嵇龙飞 蔡云祥 强鑫华
非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease,NAFLD)是指以弥漫性肝细胞内大泡性脂肪病变为重要特征的临床病理综合征,发病原因排除酒精和其他明确的肝损坏因素,并与胰岛素抵抗和遗传密切相关[1]。NAFLD 的病理学范围从单纯脂肪变性开始,然后发展为非酒精性脂肪性肝炎(nonalcoholic steatohepatitis,NASH),甚至可能导致肝硬化和肝癌的发展。而糖化血红蛋白(HbA1c)可以反映血糖2 个月的控制水平,中国2 型糖尿病防治指南(2020 年版)首次将“糖化血红蛋白”用于糖尿病诊断标准中[5]。本文旨在通过对非酒精性脂肪肝现状与相关指标分析,了解NAFLD 患病现状,并探讨NAFLD 与HbA1c 的关系,从而为NAFLD 防治提供帮助,现报道如下。
1.1 临床资料 回顾性分析2020 年9 月至12 月在本院体检中心健康体检且资料完整的1,362例体检者作为研究对象,其中男性783 例、女性579 例,男女性别比1.35 ∶1,男性年龄23~86[41(33,56)]岁,女性年龄23~76[40(30,52)]岁。排除标准:病毒性肝炎、药物性肝病等可明确引起脂肪肝的疾患或有长期饮酒史(折合乙醇摄入量男性>140 g/周,女性>70 g/周)者[6]。本研究经医院医学伦理委员会批准,所有患者签署知情同意书。
1.2 方法 (1)一般情况:测量身高、体重,测量血压,完成填写健康评估表包括既往疾病史、饮酒史等。(2)检验指标:所有受检者清晨空腹采集静脉血,采用离子交换高效液相色谱法Variant Ⅱ Turbo 2.0HbA1c 分析仪检测HbA1c,采用雅培i16000 生化分析仪检测-谷氨酰转移酶(GGT)、谷丙转氨酶(ALT)等检验指标。(3)NAFLD 诊断:脂肪肝的诊断根据腹部超声的结果来诊断,使用TOSHIBA Aplio500 多普勒超声诊断系统进行腹部超声检查。NAFLD 诊断参照《非酒精性脂肪性肝病防治指南2018 版》标准[6]。(4)诊断标准:①采用BMI衡量肥胖程度,将全身性肥胖分为4 个等级[7]。②高血压:收缩压≥140 mmHg 或舒张压≥90 mmHg 或诊断高血压者[8]。③TG 异常:≥1.7 mmol/L;HDL-C 异常:≤1.04 mmol/L;TC 异常:≥5.18 mmol/L;LDL—C 异常:≥3.37 mmol/L;高尿酸:男性≥488 μmol/L、女性≥363 μmol/L。④肝功能异常:ALT>50 mmol/L 或AST>40 mmol/L 或GGT>50 mmol/L,满足三个条件中的一个即可。
1.3 统计学方法 采用 SPSS 23.0 统计软件。计量资料符合正态分布以(±s)表示,采用独立样本t检验;多组间比较采用单因素方差分析,组间多重比较采用Bonferroni 法;不符合正态分布以[M(P25,P75)]表示,采用Mann-Whitney U 检验、H 检验。计数资料以[n(%)]表示,采用χ2检验。采用多因素非条件Logistic回归分析发生NAFLD 的影响因素,并采用后退逐步回归法调整影响因素指标,变量入选水准0.05,剔除水准0.10,结果以OR(95%CI)表示。以P<0.05 为差异有统计学意义。
2.1 NAFLD 患病情况的年龄、性别分布 男性NAFLD总患病率及各年龄段患病率均高于女性(P<0.05);女性NAFLD 患病率随着年龄的增高而逐渐增高(P<0.05),见表1。
表1 NAFLD患病情况的年龄性别分布[n(%)]
2.2 非NAFLD 组及NAFLD 组一般资料和检验指标比较 NAFLD 组的年龄、BMI、收缩压、舒张压、TC、TG、LDL-C、GGT、ALT、AST、FBG、UA、HbA1c 均高于非NAFLD 组(P<0.05);而高密度脂蛋白(HDL-C)比非NAFLD 组低(P<0.05),见表2。
表2 非NAFLD组及NAFLD组一般资料和检验指标比较
2.3 不同HbA1c 水平NAFLD 患病率比较 为了探究不同HbAlc 水平NAFLD 的患病率,将研究人群分 为4 组,HbA1c 水 平 分 别 为:H1 组HbA1c<5.2%(n=279),H2 组5.2%≤HbA1c<5.5%(n=405),H3 组5.5%≤HbA1c<5.8%(n=396),H4 组HbA1c ≥5.8%(n=282)。结果显示,H1、H2、H3、H4 组NAFLD 患病率分别为20.43%,23.70%,31.81%,60.64%,随着HbA1c 的升高,NAFLD 的患病率增加(χ2=136.430,χ2趋势=108.947,P<0.05)。见表3。
2.4 不同HbA1c 水平体检人群的基线资料比较 4 组间年龄、BMI、收缩压、舒张压、TC、TG、HDL-C、LDL-C、ALT、AST、GGT、FBG、UA 比较,差异均有统计学意义(P<0.05),见表3。
表3 不同HbA1c水平体检人群的基线资料比较
2.5 NAFLD 的影响因素 最终纳入的自变量有BMI、性别、高血压、TC 异常、TG 异常、HDL-C 异常、LDL-C异常、肝功能异常,高尿酸血症及HbA1c 进行Logistic回归分析。结果显示,LDL-C 异常、HbA1c、性别、肝功能异常、BMI 对NAFLD 的影响具有统计学意义,其中高HbA1c 为患NAFLD 的危险因素(OR=1.462,95%CI:1.093~1.956,P=0.010)。见表4。
表4 非酒精性脂肪性肝病患病危险因素的Logistic多元回归分析
近年来,越来越多的人无节制的饮食和缺乏锻炼,以致于NAFLD 患病率越来越高。有报道称目前儿童和青少年的NAFLD 的患病率已达到36.1%,并在持续增加[9]。但是NAFLD 患者仍未得到足够的重视,因此国际上呼吁将该疾病重命名为代谢相关性脂肪性肝病(MAFLD),以此对NAFLD 患者护理和生活质量产生积极影响[10]。本研究显示NAFLD 患病率为32.82%,比全国平均水平要高,这可能是每个地区不同的饮食习惯、研究对象年龄分布的不同导致的,同时也反映本地区体检人群的NAFLD 患病率已确实处于相当高的水平,应引起足够重视。本研究还显示各年龄段NAFLD患病率男性均高于女性,且女性患病率随着年龄的增长有不断增多的趋势,与既往研究相一致[11]。这可能与男性喜欢吸烟、喜欢高脂肪、高热量的饮食有关,也可能与男女体质的差异有关,尤其是激素水平差异有关。雌激素对机体有促进脂类代谢,降低血清胆固醇的生物作用。因此随着年龄的增长,雌激素水平的下降,女性NAFLD 患病率也逐渐升高。从年龄段看,老年组NAFLD 患病率最高,这可能是由于 NAFLD 是一种慢性疾病,且前期临床症状较轻,多数人并未重视及干预,使得新发病患者不能及时逆转和治愈脂肪肝,以致于随着时间的累计,年龄的增长,发病人数增多,最终使得老年组NAFLD 患病率最高。
国内外研究表明,NAFLD 与高胰岛素血症、肥胖、糖尿病等有密切的关系[12]。多数的NAFLD 病人都存在不同程度的胰岛素抵抗,从而导致血脂、血糖等代谢紊乱,最终结果是脂肪合成增加,同时沉积于肝,形成了脂肪肝。本研究显示NAFLD 组的年龄、BMI、TG、UA、HbA1c 等指标均高于非NAFLD 组;而HDL-C 低于非NAFLD 组(P<0.05)。
本研究发现,NAFLD 的患病率随着HbA1c 水平的增高有增多的趋势。本研究还发现NAFLD 患者HbA1c水平不同,年龄、BMI、收缩压等指标也不同,说明在NAFLD 患者中,这些指标和HbA1c 水平相互影响,存在一定关联,具体原因仍需进一步探讨。本研究通过Logistic 多元回归分析表明,高水平HbA1c 为NAFLD患病的危险因素(OR=1.462,95%CI:1.093~1.956,P=0.010)。同时,本研究还显示相对女性,男性增加NAFLD 的发生风险;LDL-C 异常、肝功能异常、全身性肥胖也会增加NAFLD 的患病风险。因此HbA1c 升高同时伴有肝功能异常,LDL-C 异常,全身性肥胖的男性是NAFLD 的高危人群。本研究的局限性在于只选择了本地区一家医院的数据,研究的样本量少。增加研究的数量,开展多中心研究可以提高本地区NAFLD 患病率的准确性。其次,没有充分考虑可能影响结果的混淆变量,例如吸烟、从事工作情况等。
综上所述,本研究发现体检人群中高水平HbA1c是NAFLD 的独立危险因素之一。检测HbA1c 不仅有利于糖尿病的早期诊断、血糖的控制情况监测,也有利于对NAFLD 的早期预警。由于NAFLD 相关危险因素与饮食结构和生活习惯有关,是可以改变和干预的,因此越早发现患病趋势,越有利于疾病的转归。因此早期发现高危人群,通过健康教育和临床干预等手段降低患病风险,多运动,多补充纤维素和维生素可以较大程度地减少NAFLD 的发生。