处理固定Hoffa 骨折，临床上也缺少专门治疗Hoffa 骨折钢板内固定。以致于近些年有报道，一些学者使用LISS 钢板或桡骨远端钢板治疗Hoffa 骨折，也取得不错疗效［14］。而本院使用肱骨近端Philos 钢板，没有LISS 钢板的厚重，优于桡骨远端钢板抗剪切力。而且桡骨远端钢板在临床使用中，需根据股骨髁形状进行塑形，而Philos 钢板在使用过程中，能相对良好与骨面贴合，一般不需要塑形［15］。

综上所述，Hoffa 骨折属于关节内骨折，在术前需通过薄层CT 扫描进行确诊及分型，并通过分型设计手术入路及固定方式，才能在手术中对关节面进行解剖复位，并在术中减少软组织损伤，于肌层下插板，对骨折提供坚强内固定，在术后早期进行功能锻炼，才能更好恢复膝关节功能，减少术后并发症。