胡蜂蜇伤致急性肾损伤的危险因素分析

刘振忠 徐伟*

胡蜂蜇伤是胡蜂的尾刺蜇伤人体皮肤后释放毒素，毒液侵入人体引起的，其实质为生物毒素中毒。胡蜂蜂毒成分复杂，可引起广泛人体组织器官损伤，且蛰伤后起病急、病情进展迅速、多为群蜂蜇伤，轻症以局部皮肤红肿热痛、过敏反应，严重者可出现急性呼吸衰竭、心肌损伤、急性溶血、凝血功能及急性肝肾功能损伤［1］，尤其是AKI 最为常见，发生率约为21%［2］，胡蜂蜇伤引起AKI 的死亡率约5%～50%［3］。这给家庭和社会带来了沉重的经济负担，因此探讨胡蜂蜇伤后发生AKI 的危险因素具有重要的临床价值。本研究拟通过回顾性分析近4 年本院收治住院胡蜂蛰伤患者资料，探讨胡蜂蛰伤致AKI 的危险因素，旨在为临床更好救治胡蜂蛰伤及预防AKI 提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018 年至2021 年杭州市中医院急诊收治的117 例胡蜂蜇伤住院患者，其中男性患者77例，女性患者40 例，将患者分为AKI 组和非AKI 组。AKI 组患者34 例（29%），非AKI 组患者83 例（71%）。（1）纳入标准：①胡蜂蜇伤史明确；②相关临床资料完整。（2）排除标准：①既往肾功能不全患者，存在心、肝、脑、肺部基础疾病患者；②非胡蜂蜂种蜇伤患者；③临床资料不全患者。AKI 判定标准：AKI 诊断标准参考KDIGO 指南［4］，根据蜂蛰伤后患者血肌酐和尿量变化及持续时间确定。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

1.2 研究方法 收集患者的一般资料及入院后第一个24 h 内实验室检验指标。比较两组患者的性别、年龄、蜇伤皮损数、就诊时间、住院天数、入住监护室、终末期肾病、过敏性休克、尿色、皮疹、气急呼吸困难、恶心呕吐、胸闷心悸、血液净化治疗、死亡等情况；比较两组患者实验室检验指标。进行多因素Logistic 回归分析胡蜂蜇伤发生AKI 的危险因素。

1.3 统计学方法 采用SPSS 27.0 统计软件。计量资料符合正态分布以（±s）表示，采用独立样本t检验；不符合正态分布以［M（P25，P75）］表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以［n（%）］表示，采用卡方检验；采用Logistic 回归分析危险因素。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 共纳入符合研究标准的胡蜂蜇伤患者117 例，其中男性77 例，女性40 例。其中＜60 岁（66 例）、≥60岁（51 例）。蜇伤皮损数≤10 患者40 例，蜇伤皮损数11～20 患者36 例，蜇伤皮损数21～30 患者17 例，蜇伤皮损数≥31 患者24 例。蜇伤至就诊时间8（5，14.5）h，蜇伤皮损数14（8，26），住院天数5（4，7）d，ECMO 治疗1 例，死亡4 例，死亡率3.4%。AKI 组患者34 例（29%），非AKI 组患者83 例（71%）。

2.2 两组患者一般临床资料对比 两组患者的年龄，性别，就诊时间，过敏性休克、皮疹、肉眼血尿发生率差异无统计学意义；AKI 组患者蜇伤皮损数、住院天数高于非AKI 组，差异存在统计学意义（P＜0.05）；酱油色尿、恶心呕吐、气急呼吸困难、胸闷心悸症状发生率高于非AKI 组，差异存在统计学意义（P＜0.05）；AKI 组患者血液净化治疗率、ESRD 发生率、监护室入住率，死亡率均高于非AKI 组，差异存在统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 AKI组和非AKI组患者一般临床资料对比

2.3 两组患者实验室检验指标对比 AKI 组患者白细胞计数、部分凝血活酶时间、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、尿素氮、血肌酐、血钾、乳酸水平高于非AKI 组，差异存在统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 AKI组和非AKI组患者实验室化验指标对比

2.4 多因素Logistic 回归分析 选取酱油色尿、蜇伤皮损数、乳酸这3 个单因素分析差异有统计学意义的变量作为胡蜂蜇伤致AKI 风险有较大临床意义的自变量；进行Logistic 回归分析。结果显示：酱油色尿、蜇伤皮损数＞30 处、Lac＞4 mmol/L 是胡蜂蜇伤后发生AKI 的独立危险因素（P＜0.05）。见表3。

表3 胡蜂蜇伤患者发生AKI的危险因素分析

3 讨论

蜂毒成分复杂，包括生物胺类、肽类、酶类等，其中蜂毒肽占50%以上，是最主要的致病毒素［1］。蜂毒可引起过敏性休克，急性溶血，横纹肌溶解，凝血功能障碍，急性肝肾功能损伤等，其中AKI 最为常见［5］。蜂毒引起AKI 的机理包括［6-7］：①蜂毒引起休克、低血压，导致急性缺血性肾损伤；②蜂毒引起溶血、横纹肌溶解，血红蛋白和肌红蛋白对肾小管的阻塞和毒性作用，导致急性肾小管损伤；③蜂毒毒素对肾小球、肾小管的直接毒性损伤；④蜂毒免疫介导的急性过敏性间质性肾炎。蜂毒对肾脏损伤早期表现为血尿、蛋白尿，随着病情进展出现血肌酐、血尿素氮升高，少尿、无尿，并发AKI，如未及时处理可能导致ESRD、MODS，甚至死亡，尽早识别及处理AKI 具有重要临床意义。

本研究AKI 组患者住院天数、监护室入住率、血液净化治疗率、ESRD、死亡率更高，表明一旦出现AKI，其救治时间、救治费用、救治难度、患者死亡率更高。ALT 和AST 是临床上肝细胞损伤的最敏感指标，一项714 例胡蜂蜇伤的研究中约52.22%患者出现了肝功能异常［8］。蜂毒中磷脂酶A 可以导致肝细胞内脂质沉积、肝细胞水肿和肝内胆汁淤积，最终引起肝细胞坏死和肝衰竭［9］。肝细胞损伤后通过氧化机制导致肾小管上皮细胞的凋亡，导致AKI 的形成［10］。有研究发现在其他非胡蜂等虫类毒素对脏器损伤中，AST 和ALT 在重症组患者中也显示更高水平，且AST 和ALT 的升高有利于虫类疾病的诊断［11］。本研究中AKI 组患者的AST、ALT 水平更高，因此肝功能监测及保护对预防AKI 的形成尤为重要。蜂蛰伤后可引起Kounis 综合征、中毒性心肌炎等，Kounis 综合征是蜂蛰伤后猝死的常见原因，其机理为蜂毒作用于冠状动脉，引起冠脉痉挛，临床表现为胸闷胸痛、急性心肌梗死［12］，YANG［13］发现蜂毒肽通过抑制Na+-K+-ATP 酶活性，影响心肌细胞膜内外离子交换，导致心肌细胞传导性、自律性及收缩性异常；蜂毒肽还有细胞毒性，能直接损伤心肌细胞。因此蜂蛰伤应重视患者胸闷胸痛等临床表现、心电图、心肌酶谱、超声心动图的结果及动态变化。急性呼吸窘迫综合征及需要机械通气提示患者重度蜂蛰伤［14］。APTT是内源凝血系统较敏感指标，临床用于监测出血风险和抗凝效果。

其中胡蜂蜂毒是最常见的毒素之一，但对于胡蜂蛰伤后并发AKI 的危险因素的认识不完全一致。本研究发现酱油色尿、蜇伤皮损数＞30 处、Lac＞4 mmol/L 是发生AKI 的独立危险因素。酱油色尿是横纹肌溶解最常见症状，蜂毒中的多种成分可导致横纹肌溶解，横纹肌溶解通过释放肌红蛋白刺激肾血管收缩、肾小管管型形成致远端肾小管阻塞、氧化还原反应等途径导致AKI的发生，AKI 发生率约13%～50%［15］，群蜂蛰伤未及时处理可在入院数小时就因为MODS 而发生死亡，死亡率高达80%～90%。本研究证实蜇伤皮损数＞30 处是发生AKI 的危险因素，需及早行血液净化治疗，预防AKI的发生。蜂毒导致全身血管通透性增加，引起有效循环血容量不足，组织器官灌注不足，缺血缺氧代谢形成乳酸。本研究AKI 组患者血乳酸水平更高，并证实乳酸＞4 mmol/L 是发生AKI 的危险因素，临床诊治胡蜂蛰伤患者中应注意监测乳酸值及其动态变化。

综上所述，AKI 是胡蜂蜇伤后的最严重并发症之一，酱油色尿、蜇伤皮损数＞30 处，乳酸＞4 mmol/L 是预测AKI 发生的敏感指标，可以作为预测AKI 发生的危险因素。胡蜂蜇伤后患者AKI 发生率高，需注意监测尿量及血肌酐变化。早期评估蜇伤皮损数，监测小便颜色及血乳酸变化，对预防或延缓AKI 的发生具有重要意义。本研究为单中心回顾性研究，样本量有限，以期将来有更大样本量的多中心临床研究，探寻更有效的AKI 防治方法，更好改善患者预后。