微型钢板联合改良张力带钢丝治疗髌骨下极撕脱性骨折的疗效评价

王翀 邢海林 谢盼盼 兰树华

作者单位：323000 浙江省丽水市中心医院

髌骨下极骨折多为粉碎性骨折，因其影响伸膝装置的连续性，髌骨下极骨折约占需手术髌骨骨折的9.3%～22.4%［1］。目前治疗髌骨下极撕脱性骨折的手术方法很多，常用的方法包括张力带固定技术、钢丝环扎内固定、带线锚钉固定、独立垂直钢丝技术、空心拉力螺钉及髌骨下极切除等［2-4］，但由于髌骨下极骨折块小且粉碎，这些技术容易导致骨折复位丢失及内固定的失败，且无法实现膝关节早期功能锻炼。笔者团队提出了改良技术，运用微型钢板联合改良张力带钢丝治疗髌骨下极撕脱性骨折，取得了良好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2015 年3 月至2019 年4月采用微型钢板联合改良张力带钢丝治疗的23 例髌骨下极撕脱性骨折患者。其中男10 例，女13 例；年龄28～85 岁，平均年龄56.3 岁。（1）纳入标准：①患者年龄＞18 岁；②影像学检查（X 线和CT）确诊为髌骨下极撕脱性骨折，骨折断端分离移位＞3 mm；③患者同意参与研究，随访资料完整。（2）排除标准：①开放性髌骨下极撕脱性骨折；②合并同侧膝关节其他部位受伤；③同侧膝关节因既往损伤引起膝关节活动受限；④合并严重内科基础疾病者。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

1.2 手术方法 患者行椎管内麻醉或全身麻醉满意后，取仰卧位，大腿根部上气囊止血带，常规消毒、铺巾，取髌骨中线纵形切口6 cm，逐层切开，充分暴露骨折端，清除骨折端血凝块，有软组织相连的骨折块均需保留。若术中见髌骨下极骨折块过于粉碎，可予0号抗菌薇乔线（No.0，Ethicon，Inc.，Shanghai，China）将骨折碎片以髌韧带为中心进行缝合靠拢，重新组成髌骨下极。取5 孔微型锁定接骨板（浙江科惠医疗器械股份有限公司）进行塑形以满足髌骨下极的弧度，然后用成人胸外科钢丝从微型骨钢板1、5 孔穿入。血管钳钝性分离髌韧带两侧，插入塑形重组后的微型钢板、钢丝紧贴髌骨下极，用复位钳将微型钢板和髌骨下极与骨折近端进行复位，经C 臂X 线机透视见骨折端复位满意。取2 枚2.0 mm 的克氏针分别从微型板2、4 孔，由远端到近端垂直穿入髌骨，置于微型钢板上的成人胸外科钢丝于环扎固定，再用胸外科钢丝绕克氏针打“8”字张力带内固定。近端克氏针尽量靠近髌骨上极予折弯及调整方向，远端克氏针尽量靠近微型钢板。用0 号抗菌薇乔线间断缝合法修补髌韧带，被动屈伸活动右膝关节，见髌骨骨折内固定及髌韧带修复牢固满意，经C 臂X线机透视见骨折端复位内固定满意，0.9%氯化钠溶液冲洗，逐层缝合切口，盖敷料、棉垫，绷带加压包扎。

1.3 术后处理 术后无需外固定支具等保护，常规使用抗生素预防感染24 h。术后鼓励早期功能锻炼，包括等长伸直膝和直腿抬高。术后第2 天开始无负重膝关节功能锻炼，术后1 周根据患者膝关节活动情况开始CPM辅助强化患膝伸屈锻炼。随访过程中根据骨折愈合程度决定膝关节活动范围及负重程度。

1.4 观察指标 所有病例术后4 周、8 周、12 周 、6 个月、12 个月及末次随访时门诊随访。①术后门诊随访复查膝关节正侧位X 线了解骨折愈合情况，并记录骨折愈合的时间，骨折愈合的标准评定：X 线示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线；髌骨无压痛、无纵向叩击痛；主动伸屈膝关节无异常活动。②末次随访时采用膝关节活动度（ROM）评价标准及Bostman 评分［5］评估膝关节的功能

2 结果

23 例患者均获得随访，随访12～18 个月，平均14个月。患者随访过程中行X 线检查评估骨折的愈合情况。本组患者骨折愈合时间8～12 周，平均9.6 周。末次随访时膝关节活动度105°～140°，平均127.5°。末次随访Bostman 评分20～30 分，平均26.1 分，其中优8 例，良15 例，优良率100%。未发现内固定失败及骨折再移位等情况。随访过程未出现因植入物引起的刺激症状，表现为髌骨周围疼痛。14 例患者末次随访时取出了内固定（见图1）。

图1 患者，男性，47岁，在交通事故中发生髌骨下极撕脱性骨折；术前三维CT示：髌骨下极撕脱性骨折（A,B）；骨折用微型钢板联合改良张力带钢丝治疗（C,D）

3 讨论

髌骨骨折是临床上较常见的骨折，其中髌骨下极骨折为其特殊类型，且粉碎性骨折占多数。髌骨下极为髌韧带止点，膝关节活动时需较大应力，因此需要有效可靠的固定来满足膝关节早期活动。国内外医师运用不同的固定方式和材料来治疗髌骨下极骨折，但是仍未找到理想的治疗方法［6］。本组患者应用微型钢板联合改良张力带钢丝治疗髌骨下极骨折获得良好的临床疗效，末次随访Bostman 评分平均26.1 分，优良率100%，未发现内固定失败及骨折再移位等情况。因此微型钢板联合改良张力带钢丝可作为髌骨下极骨折的一种可行的治疗方式。

克氏针张力带钢丝技术是治疗髌骨骨折的金标准，其原理是膝关节屈曲活动时将张力转化为骨折断端的压力［7］。生物力学研究表明张力带固定的骨折至少需要395 牛才使其失效，然而完全伸展股四头肌的力量为316 牛［8］，因此完全允许膝关节早期活动。也有学者运用空心拉力螺钉代替克氏针的张力带技术治疗髌骨下极骨折获得了满意的膝关节功能［9］。但是不管是克氏针还是空心拉力螺钉张力带需要髌骨下极骨折块足够大或完整以满足空心拉力钉或克氏针通过，否则难以获得满意的复位和牢靠的固定。髌骨下极骨折多为粉碎性骨折，所以张力带技术需进一步改进。

钢丝或钛缆环扎可以将髌骨下极碎骨块聚拢，但单纯钢丝或钛缆环扎无法控制膝关节屈伸过程中骨折块受到的向前应力，骨折端易分离，稳定性欠佳。因此单纯环扎固定很少单独使用，需常常配合着张力带钢丝使用。YANG 等应用改良张力带技术结合钛缆环扎治疗移位的髌骨下极骨折，可获得稳定固定，允许膝关节早期负重和活动，膝关节功能恢复良好［10］。但是这种技术很少应用于粉碎的髌骨下极骨折，因为粉碎的髌骨下极骨折块骨皮质量少，且骨块小，克氏针穿入困难，复位及固定效果差，易导致骨折复位的丢失及内固定的失败。

篮状钢板是治疗髌骨下极骨折的经典手术方式。1988 年首次报道用篮状钢板治疗髌骨下极骨折，它的外形与髌骨下极匹配，带有6 个爪，尤其适用于治疗髌骨下极粉碎性骨折。MATEJCIC 等［11］报道了运用篮状钢板治疗髌骨下极骨折的25 年经验，认为篮状钢板解决了粉碎性髌骨下极骨折复位的问题，并提供了稳定的固定，允许膝关节早期运动。但是篮状钢板的爪形结构在置入时对髌韧带有切割作用，可能造成髌韧带二次损伤，甚至导致髌韧带明显缩短。而且篮状钢板结构特殊、作用单一，对髌前软组织激惹较大，尤其在做屈膝动作时，可能会引起髌前疼痛，使篮状钢板未得到广泛运用。

微型钢板联合改良张力带钢丝技术结合了张力带和钢板的优点，置于微型钢板的钢丝不仅稳定了微型钢板的位置，还运用环扎增加稳定性。对粉碎的髌骨下极骨折，过度的干扰会导致骨碎片与髌韧带分离，难以达到有效的骨愈合，因此将粉碎的髌骨下极碎骨片以髌韧带为中心缝合靠拢，再与微型钢板构成整体，增加了远端张力带和髌骨下极碎片之间的接触面积，允许粉碎性骨折部位受压。解决了内固定切割移位和复位丢失的问题，提高了张力带疗效。

微型钢板联合改良张力带钢丝治疗髌骨下极撕脱性骨折虽然取得了满意的临床疗效，但因本组研究样本量少、缺少对照组，并且该项技术没有进行生物力学研究。因此后续需完成生物力学测试，收集临床病例，设立对照组以证实这一临床结论。