盆底肌训练对初产妇产后盆底功能的影响

罗汝秀 王芳 邬真*

当盆底组织因衰老、损伤出现病理变化时，盆腔脏器乃至相应器官的生理状态及功能发生病理改变，出现系列临床有关症状，称为盆底功能障碍性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD），包括盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP）、压力性尿失禁（sress urine incontinence，SUI）等［1］。妊娠和分娩是PFD 的独立危险因素［2］，高达42%的经产妇患有尿失禁（urinary incontinence，UI），初产妇中亦有 12%～35%受UI 困扰，此外，约三分之二的经产妇有盆腔器官脱垂的解剖学证据［3］。盆底肌训练（pelvic floor muscle training，PFMT）是SUI 的一线保守治疗方法［4］。有学者发现初产妇产后4 个月进行PFMT 对女性盆底肌肉和性功能有积极影响［5］，但亦有学者认为产后PFMT 无法证明可以降低PFD 的风险［6］。为更好了解PFMT 对初产妇产后盆底功能的影响，笔者进行以下研究，现报道如下。

1 资料方与法

1.1 临床资料 前瞻性连续队列研究，选取2019 年1月至12 月间在本院产科门诊进行产后随访的孕妇200例，随机分为PFMT 组（n=100）和对照组（n=100）。（1）纳入标准：足月；单胎；初产妇；无盆腔手术史；无妊娠合并症及并发症；认知能力正常；无泌尿系统感染及器质性疾病。（2）排除标准：早产；多胎；经产妇；有严重基础疾病（如心脏病、糖尿病、高血压等）；有盆腔手术史；语言障碍。PFMT 组产妇统一于产后6周开始PFMT 方案，而对照组产妇产后1 年内均未进行任何形式的盆底肌锻炼，亦无自主盆底训练。本研究经医院医学伦理委员会批准（第2018012 号），所有患者签署知情同意书。

1.2 评估和检查 所有参加者在产后6 周、3 个月和12 个月接受临床检查和问卷评估，包括阴道收缩压力检测、盆腔器官脱垂POP-Q 量化评估和问卷调查。并于产后12 个月问卷调查产妇对盆底功能的满意度。阴道收缩压力（vaginal contraction pressure，VCP）［7］：被检查者取仰卧位，髋关节和膝关节屈曲，将阴道压力计放入阴道腔内约3.5 cm 处，将设备校准至 0。然后口头指示被检查者以最大的感知进行三次盆底肌收缩（每次3 s）。只有会阴明显向内运动的收缩才被认为有效，同时大腿、臀部和腹部肌肉保持不收缩状态。取三个收缩峰的平均值用于分析。盆腔器官脱垂评估：检查过程安静环境下，患者自主排空膀胱后取膀胱截石位，消毒外阴和尿道外口，嘱受试者做valsalva 动作（屏气用力）进行POP-Q 定量测定［8］。POP-Q 分度标准：0度：无盆腔器官脱垂；I 度：盆腔脱垂的最低点位于处女膜上＞1 cm，（即＜1 cm）；II 度：盆腔脱垂的最低点位于处女膜上或下1 cm，（即＞-1 cm～＜1 cm）；III 度：盆腔脱垂的最远部分位于处女膜下＞1 cm，但小于阴道长度（即＞1 cm）；IV 度：下生殖道完全外翻，盆腔脱垂的最低点至少与阴道长度相等。调查问卷：采取尿失禁简式问卷（UDI-6）［9］进行评估。笔者分别评估了总分和每个项目。

1.3 PFMT 方案 PFMT 组参加者均由物理治疗师单独治疗，产后6 周开始，每周两次，每次30 min，持续 8周。所有参加者都接受由耐力和速度训练组成的 PFMT方案。训练可以在一天中的任何时间进行，站立、仰卧和坐位体位均可进行。训练前排空膀胱，做收紧肛门及阴道的动作，开始时每次收缩会阴不少于3 s，然后放松，再重复上述动作共两次，接着行快速收缩会阴肌肉5 次，如此反复进行10～15 min，每日2～3 次；或者不刻意分组，自择时段每天做150～200 次，8 周为一疗程。物理治疗师在完成基础训练方案后，根据参加者的具体PFD 情况，可设计具有特定生物反馈的个性化课程，其中个性化调整不超过整体治疗的 20%。如果参加者主动训练的PFMT 强度较弱（Oxford＜2），则使用PHENIX USB 8 神经肌肉刺激治疗系统（Electronic Concept Lignon Innovation，Montpellier，France）提供电刺激。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0 统计软件。计量数据用最小值、最大值、中位数、四分位距或平均值和标准差表示。通过t检验和卡方检验进行两组间的比较，spearman 检验用于相关性分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组年龄、产后BMI 指数、胎儿出生体重、产程时间、吸烟和哺乳等比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05），在产后6 周临床检查和问卷评估时，两组在阴道收缩压力、POP-Q 分级、UDI-6 问卷评分等方面比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05），具有可比性。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组阴道收缩压力的比较 随着产后时间的推移，阴道收缩压力逐渐增大，但PFMT 组增大更为明显；在产后3 个月和12 个月时，PFMT 组的阴道收缩压明显大于同期对照组，差异有统计学意义（P均＜0.001）。见表2、3。

表2 产后3个月和12个月阴道收缩压的变化

表3 产后两组阴道收缩压力的比较

2.3 两组盆腔器官脱垂的比较 产后盆腔器官的脱垂主要表现为轻中度（Grade 1～3），无Grade 4。随着产后时间的推移，两组POP-Q 分度逐渐由Grade 2、3 向Grade 1、2 转变，但同时期的PFMT 组和对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表4 两组盆腔器官脱垂POP-Q量化评估的比较

2.4 两组相关问卷评估的比较 在产后3 个月和12 个月，两组间有明显差异。但两组的尿频和会阴部疼痛症状在产后3 个月和12 个月并无统计学差异，且UDI-6总得分两组间无统计学差异。

表5 两组UDI-6问卷评估的比较

2.5 产后12 个月时各指标间的相关性分析 产后12个月时，急迫性尿失禁和尿频的相关系数为0.628，和少量漏尿的相关系数为0.114，差异有统计学意义（P＜0.01）。压力性尿失禁和少量漏尿的相关系数为0.792，差异有统计学意义（P＜0.01）。急迫性尿失禁和压力性尿失禁的相关系数虽然有0.263，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表6 产后12个月时各指标间的相关性分析

2.6 产后12 个月影响产妇盆底功能满意度的因素分析 经统计分析发现，产后12 个月两组盆底功能满意度的差异有统计学意义（见表7）。因变量为是否满意，自变量为有无PFMT 训练、产后12 个月VCP 值、急迫性尿失禁等级、压力性尿失禁等级、少量漏尿等级、排尿困难等级，纳入二元Logistic 回归模型，发现尿频降低产妇满意度，而PFMT 提高产妇满意度（见表8）。

表7 产后12个月两组盆底功能满意度的区别（n）

表8 产后12个月影响产妇盆底功能满意度的因素分析

3 讨论

完整的神经肌肉功能和盆腔器官支持是维系正常盆腔脏器功能的关键因素［10］。研究表明，妊娠和分娩会造成神经、肌肉和结缔组织被压迫、拉伸或撕裂，因此会对盆底产生损伤［11］。PFMT 是一种主动盆底康复的方法，1948 年美国妇科医师ARNOLD 首次描述了运动耻骨尾骨肌肉，故也称凯格尔运动，是指通过盆底肌的主动反复收缩和放松，可增强盆底肌支持尿道、膀胱、子宫和直肠的张力，增加尿道阻力，恢复盆底肌，从而预防和治疗PFD［12］。PFMT 可改变盆底神经的兴奋频率，有效增强盆底肌张力和肌力，对膀胱和尿道起到良好的支撑作用，同时尿道括约肌力量的增强可以帮助女性在腹压增强时快速、有力地关闭尿道，避免尿失禁的发生。有研究表明，约 57% SUI 患者经过PFMT 后可得到治愈［13］。

本研究中，PFMT 组和对照组人口统计学和临床特征相似，表明研究人群平衡。两组产妇在产后6 周时，阴道收缩压力、盆腔器官脱垂和PFD 相关问卷UDI-6量表评分方面无明显差异，可进行比较。本研究采用阴道收缩压力、盆腔器官脱垂POP-Q 量化评估和UDI-6问卷调查等检测盆底功能情况。经过8 周盆底肌锻炼，PFMT 组在产后3 个月和12 个月时，阴道收缩压力明显强于对照组，说明PFMT 对盆底肌力具有增强作用。UDI-6 问卷的总得分方面虽然两组不存在统计学差异，主要表现在尿频和会阴部疼痛无明显统计学差异，其中尿频是泌尿生殖道的刺激性症状，而会阴部疼痛是不适症状，但UDI-6 问卷中与盆底肌明显相关的压力性症状如压力性尿失禁和少量漏尿方面，两组在产后3个月和12 个月间均有明显差异，说明PFMT 在增强盆底肌肌力的基础上，可改善因盆底肌松弛而引起的漏尿情况。此外，同一组产妇，其产后12 个月的阴道收缩压力强于产后3 个月，凸显了时间在盆底恢复中的重要性。两组在盆腔器官脱垂POP-Q 量化评分方面没有统计学区别，可能是因为盆腔器官脱垂是盆底肌长期松弛的结果，无法在短期内见效。本研究仅观察产后12 个月的盆底肌肌力和相关症状，后续有待进一步延长产后观察时间再得出结论。产后12 个月各指标的分析中发现，急迫性尿失禁和尿频相关，两者均为刺激症状，可能和膀胱不稳定性、逼尿肌的过度活跃有关；压力性尿失禁和少量漏尿相关，两者均为压力症状，可能和产后盆底肌松弛相关［14］。产后12 个月产妇对盆底功能的满意度PFMT 组明显高于对照组，Logistic 回归分析发现尿频是产妇满意度的危险因素，而PFMT 则提高产妇满意度，预判PFMT 是产后产妇盆底功能满意度的保护性因素。

然而PFMT 治疗效果受患者依从性影响，且部分患者发力位置不准确，往往难以达到满意的治疗效果［15］。因此本研究安排物理治疗师单独治疗，判断盆底肌发力位置是否正确，并指导调整盆底肌收缩的强度，了解患者的训练效果，通过一段时间的治疗，使患者可以自主进行标准的PFMT，达到最佳治疗效果。

综上所述，妊娠和分娩是PFD 的独立危险因素，产后6周开始有监督的正确的PFMT可改善产妇盆底功能，提高盆底肌收缩力，减轻产后压力性尿失禁和少量漏尿等痛苦，值得临床应用及推广。